評建結(jié)合、重在內(nèi)涵

一、本輪醫(yī)院等級評審特點引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法——“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念——持續(xù)質(zhì)量改進理念，保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展三、評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)P（Plan）——計劃D（DO）——執(zhí)行C（Check）——檢查A（Action）——處理五、檢查方法資料審查：職能處室為主、醫(yī)技科室為輔追蹤檢查：臨床醫(yī)技科室為主、后勤保障部門為輔人員訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能、臨床醫(yī)技科室（一）資料審查1、針對條款所做工作達到級別的證據(jù)2、證據(jù)以紙質(zhì)和表達的方式傳遞給檢查者

（二）訪談醫(yī)院公益性建設(shè)、愿景、規(guī)劃醫(yī)院政策的制定、落實情況質(zhì)量安全指標(biāo)：全院、科室持續(xù)改進的措施和成效（三）、追蹤檢查

追蹤方法學(xué)的三個重點病人安全設(shè)備安全環(huán)境安全七、臨床、醫(yī)技科室科室主任、護士長的角色是迎接檢查的第一梯隊本科室基本情況介紹者醫(yī)院制度在科室的執(zhí)行情況說明人科室質(zhì)量改進的做法和成果是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的掌握人主管床位的醫(yī)生、護士對病人所要做的一切工作所做工作的依據(jù)是什么？醫(yī)院要求你做么做？八、大家共同的問題追蹤檢查會查什么？我們?nèi)绾螠?zhǔn)備？我們是否會被抽到？哪個病人會是追蹤的對象？準(zhǔn)備什么？追蹤方法學(xué)的內(nèi)涵追蹤方法學(xué)住院患者的個案追蹤追蹤過程重點關(guān)注的內(nèi)容：1制度，2職責(zé)，3流程，4安全操作，5記錄，6感受，7健康教育，8設(shè)備藥品完好，9滿意度追蹤，10臨床路徑，11多學(xué)科討論，12規(guī)范診療護理行為，13檢查的告知14給藥流程、15監(jiān)控護理質(zhì)量，16患者安全，17家屬訪談，18員工訪談個案追蹤過程關(guān)注的環(huán)節(jié)1、急診就診2、入住病房3、執(zhí)行診療方案4、實施檢查5、實施手術(shù)6、入住ICU7、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出8、出院個案追蹤過程重點關(guān)注的時間急性心梗（八個時間點）：急診、入院30分、60分、90分、120分、24小時內(nèi)、住院期間、出院日。心力衰竭（五個時間點）：急診記錄、24小時內(nèi)、住院1—2周、出院前一周、出院日急性腦梗死（六個時間點）：急診、入院60分鐘內(nèi)、入院24小時內(nèi)、入院48小時內(nèi)、住院期間、出院日追蹤檢查步驟急診室治療的程序：評估、轉(zhuǎn)移、治療、能力等急診到心導(dǎo)管室的過程病人到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備、麻醉分級、麻醉方式、知情同意、病情監(jiān)護手術(shù)后蘇醒過程的監(jiān)護情況，進一步的恢復(fù)情況、呼吸機、監(jiān)護儀的使用、保管、輸液及腸道外營養(yǎng)等回病房后的用藥方式、傷口愈合、院感控制、健康教育、出院康復(fù)計劃等追蹤方法的訪談對象醫(yī)生護士物理治療師藥劑師營養(yǎng)師義工宣教人員訪談目的是如何根據(jù)患者需求，開展協(xié)同、提供無縫、連續(xù)服務(wù)的。了解員工為患者服務(wù)的具體細節(jié)，這些員工可能包括整體醫(yī)院的代表。根據(jù)提問回答問題來評估員工標(biāo)準(zhǔn)遵守情況九、系統(tǒng)追蹤：縱斷面、垂直狀、全覆蓋（追蹤子系統(tǒng)）十、個案追蹤：水平狀、橫斷面、跨越式（多個子系統(tǒng)）臨床科室-通用內(nèi)容1科室概況科室床位、人員、特點火災(zāi)預(yù)案、人員分工、基本技能停電預(yù)案、如何應(yīng)急質(zhì)量管理組織、活動記錄授權(quán)管理臨床路徑、單病種院感知識、指標(biāo)輸血適應(yīng)癥、并發(fā)癥、處理流程疼痛評估與治療醫(yī)療技術(shù)管理會診制度轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出核心制度臨床科室-通用內(nèi)容2患者安全查對、識別有效溝通手術(shù)核查手衛(wèi)生特殊藥物管理危急值墜床跌倒防范壓瘡預(yù)防糾紛處理患者參與安全活動手術(shù)科室內(nèi)容手術(shù)授權(quán)：目錄、知曉病情評估、術(shù)前討論手術(shù)計劃知情同意重大手術(shù)審批急診手術(shù)管理手術(shù)核查、標(biāo)記手術(shù)預(yù)防使用抗生素手術(shù)記錄、首次病程手術(shù)離體組織處理術(shù)后管理術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估安全指標(biāo)：、死亡率、重返率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用麻醉科專項分級授權(quán)管理繼續(xù)教育麻醉風(fēng)險評估、術(shù)前討論麻醉計劃麻前同意安全核查麻醉意外處理規(guī)范麻醉效果評定復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)、交接記錄輸血和自輸血術(shù)后疼痛及慢性疼痛、癌痛治療的管理規(guī)范疼痛評估、療效評估、宣教、治療知情同意疼痛治療并發(fā)癥的防范麻醉數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析重癥醫(yī)學(xué)科專項資源配置：建筑、設(shè)備、人員重癥醫(yī)學(xué)科制度出、入、轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)危重程度評分：病歷記錄、統(tǒng)計多學(xué)科協(xié)作醫(yī)院感染措施、導(dǎo)管相關(guān)感染率墜床跌倒束縛政策中醫(yī)科專項中醫(yī)門診、人員資質(zhì)中醫(yī)特色、中醫(yī)三級查房、轉(zhuǎn)會診中醫(yī)護理常規(guī)中藥房及煎藥室康復(fù)治療管理專項以疾病、損傷的康復(fù)治療指南、規(guī)范、功能評估、康復(fù)醫(yī)師、治療師、護士、病人及家屬共同實施康復(fù)計劃、目的、效果、預(yù)后告知確認患者主動參與具有康復(fù)治療師資質(zhì)康復(fù)意外緊急預(yù)案康復(fù)治療記錄效果評定標(biāo)準(zhǔn)效果、舒適度、并發(fā)癥、意見評估治療效果、差錯、功能評定、設(shè)備完好可是數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析介入診療資質(zhì)與授權(quán)專業(yè)技能培訓(xùn)適應(yīng)癥與禁忌癥知情同意書制度與操作常規(guī)消毒隔離介入器材管理職業(yè)防護科室質(zhì)量改進術(shù)后患者隨訪病死率、、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、感染率血液凈化設(shè)置與人力資源患者登記與管理緊急意外、并發(fā)癥處理預(yù)案醫(yī)院感染管理透析前的血傳疾病檢測廢棄物處理透析機與水處理機的管理、監(jiān)測透析用具復(fù)用管理指標(biāo)統(tǒng)計：總量、并發(fā)癥、.....檢驗科項目滿足臨床需求急診化驗報告時間危急值報告試劑采購、管理新項目審批化驗室安全生物安全防護措施消防保證職業(yè)暴露管理消毒措施、管理廢棄物、廢水處理微生物菌種管理化學(xué)危險品管理轉(zhuǎn)移技術(shù)人員資質(zhì)不同實驗室輪崗、授權(quán)校驗、質(zhì)評、室間質(zhì)評報告雙簽字報告時間報告格式試劑與校準(zhǔn)品管理實驗室與臨床的溝通管道標(biāo)準(zhǔn)本采集、運輸、交接指南檢測系統(tǒng)系統(tǒng)性、完整性、有效性POCT項目管理信息管理臨床藥事管理儲存保管特殊藥品急救車藥品管理藥品不良事件處理、召回制度用藥醫(yī)囑的核對、轉(zhuǎn)抄、口頭醫(yī)囑優(yōu)先使用國家基本藥物抗菌藥物使用、監(jiān)管、分級管理各類手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物臨床藥師會診制度高危藥品管理制度、使用注意事項看似、聽似、易混藥品管理藥物試驗管理、審批、記錄、隨訪病理科服務(wù)項目工作場所專業(yè)技術(shù)設(shè)備人員配備、崗位設(shè)置人員資質(zhì)、復(fù)核、會診制分級管理與授權(quán)醫(yī)院感染措施報告時限：C2日、P5日補充、遲發(fā)報告管理院際會診溝通機制下級支持病理標(biāo)本采集運送固定規(guī)范標(biāo)本取材、制片、規(guī)范、質(zhì)控快速病理診斷管理：30分、90%尸檢管理：規(guī)定與程序、檔案、50日室間質(zhì)評：影像科專項資質(zhì)許可人員配置意外搶救制度落實機器校正圖像質(zhì)量評價報告規(guī)范病人隨訪設(shè)備、防護檢測報告防護措施放射安全事件預(yù)案輸血管理用血計劃分級管理、輸血病程記錄輸血標(biāo)本采集、輸血執(zhí)行前的核對制度儀器、設(shè)備、血液管理監(jiān)測與反饋輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控控制輸血嚴(yán)重危害的方案（SHOT）輸血教育輸血前后效果評估知情同意書醫(yī)院感染管理培訓(xùn)與教育全員性監(jiān)測指標(biāo)科室檢測指標(biāo)重點科室檢測指標(biāo)重點環(huán)節(jié)、重點人群監(jiān)測手衛(wèi)生、。多重耐藥菌監(jiān)測與管理抗菌藥物應(yīng)用管理消毒供應(yīng)須提供原件的五項內(nèi)容科研成果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表（三人簽字：制表人、填表人、主管院長）病歷（重點死亡病歷：要有搶救記錄、住院超三十天的、大額病歷：物價局要求的藥比例單病種路徑、醫(yī)療糾紛登記本上的糾紛病歷、非計劃再手術(shù)病歷）院務(wù)會議記錄總值班記錄追蹤地圖-72歲胸痛、急診、次日手術(shù)的診治全過程訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：設(shè)備安全，服務(wù)及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務(wù)人員評價者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖

醫(yī)院管理45/52評價者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評估，應(yīng)急管理評價要點：蘇醒訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評價要點：衛(wèi)生設(shè)施、除顫操作技術(shù)、導(dǎo)管編號、使用記錄、導(dǎo)管出入量ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬評價要點：患者評估，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家屬評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運,管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置