高血壓患者的管理民勤縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2025/2/252005年《中國高血壓防治指南》及WHO/ISH推薦：

未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等于140mmHg和／或舒張壓水平大于等于90mmHg。

既往有高血壓史，目前正在服降壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。高血壓診斷分類標(biāo)準(zhǔn)中國高血壓防治指南2009年基層版2025/2/252以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓2025/2/254影響預(yù)后因素2025/2/256心血管危險絕對水平分層10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險度：低危小于15%中危15-20%高危20-30%很高危大于30%10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險度：低危小于15%中危15-20%高危20-30%很高危大于30%2025/2/257危險分層方案及處理原則2025/2/258高血壓防治目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。2025/2/259中國高血壓的流行特點存在“三高”、“三低”、“三個誤區(qū)”

患病率高，致殘率高，死亡率高知曉率低，治療率低，控制率低

不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥

2002年全國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示，知曉率30.2%，治療率24.7%，控制率6.1%。我國成人高血壓患病率18.8%。中國高血壓防治指南2005年修訂版2025/2/2511HOT研究血壓降低為135/85mmHg時，高血壓患者可達(dá)到最大受益，同時不增加心血管危險性。WHO/ISH建議：高血壓患者心血管危險性最小的理想血壓是120/80mmHgSBP每降低2-5mmHg卒中的死亡降低6-14%CHD的死亡降低4-9%總死亡率降低3-7%2025/2/2512抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身

——2007ESH/ESC高血壓指南國際大量隨機(jī)化對照的降壓臨床試驗收縮壓每降低10~12mmHg和/或舒張壓每降低5~6mmHg腦卒中風(fēng)險減少38％冠心病風(fēng)險減少16％主要心血管事件減少20％2007ESC-ESH高血壓指南診斷治療篇(專家版)0708092025/2/2513非藥物治療的適用范圍所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時就更要重視。高血壓病的輔助治療措施。2025/2/2514非藥物治療的意義一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果降低其它心血管危險因素2025/2/2515非藥物治療的作用——JNC7(美國最新高血壓治療指南)2025/2/2517高血壓的藥物治療血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素（２００１年Ｌａｎｃｅｔ）。臨床轉(zhuǎn)歸與降壓幅度有關(guān)（ＡＬＬＨＡＴ研究）。嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。高血壓的診斷一旦確立，盡早進(jìn)行降壓治療對于并發(fā)癥的預(yù)防十分重要（Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒ）。2025/2/2518各類降壓藥選擇參考各類降壓藥物的選擇2025/2/2519降壓藥物（5類一線藥物）

1、利尿劑機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。

2025/2/2520利尿劑

適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；合并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時。

禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。2025/2/25212、β－受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。分類：β1受體阻滯劑、非選擇性β（β1與β2）受體阻滯劑、兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑。

代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。

RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2025/2/2522

3、鈣通道阻滯劑機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。

代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。

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鈣通道阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。2025/2/2525血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用。2025/2/25275、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。

代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。

適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。

2025/2/2528合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。

3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵患者自我監(jiān)測血壓。2025/2/2530

心力衰竭和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。2025/2/2532

糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。2025/2/2533頑固性高血壓的治療

概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。

常見原因：血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。2025/2/2534治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加和不依從治療。藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。2025/2/2535胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙2025/2/2536單一用藥僅使40％患者達(dá)標(biāo)。聯(lián)合用藥可使60%-80%的患者達(dá)標(biāo)。JNC7，2級高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg以上的患者，需聯(lián)合用藥。ESC/ESH，對于血壓水平在2-3級、危險分層屬于高危/很高危的患者，起始治療就應(yīng)該選用聯(lián)合治療。高血壓合并多種其他情況時，需要聯(lián)合用藥。固定復(fù)方制劑使用方便，有利于提高治療依從性。JNC7(美國最新高血壓治療指南)2007ESC-ESH高血壓指南診斷治療篇(專家版)0708092025/2/2537對藥物治療的管理讓病人了解血壓控制的重要性，了解終生治療的必要性讓病人按時、按量服用降壓藥物，了解不規(guī)律服藥的危害讓病人了解所服藥物可能出現(xiàn)的副作用，一旦出現(xiàn)應(yīng)及早報告，并讓病人馬上到醫(yī)生處就診2025/2/2538調(diào)藥：告訴病人治療3個月后血壓水平依然在140/90mmHg以上，應(yīng)到醫(yī)生處調(diào)整所用藥物的種類或劑量。若治療后無反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物若有部分反應(yīng)，可增大劑量或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥減藥：病人的血壓若長期控制，可以建議病人在醫(yī)生的指導(dǎo)下試圖小心、逐步地減少服藥數(shù)量或劑量；告誡病人在試行這種逐步減藥時，應(yīng)十分仔細(xì)地監(jiān)測血壓。對藥物治療的管理2025/2/2539高血壓分級管理內(nèi)容2025/2/2540高血壓1級管理2025/2/2541高血壓2級管理2025/2/2542高血壓3級管理2025/2/2543雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達(dá)3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。2025/2/2544雙向轉(zhuǎn)診的條件