嬰幼兒靜脈輸液外滲

主要內(nèi)容：一、概念二、法律法規(guī)三、概述四、外滲后的對(duì)癥處理五、藥物外滲的預(yù)防

二、法律法規(guī)我國(guó)醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故。兒科留置針的種類直針帶延長(zhǎng)管留置針安全型留置針中等長(zhǎng)度留置針經(jīng)外周中心靜脈置管兒科留置針的特點(diǎn)鋼針：1.操作簡(jiǎn)單，容易穿刺，價(jià)格便宜。2.活動(dòng)受限，高滲漏率，不能保留。3.重復(fù)穿刺，易引起糾紛。留置針：1.保護(hù)血管，不易外滲。2.減輕患兒痛苦，感覺(jué)舒適。嬰幼兒皮膚、靜脈的特點(diǎn)皮膚面積相對(duì)較大，從皮孔蒸發(fā)的汗液時(shí)成人的2倍。皮膚角質(zhì)層較成人薄，防止有害物入侵發(fā)熱能力弱。皮膚水分多，約占體內(nèi)水分的13%，而成人只占7%。皮膚偏于堿性，而成人的呈酸性。細(xì)菌恰恰怕的是酸性，故嬰兒皮膚容易遭受到細(xì)菌的感染。血管直徑細(xì)、脆弱、彈性差。常用防外滲藥物1、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、垂體后葉素、去甲腎上腺素。2、血管刺激性藥物：10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、濃氯化鈉。3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳劑、

復(fù)方氨基酸、碳酸氫鈉。4、化療藥物：阿霉素、順鉑、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、長(zhǎng)春堿類、氮芥、絲裂霉素、柔紅霉素等。5、抗生素：強(qiáng)力霉素、氧哌秦、新青Ⅱ、萬(wàn)古霉素、

夫西地酸鈉。6、強(qiáng)堿類藥物：苯妥英鈉、硫苯妥鈉。

兒科靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥靜脈炎的分級(jí)：0級(jí)：沒(méi)有癥狀。1級(jí)：輸液部位伴有或不伴有疼痛。2級(jí):輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫。3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈。4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度1英寸，有膿液流出。兒科靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥滲出：是由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。兒科靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥滲出的分級(jí)：0級(jí)沒(méi)有癥狀。1級(jí)皮膚發(fā)白,水腫范圍的最大處直徑小于1英寸,皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛。2級(jí)皮膚發(fā)白水腫范圍的最大處直徑在1~6英寸之間,皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛。3級(jí)皮膚發(fā)白，半透明狀水腫范圍的最大處直徑大于6英寸,皮膚發(fā)涼,輕到中等程度的疼痛。4級(jí)皮膚發(fā)白，半透明狀,皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性水腫,皮膚變色、有淤傷、腫脹,水腫范圍的最小處直徑大于6英寸,循環(huán)障礙,中等到重等程度疼痛,任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。兒科靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥外滲損傷發(fā)生的時(shí)間藥物外滲的組織損傷的發(fā)生有時(shí)間差異，同種藥物外滲后的局部反應(yīng)的時(shí)間不一可能與滲漏液的劑量、濃度、部位、個(gè)體差異有關(guān)。外滲損傷性潰瘍一般在3~10天內(nèi)發(fā)生兒科靜脈輸液常見(jiàn)并發(fā)癥外滲皮膚損害分期Ⅰ期局部組織炎性反應(yīng)期、局部皮膚、紅潤(rùn)、腫脹、發(fā)熱、刺痛、無(wú)水皰和壞死。Ⅱ期靜脈炎性反應(yīng)期、局部皮下組織出血或水皰形成、水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍。Ⅲ期組織壞死期、局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍肌腱、血管、神經(jīng)外露或伴感染。四、外滲后的對(duì)癥處理液體外滲立即采取的處理措施根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施液體外滲傷口的處理液體外滲立即采取的處理措施1、外滲液體為普通液體時(shí)，如抗生素、鹽水、糖水且腫脹不明顯時(shí)，首先盡量從套管針內(nèi)回抽液體、藥物，然后給予拔出留置針（如果局部皮膚張力較高，也可先用適當(dāng)?shù)霓卓顾幦缌蛩徭V、酚妥拉明等外敷，待張力減輕后再拔針,以免造成皮膚撕破傷），并抬高患肢以減輕腫脹。在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)持續(xù)濕熱敷患處，對(duì)早產(chǎn)兒慎用冷敷，以免影響血液循環(huán)甚至造成寒冷損傷綜合征。液體外滲立即采取的處理措施2、外滲液體為脂肪乳、血制品、刺激性、腐蝕性液體時(shí)，腫脹明顯、皮膚顏色紅潤(rùn)未發(fā)生變化時(shí)，首先盡量從套管針內(nèi)回抽液體、藥物，然后給予拔出留置針，充分消毒后無(wú)菌注射器穿刺減壓使外滲液體流出，減輕間室內(nèi)壓，并用硫酸鎂外敷并抬高患肢。外滲位置上方的皮膚即將出現(xiàn)或甚至已經(jīng)出現(xiàn)缺血或壞死（變白或呈紫黑色），給予上述操作后，盡量在6小時(shí)內(nèi)給予透明質(zhì)酸酶溶液（500-1000U的透明質(zhì)酸酶）或生理鹽水500ml進(jìn)行Gault法行皮下組織沖洗療法，以去除所有刺激性的輸注液。液體外滲立即采取的處理措施Gaultprocedure（應(yīng)用verres針行皮下組織沖洗）液體外滲立即采取的處理措施3、對(duì)嚴(yán)重的間室內(nèi)壓綜合征病例，需要立即行筋膜切開(kāi)術(shù)減壓。4、立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)生并嚴(yán)格交接班。所有與外滲有關(guān)的情況都應(yīng)該被記錄在病人的護(hù)理記錄單及病歷中（每天評(píng)估并記錄靜脈損傷部位，更換敷料和描述損傷的情況如大小、顏色、滲出物、氣味、焦痂、循環(huán)、上皮肉芽的生長(zhǎng)情況、處理方法及轉(zhuǎn)歸等），并填寫不良事件報(bào)告單。并及時(shí)與家長(zhǎng)溝通。液體外滲立即采取的處理措施5、外敷常用藥物及使用方法

早期非炎癥水腫首選冷敷。

硫酸鎂、甲磺酸酚妥拉明(立其丁)、中藥、復(fù)方丹參溶液、654-2等濕熱敷、喜療妥涂抹、肝素鈉軟膏、磺胺嘧啶銀、按摩或24h內(nèi)應(yīng)用透明質(zhì)酸酶和鹽水行皮下組織沖洗和吸脂術(shù)，沖洗的作用主要是稀釋和去除滲漏液，6小時(shí)內(nèi)治療效果最好。常用中藥制劑：六神丸、紅花甘草藥、黑墨草等藥物局部外敷；或用蘆薈外敷于藥物外滲處。根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施脂肪乳外滲

局部用酒精擦敷皮膚部位，擴(kuò)張血管，抑制血中脂肪栓水解為游離脂肪酸。透明質(zhì)酸酶為能水解透明質(zhì)酸的酶，可促使皮下

輸液或局部積貯的滲出液或血液加快擴(kuò)散而利于吸收，常稀釋后

以細(xì)針頭在滲出處分5處注射。為避免局部組織壞死，可將透明質(zhì)

酸150～300μm加入0.25%的普魯卡因注射液10～15ml中，做局部封閉以促進(jìn)彌散、吸收。

也可用50%或75%的乙醇+云南白藥混合后外敷，效果顯著。根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施甘露醇外滲

輸入甘露醇時(shí)應(yīng)先評(píng)估血管，盡量選擇使用少、彈性好且較粗的靜脈。甘露醇要求快速滴入，易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死。輸液時(shí)間已超過(guò)24h的靜脈通路，在輸入甘露醇時(shí)要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇，在靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷。采用靜脈套管針?lè)磸?fù)靜滴20%的甘露醇，2天內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45.69%，2天后靜脈炎發(fā)生率為100%。使用套管針靜滴甘露醇時(shí)，應(yīng)同時(shí)用75%的酒精紗布濕敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以預(yù)防和減少靜脈炎的發(fā)生。根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施多巴胺外滲多巴胺可以使心肌收縮力加強(qiáng)、外周血管收縮，從而升高血壓，是抗休克治療的常用藥。但在靜脈輸液過(guò)程中，多巴胺外滲可造成不同程度的組織損傷、壞死。

外滲早期應(yīng)立即用生理鹽水50ml加酚妥拉明40mg或654—2

藥物濕熱敷，使患部局部組織血管擴(kuò)張，從而促進(jìn)藥液的吸收，防止發(fā)生局部組織壞死。由于水腫組織抗病能力減弱，易受細(xì)菌侵襲，甚至發(fā)生局部感染，且水腫組織的再生能力和修復(fù)功能減弱，發(fā)生損傷后不易愈合。因此液體外滲后的及時(shí)處理顯得尤為重要。但654-2外敷一次的時(shí)間最好不超過(guò)半小時(shí)，因?yàn)檠荛L(zhǎng)時(shí)間的過(guò)度的擴(kuò)張會(huì)反射性的收縮，所以一般一次不超過(guò)半小時(shí)。每天3-4次敷。注意：不能使用50%的硫酸鎂濕敷，因其是高滲液，可使細(xì)胞脫水，加重組織壞死。也可用0．9％生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉，但浸潤(rùn)注射本身對(duì)肌肉組織就是一種機(jī)械損傷。根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施鈣劑（1）抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。（2）用0.25%～0.5%普魯卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的一步。（3）局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液，香丹注射液由丹參和降香組成，為中醫(yī)活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強(qiáng)心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。因此，局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位

壞死的重要環(huán)節(jié)。（4）鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經(jīng)節(jié)沖動(dòng)傳遞障礙，從而使血管擴(kuò)張。用50%硫酸鎂溶液熱敷患處，

有消炎去腫的功效。（5）TDP燈局部照射，具有消腫、止痛，減少滲液、活血化瘀等作用，達(dá)到消炎去腫的目的。

根據(jù)藥物性質(zhì)采取措施碳酸氫鈉（強(qiáng)堿性藥物）

可用維生素C2.0加入生理鹽水中原靜脈通道滴注，同時(shí)用維生素C原液濕敷局部或利多卡因10～15ml加地塞米松5～10mg局部環(huán)封。

液體外滲傷口的處理冷敷

適用于蒽環(huán)類藥物如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等藥物外滲。局部冷敷可使血管收縮、組織細(xì)胞代謝率下降,可以使藥物外滲的量減少并減少正常細(xì)胞對(duì)藥物攝取,以達(dá)到減輕滲漏范圍的目的?？梢跃植坑帽浞?4℃～6℃)48～72h,1次/6h,每次20～30min。液體外滲傷口的處理熱敷熱敷適用于植物堿類抗癌藥物如長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、異長(zhǎng)春花堿，長(zhǎng)春瑞濱，草酸鉑等藥物外滲后。局部溫?zé)岱罂梢砸鹧軘U(kuò)張,加快外滲藥物的吸收、分散和攝取,減輕藥物外滲所致皮膚傷害。液體外滲傷口的處理理療遠(yuǎn)紅外線275W15-30分鐘/次，2次/天超短波30分鐘/次1次/天，ⅡⅢ期傷口換藥后進(jìn)行藥物濕敷50%硫酸鎂濕敷如意金黃散+麻油綠茶六神丸＋蜂蜜仙人掌肉搗碎＋冰片喜療妥或濕潤(rùn)燙傷膏局部涂擦液體外滲傷口的處理如意金黃散外敷加冰敷法

取如意金黃散適量用涼茶水(亦可用植物油或蜂蜜)調(diào)和后均勻涂抹在紗布上敷于患處，用一層塑料薄膜封閉在紗布上，以便持續(xù)發(fā)揮作用。l日數(shù)次，直至全愈為止。仙人掌外敷治療（適用于高滲性藥物）

取新鮮仙人掌每次約100克,去刺,洗凈搗爛,用干凈紗布外包覆蓋于患處,每天1~2次。馬鈴薯外敷法適用于各種藥液滲出的外敷

將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h更換1次。液體外滲傷口的處理50%硫酸鎂濕敷（陽(yáng)離子溶液外滲的藥物如10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣,）

方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每4~6小時(shí)更換1次,持續(xù)濕敷。50%GS+25%硫酸鎂+VitB12。酚妥拉明局部濕敷（適用于血管收縮性藥物）方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理鹽水50ml，取4層紗布浸透藥液后覆蓋于患處,每次局部濕敷30min,每天早、中、晚各1次,持續(xù)濕敷。濕敷時(shí)間均為3~7d。液體外滲傷口的處理水泡的處理（小水泡）水泡的處理（大水泡）（直徑1cm以上）1、對(duì)多發(fā)性小水泡注意1、傷口消毒保持水泡的完整性2、12號(hào)針頭在水泡的邊緣2、避免摩擦和熱敷刺破水泡3、保持局部清潔并抬高3、無(wú)菌紗布覆蓋，吸干滲液局部肢體4、黏貼水凝膠片狀敷料4、每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無(wú)條件者仍局部濕敷）

液體外滲傷口的處理

局部保護(hù)——防止磨擦及受壓加強(qiáng)消毒換藥抬高患肢潰瘍形成的處理

1、生理鹽水清潔傷口2、根據(jù)傷口情況選擇合適敷料3、抬高患肢4、禁止在患側(cè)肢體靜脈注射，患處勿受壓5、必要時(shí)手術(shù)治療五、外滲的預(yù)防措施藥物外滲的預(yù)防藥液外滲的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案藥物外滲的預(yù)防1、穿刺者應(yīng)經(jīng)過(guò)靜脈穿刺培訓(xùn)、考核合格后方能進(jìn)行靜脈穿刺。提高一次穿刺成功率。2、要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。如穿刺前應(yīng)使用適當(dāng)?shù)钠つw消毒劑，如：碘伏消毒液，保證消毒液未被污染及在有效范圍內(nèi)。3、避免選擇感染、創(chuàng)傷的血管及近期內(nèi)發(fā)生過(guò)滲液部位的血管，盡量選擇較粗大、彈性佳且皮下脂肪較多的血管。避開(kāi)關(guān)節(jié)部位穿刺。4、在輸注過(guò)程中嚴(yán)密觀察局部反應(yīng)情況，巡視病房或更換液體時(shí)都要注意穿刺部位是否發(fā)生滲漏，確保液體通暢。5、輸液結(jié)束后應(yīng)用鹽水正壓脈沖法封管，在管腔內(nèi)形成渦流，防止回血堵管，避免進(jìn)行再次穿刺破壞血管。6、護(hù)士要加強(qiáng)責(zé)任心，了解藥物的作用、不良反應(yīng)及禁忌癥。7、當(dāng)腐蝕性藥物滲出后，肢體遠(yuǎn)端的部位不能再留置導(dǎo)管。藥物外滲的預(yù)防8、使用敷料應(yīng)無(wú)菌，如出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或污染時(shí)應(yīng)按無(wú)菌操作進(jìn)行更換，穩(wěn)定固定導(dǎo)管和輸液管，減少移動(dòng)，必要時(shí)可使用手臂固定托或其他固定輔助工具。敷料包扎不宜太緊，以免影響血液循環(huán)，引起滲液。9、定時(shí)觀察（不能超過(guò)1小時(shí)）輸液部位有無(wú)紅、腫、皮膚顏色發(fā)白等，液體外滲現(xiàn)象發(fā)生，并及時(shí)處理。10、一般外周靜脈留置時(shí)間應(yīng)為72至96小時(shí)（3-4天）。11、稀釋靜脈輸注藥物以減少進(jìn)一