急性肝功能衰竭相關(guān)問(wèn)題解答

acuteliverfailure

相關(guān)病例女性，43歲，抗結(jié)核治療一月余，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、精神萎靡、惡心嘔吐、皮膚鞏膜黃染入院。體溫38.4℃，可聞到特殊的臭味，不能正確回答提問(wèn)，腹部膨隆，右季肋部叩痛明顯。B超示肝臟密度不均。TBIL158mol/L，直接膽紅素108mol/L,AST338IU/L,ALT229IU/L，PT22秒，APTT67秒，INR1.78，F(xiàn)IB1.78g/L;病毒性肝炎全套檢查陰性。近期無(wú)毒物接觸史和特殊職業(yè)史?？菇Y(jié)核藥物肝損害造成的急性肝功能衰竭。acuteliverfailure常見(jiàn)的ALF病因有哪些？ALF臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛、脫水；黃疸、凝血異常、低血糖、酸中毒或堿中毒；精神活動(dòng)障礙。診斷要點(diǎn)：病史；臨床表現(xiàn)；病因；實(shí)驗(yàn)室檢查。ALF的治療要點(diǎn)安靜休息、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持治療肝性腦病的防治肝腎綜合征防治凝血功能障礙感染心血管異常代謝紊亂肝移植和人工肝肝性腦病的發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)；假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)；血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)；GABA/BZ學(xué)說(shuō)。肝性腦病的治療要點(diǎn)減少誘因和防止并發(fā)癥；減少腸內(nèi)毒素和生成和吸收；促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除；改善神經(jīng)傳導(dǎo)；介入治療；人工肝支持治療；其他治療。肝腎綜合征的定義肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome,HRS)是指急性或慢性嚴(yán)重肝病患者發(fā)生的腎衰竭，腎臟病理上缺乏明顯的變化，診斷需要排除肝病患者發(fā)生腎衰的其他原因，如：低血壓、藥物性腎中毒、膿毒血癥和腎小球腎炎。HRS發(fā)病機(jī)制HRS是一種腎臟缺血所致的功能性改變。大多數(shù)在解剖學(xué)、組織學(xué)上未見(jiàn)異常。有效血漿容量下降低動(dòng)力型HRS側(cè)支循環(huán)淤積腎小血管收縮和腎內(nèi)血液重新分布。嚴(yán)重的肝功能不全，通過(guò)各種機(jī)制，使腎血流減少是發(fā)生HRS的主要原因早期的變化是功能性的、可逆的。膽汁的不良影響HRS可促使和加重肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展。HRS的臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)臨床特點(diǎn)：晚期肝硬化或爆發(fā)性肝功能衰竭。無(wú)原發(fā)性腎臟病存在的證據(jù)可發(fā)生在大量利尿、放腹水或消化道出血。稀釋性低鈉血癥和低鉀血癥化驗(yàn)僅見(jiàn)輕度蛋白尿、尿肌酐/血肌酐比值大于20在疾病的末期，出現(xiàn)深度昏迷，肝功能衰竭。預(yù)后主要取決于肝臟功能的改善情況。肝移植在ALF中的作用一年存活率40%-92%。顯著好于非手術(shù)治療患者。術(shù)前肝性腦病和腦水腫的程度嚴(yán)重影響手術(shù)療效。ALF病因、ABO血型相符情況、供體獲得是否及時(shí)等因素也影響長(zhǎng)期存活率。肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)臨床特點(diǎn)：急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)，通常術(shù)后第二周常見(jiàn)。膽道上皮、門(mén)靜脈、肝靜脈內(nèi)皮細(xì)胞炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。通常無(wú)特異性癥狀肝臟活檢是最有價(jià)值的診斷手段。糖皮質(zhì)激素沖擊療法，OKT3或ALG、ATG治療激素耐藥患者。肝移植的術(shù)后監(jiān)護(hù)特點(diǎn)嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測(cè)治療和護(hù)理可最大程度的降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率低體溫的處理定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血糖、凝血功能、肝腎功能、AKBR、尿量、CVP、體重變化、術(shù)后引流量。術(shù)后肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查。新鮮冰凍血漿擴(kuò)容并補(bǔ)充凝血因子（PT＞25秒），凝血正常時(shí)傾向含膠體的液體輸注，適當(dāng)注意晶膠比例。必要時(shí)輸血和血小板。移植后肝功能的鑒別和處理臨床癥狀：清醒順利、意識(shí)清楚、黃疸、食欲生化檢查：轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素、前清蛋白動(dòng)脈血酮體比：＜0.7時(shí)提示肝功恢復(fù)不良原發(fā)性移植肝無(wú)功能可逆的移植功能不良：AKBR持續(xù)降低通常＜0.7，常伴酸堿失衡、離子紊亂、轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血功能紊亂。心血管功能高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，動(dòng)靜脈分流和心臟擴(kuò)大。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體液平衡和呼吸狀況。盡量避免液體負(fù)荷的增加。密切監(jiān)測(cè)CVP和SPO2，關(guān)注心胸比的變化適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，尤其是在高灌注壓和心胸比例升高者。腎功能的處理目的：保障腎臟血流灌注、維持分泌功能、防止腎衰。致腎衰的誘因：多次輸血血壓過(guò)低容量減少膿毒血癥其他藥物影響過(guò)量的免疫抑制劑凝血功能

多數(shù)準(zhǔn)備接受肝移植的病人存在凝血機(jī)能障礙，表現(xiàn)為PT、PTTK延長(zhǎng)、因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅴ和血小板下降。纖維蛋白原和Ⅷ通常正常。許多病人還有纖維蛋白裂解增強(qiáng)的表現(xiàn)。如無(wú)活動(dòng)性出血，術(shù)前可暫不處理。在術(shù)中，根據(jù)出血情況、血凝狀態(tài)的化驗(yàn)結(jié)果以及TEG圖，應(yīng)用新鮮血漿、血小板、全血和其他制品進(jìn)行糾正。術(shù)后早期亦可出現(xiàn)凝血機(jī)能障礙。PT、PTTK如延長(zhǎng)至二倍正常值，應(yīng)予糾正。嚴(yán)重的凝血功能障礙，通常提示移植肝原發(fā)性無(wú)功能。術(shù)后腹腔內(nèi)出血，有時(shí)量很大但只表現(xiàn)為血球比積下降和腹圍增加，超聲檢查有助診