第六章口腔頜面部感染杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)系第一節(jié)概論感染（infection)

由各種生物性因子在宿主體內(nèi)繁殖及侵襲，在生物因子與宿主相互作用下，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生以防御為主的一系列全身及局部組織反應(yīng)的疾患?？谇活M面部感染特點(diǎn)消化道、呼吸道起端顏面皮膚暴露顏面及頜骨周圍潛在筋膜間隙血循環(huán)豐富、鼻唇部靜脈缺瓣膜淋巴系統(tǒng)豐富通過頸深筋膜向頸部和縱隔擴(kuò)散有利于感染發(fā)生發(fā)展的因素危險(xiǎn)三角

有利于感染控制的因素血循環(huán)豐富，抵抗力強(qiáng)易于發(fā)現(xiàn)易于治療一、口腔頜面部感染途徑的途徑及病原菌牙源性：主要途徑腺源性：兒童淋巴結(jié)炎損傷性：繼發(fā)各種損傷血源性：化膿性病灶通過血液循環(huán)醫(yī)源性：麻醉、手術(shù)、穿刺牙源性感染病源菌與感染類型混合性感染：需氧菌與厭氧菌化膿性感染、特異性感染病原菌：需氧菌與厭氧菌混合感染

需氧菌：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等

厭氧菌：類桿菌屬、梭桿菌屬、消化鏈球菌屬等按病原菌不同，口腔頜面部感染分：

化膿性感染特異性感染：結(jié)核、梅毒、放線菌病感染的發(fā)生取決于：細(xì)菌的種類、數(shù)量和毒力機(jī)體的抵抗力、易感性、年齡、營(yíng)養(yǎng)感染部位的解剖特點(diǎn)、血運(yùn)等轉(zhuǎn)歸感染-------局限急性-------慢性感染擴(kuò)散影響感染轉(zhuǎn)歸因素機(jī)體細(xì)菌治療臨床表現(xiàn)與診斷急性與慢性局部與全身二、口腔頜面部感染的臨床表現(xiàn)局部癥狀：

1、急性期典型癥狀--紅、腫、熱、痛、功能障礙、引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛。（張口受限，進(jìn)食、吞咽、語言、呼吸困難，腐敗壞死性蜂窩織炎的彌漫性水腫、凹陷性水腫、捻發(fā)音）2、急性炎癥局限形成膿腫：

膿液的差異：黃稠、淡黃或淡紅稀薄、翠綠色、黃色硫磺顆粒、灰白或灰褐有明顯腐敗壞死臭味。3、慢性期—炎性浸潤(rùn)塊、功能障礙、長(zhǎng)期排膿的竇瘺4、機(jī)體抵抗力減弱、治療不徹底，急性發(fā)作全身癥狀：因細(xì)菌的毒力及機(jī)體的抵抗力不同而有差異、有輕重之分。急性期明顯畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等化驗(yàn)檢查：WBC升高、中性比例升高水與電解質(zhì)平衡失調(diào)、酸中毒、肝腎功能障礙中毒性休克、多器官衰竭、昏迷死亡慢性期不明顯局部炎癥久治不愈、長(zhǎng)期排膿或反復(fù)發(fā)作，可伴有持續(xù)低熱。長(zhǎng)期不愈、慢性消耗----消瘦、貧血、全身衰弱三、口腔頜面部感染的診斷臨床思維循證醫(yī)學(xué)（EBM)證據(jù)？依據(jù)？三、口腔頜面部感染的診斷病史——發(fā)病因素臨床表現(xiàn)及輔助檢查初期:紅、腫、熱、痛等膿腫形成：波動(dòng)試驗(yàn)、壓痛、凹陷性水腫、穿刺、B超、CT膿液的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)X線:病灶、頜骨骨髓炎

膿腫形成的診斷淺部膿腫－－波動(dòng)感深部膿腫－－壓痛點(diǎn)、凹陷性水腫

輔助診斷：穿刺、B超等波動(dòng)感檢查四、口腔頜面部感染的治療急性期局部---膿腫形成后切開排膿全身---抗菌、支持慢性期病灶處理急性期局部治療要點(diǎn)——膿腫切排清潔、止動(dòng)、對(duì)面部癤癰嚴(yán)禁擠壓以防擴(kuò)散、外敷中草藥：散瘀、消腫、止痛、促進(jìn)局限、消散、膿腫形成及排膿膿腫切開排膿目的排膿----消炎解毒減張----解除疼痛、腫脹，以防窒息（舌根部、口底）減少并發(fā)癥，以免發(fā)生邊緣性骨髓炎預(yù)防擴(kuò)散膿腫切開排膿指征局部腫脹、有壓痛點(diǎn)、波動(dòng)感、凹陷性水腫、穿刺見膿液急性炎癥伴全身癥狀，抗炎治療效果不明顯、發(fā)病5~7天頜周蜂窩織炎（包括腐敗壞死性），累及多間隙，出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難。（尤其兒童）結(jié)核性膿腫（寒性膿腫），已近自潰，一般采用閉式引流膿腫切開排膿要求建立引流：通暢、重力底位切口設(shè)計(jì)：隱蔽、美觀、勿損傷重要結(jié)構(gòu)操作輕柔、準(zhǔn)確、快捷根據(jù)位置、深淺、大小放置引流條換藥：沖洗、更換引流條、保持引流通暢感染擴(kuò)散切開引流慢性期局部治療要點(diǎn)——清除病灶

病灶牙瘺管、竇道死骨及病灶急性期全身治療抗菌素行之有效的、合理的個(gè)體化方案細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)口腔牙源性感染抗厭氧菌支持治療：補(bǔ)液、能量、維生素等必要時(shí)激素抗腫、抗毒等止痛劑是指未全萌出或阻生的牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥，一般多見于18－30歲的青年，臨床上以下頜智齒冠周炎最常見。第二節(jié)智齒(牙)冠周炎pericoronitisofwisdomtooth下頜智齒冠周炎病因種族演化－－頜骨長(zhǎng)度萌出時(shí)間－－最后萌出解剖結(jié)構(gòu)－－盲袋形成，難自潔，易受傷全身因素－－抵抗力下降，如感冒、疲勞和月經(jīng)期等下頜智齒冠周炎病因下頜智齒冠周炎病因下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－早期局部脹痛不適，咀嚼、吞咽時(shí)，疼痛加重檢查可發(fā)現(xiàn)智齒萌出不全，冠周有一盲袋無明顯全身癥狀下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－急性期腫痛加重、伴張口受限、吞咽困難冠周牙齦紅腫明顯，觸痛，齦瓣下可有膿液溢出患側(cè)頜下、頸深上淋巴結(jié)腫大、壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加可并發(fā)相鄰間隙感染有全身癥狀出現(xiàn)，畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等下頜智齒冠周炎臨床表現(xiàn)－－慢性期多無自覺癥狀多次冠周膿腫，可由咬肌前緣和頰肌后緣間形成皮下膿腫，穿破皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的面頰瘺在全身抵抗力下降時(shí)，可反復(fù)急性發(fā)作面頰瘺擴(kuò)散途徑向前－－沿外斜線向前，第一磨牙頰側(cè)骨膜下膿腫或破潰成瘺向外－－向磨牙后區(qū)擴(kuò)散，形成骨膜下膿腫，膿腫向外穿破，在咬肌前緣與頰肌后緣間的薄弱處發(fā)生皮下膿腫，穿破皮膚形成面頰瘺沿下頜支向后擴(kuò)散－－－向外側(cè)形成咬肌間隙感染、向內(nèi)側(cè)形成翼頜間隙感染等下頜智齒冠周炎擴(kuò)散途徑診斷要點(diǎn)年輕人多見，有反復(fù)發(fā)作史探及未完全萌出或阻生牙冠

X線片可發(fā)現(xiàn)智齒的存在冠周牙齦紅腫、盲袋內(nèi)可有膿性分泌物，

不同程度張口受限相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中頸部可探及齲洞第一磨牙頰側(cè)瘺管、面頰瘺鑒別診斷要點(diǎn)下頜第一磨牙根尖周炎及牙周組織病第二磨牙遠(yuǎn)中頸部深齲、牙髓炎、根尖周炎第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤、潰瘍等治療要點(diǎn)－－急性期局部治療－－沖洗齦袋，如有冠周膿腫形成則應(yīng)切開引流藥物治療－－合理使用抗生素和對(duì)癥處理，必要時(shí)給予支持療法物理療法：慢性期張口受限、腫脹治療要點(diǎn)－－慢性期病灶牙拔除齦瓣切除術(shù)－－為正常萌出期智齒，有足夠位置萌出，且上頜對(duì)應(yīng)牙正常者齦瓣切除術(shù)下頜智齒拔除適應(yīng)證冠周炎反復(fù)發(fā)作、成為病灶牙位不正、引起鄰牙齲病、牙周病無足夠萌出位置對(duì)HE牙位置不正或已拔除反復(fù)食物嵌塞伴有頰瘺者，拔牙切除瘺道第三節(jié)口腔頜面部間隙感染蜂窩織炎（cellulitis）是指皮下、筋膜及肌肉間的結(jié)締組織、脂肪、血管等的急性、彌漫性、化膿性炎癥間隙－－潛在性感染可沿間隙擴(kuò)散位置不同，命名不同繼發(fā)性感染口腔頜面部間隙間隙感染的臨床表現(xiàn):除紅腫熱痛功能障礙外還應(yīng)注意下例癥狀:口腔頜面頸部腫脹程度,

疼痛程度

吞咽、語言困難上呼吸道梗阻,呼吸困難胸悶,胸痛體溫升高全身情況頭痛口腔頜面部間隙感染一、眶下間隙(infraorbitalspace)感染眶下間隙位于眼眶下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間界限---上界為眶下緣下界為上頜骨牙槽突內(nèi)界為鼻側(cè)緣外界為顴骨內(nèi)容---眶下神經(jīng)、內(nèi)眥動(dòng)脈、面前靜脈等感染來源多由上頜尖牙和第一前磨牙和切牙的化膿性炎癥引起。也可見上頜骨骨髓炎，上唇底部、鼻側(cè)化膿性炎癥擴(kuò)散。小兒眶下蜂窩織炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎癥引起臨床表現(xiàn)以眶下區(qū)為中心腫脹、疼痛可出現(xiàn)上下眼瞼水腫，瞼裂變窄，睜眼困難，鼻唇溝消失病因牙的根尖部前庭溝紅腫、壓痛、豐滿眶下間隙感染擴(kuò)散途徑向上－－眶內(nèi)蜂窩織炎可沿面靜脈－－內(nèi)眥靜脈－－眼靜脈

向顱內(nèi)擴(kuò)散－－海綿竇血栓性靜脈炎治療要點(diǎn)膿腫切開－－上頜尖牙或前磨牙根尖部前庭溝最膨隆處切開直達(dá)骨面全身應(yīng)用抗生素及必要的支持療法急性炎癥消退后，治療病因牙二、頰間隙(bucccalspace)感染頰間隙位于相當(dāng)于頰肌所在的部位解剖---上界為顴骨下緣下界為下頜骨下緣前界為口輪匝肌后外側(cè)界淺面相當(dāng)于咬肌前緣深面是翼下頜韌帶前緣內(nèi)容---面神經(jīng)、頜外A、面前V、腮腺導(dǎo)管、頰脂墊等頰間隙感染感染來源多由上、下頜磨牙的根尖膿腫、牙槽膿腫淋巴腺源性炎癥頰部皮膚和粘膜感染等引起可由相鄰顳下、翼頜、咬肌、眶下間隙等感染引起臨床特點(diǎn)感染位于頰粘膜與頰肌之間時(shí)，磨牙區(qū)前庭溝紅腫、觸痛明顯，皮膚紅腫較輕感染位于頰部皮膚與頰肌之間時(shí)，面頰皮膚紅腫嚴(yán)重、發(fā)亮張口受限感染波及頰脂墊時(shí)，可向四周擴(kuò)散擴(kuò)散途徑前上---眶下間隙后外---咬肌間隙后內(nèi)---翼頜間隙內(nèi)------顳下間隙向上---顳間隙治療根據(jù)膿腫的部位從口腔內(nèi)或由面部膿腫區(qū)順皮紋方向切開引流膿腫位置較低者，也可由頜下切開，向上潛行分離至膿腔建立引流三、顳間隙(temporalspace)感染解剖---顳間隙位于顴弓上方，顳肌所在的部分，分為顳淺和顳深兩間隙界限上---顱頂下---顴弓前---額骨側(cè)方后---耳廓上方顳淺間隙是在顳肌與顳淺筋膜之間顳深間隙在顴骨與顳肌之間顳間隙感染來源顳淺間隙感染常由顳、頂部皮膚感染引起而顳深間隙感染多由其它間隙感染或耳部化膿性疾病引起臨床特點(diǎn)顳肌部位腫脹、疼痛張口明顯受限顳淺間隙膿腫形成時(shí)，可觸及波動(dòng)感顳深間隙感染波動(dòng)感不明顯；顳骨骨髓炎CT顳間隙感染炎癥治療的共同原則膿腫切開引流術(shù)：（1）淺部（2）深部(3)多間隙感染加頜下切口，上下貫通引流治療四、顳下間隙(infratemporalspace)顳下間隙位于顳下窩內(nèi)界限上界為蝶骨大翼下方的顳下面下界為翼外肌下緣前界為上頜骨的后外側(cè)面及上頜骨顴突的后面后界為下頜骨髁狀突、莖突及其所附著的肌肉內(nèi)界為蝶骨翼突外板的外側(cè)面及咽側(cè)壁外界為下頜支上份內(nèi)側(cè)面、喙突及顴弓顳下間隙內(nèi)有眾多神經(jīng)血管通過與周圍間隙相通顳下間隙感染來源相鄰間隙感染擴(kuò)散上、下頜磨牙區(qū)的病灶牙上頜結(jié)節(jié)、圓孔、卵圓孔的阻滯麻醉臨床特點(diǎn)顳下間隙位置深，感染后外觀不明顯張口受限明顯經(jīng)顴弓下緣或上頜結(jié)節(jié)外上穿刺常為多間隙感染

CT顳下間隙感染擴(kuò)散途徑上---顳間隙下---翼頜間隙前---頰間隙后---咽旁間隙眶下裂---眶內(nèi)卵圓孔、棘孔---顱內(nèi)治療顳下間隙膿腫可經(jīng)上頜結(jié)節(jié)外側(cè)切開伴翼頜間隙感染時(shí)，由頜下切開貫通翼頜及顳下間隙如同時(shí)伴有顳間隙感染應(yīng)由顳上線切開顳肌下達(dá)顳下間隙直至下頜下緣的上下貫通引流

五、咬肌間隙(massetericspace)咬肌間隙位于下頜升支外側(cè)骨壁與咬肌之間界限： 前界為咬肌前緣 后緣為下頜支后緣 上平顴弓下緣 下界為咬肌在下頜支的附著嚼肌間隙感染來源主要來自下頜智齒冠周炎下頜磨牙的根尖周炎磨牙后三角粘膜炎癥擴(kuò)散臨床特點(diǎn)以咬肌為中心的紅腫、壓痛明顯張口受限嚴(yán)重不易捫到波動(dòng)感，有凹陷性水腫最常見咬肌間隙感染擴(kuò)散途徑向上---顳下間隙向前---頰間隙嚼肌間隙擴(kuò)散治療沿下頜角下緣作弧形切口，距下頜骨下緣2cm，長(zhǎng)約2~3cm術(shù)中檢查有無邊緣性骨髓炎口內(nèi)從翼下頜皺襞外側(cè)切開嚼肌間隙膿腫切開引流頜面部癤癰繼發(fā)頰、眶下、咬肌間隙感染六、翼下頜間隙(pterygomandibularspace)翼下頜間隙位于下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌之間界限：前界為顳肌、頰肌及翼下頜韌帶后界為下頜支后緣及腮腺上界為翼外肌下緣下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)處內(nèi)容：下頜神經(jīng)分支、下牙槽動(dòng)靜脈翼下頜間隙感染來源主要來源于下頜智齒冠周炎及下頜磨牙尖周炎相鄰顳下、咽旁等間隙感染擴(kuò)散引起可見于下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉后下頜智齒拔除術(shù)創(chuàng)傷過大感染特點(diǎn)

翼下頜韌帶區(qū)紅腫、疼痛頜后區(qū)皮膚腫脹，下頜角內(nèi)側(cè)深壓痛張口受限，吞咽疼痛

CT翼下頜間隙感染擴(kuò)散途徑向上---顳下間隙向后---咽旁間隙治療口外：

由下頜角下作弧形切開，掀起翼內(nèi)肌附著口內(nèi)：

由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進(jìn)入翼頜間隙七、舌下間隙(sublingualspace)舌下間隙位于舌腹口底粘膜與下頜舌骨肌之間界限：上界為舌腹口底粘膜下界為下頜舌骨肌及舌骨舌肌前界及兩外側(cè)界為下頜骨體內(nèi)側(cè)面內(nèi)側(cè)界為頦舌骨肌及舌骨舌肌后界止于舌根部舌下間隙感染來源下頜牙源性感染口底粘膜的外傷、潰瘍舌下腺及頜下腺的腺管炎癥臨床特點(diǎn)舌下肉阜區(qū)及口底頜舌溝粘膜水腫，舌下皺襞腫脹，口底抬高，舌體移向健側(cè)進(jìn)食、吞咽、講話困難，嚴(yán)重時(shí)影響張口和呼吸口底捫及波動(dòng)及穿刺出膿液擴(kuò)散途徑后上：咽旁間隙、翼頜間隙后下：頜下間隙舌下間隙感染常與翼下頜間隙、下頜下間隙同時(shí)發(fā)生，單獨(dú)發(fā)生罕見治療由口底波動(dòng)區(qū)切開，切口與下頜體平行勿傷及舌動(dòng)脈、舌神經(jīng)，頜下腺導(dǎo)管口底引流不暢時(shí)，應(yīng)行頜下引流

八、咽旁間隙(parapharyngealspace)咽旁間隙位于咽腔側(cè)方翼內(nèi)肌、腮腺深部與咽上縮肌之間，呈倒立錐體形。底向上通顱底，尖向下達(dá)舌骨大角平面；界線：內(nèi)界為咽上縮肌 外界為翼內(nèi)肌和腮腺深葉 前界在上方有頰咽筋膜與翼下頜韌帶 下方在頜下腺之上 后界為椎前筋膜的外側(cè)分咽旁前間隙：咽升動(dòng)靜脈咽旁后間隙：頸內(nèi)動(dòng)靜脈、9~12對(duì)腦神經(jīng)咽旁間隙感染來源牙源性炎癥，特別是下頜智齒冠周炎鄰近組織，如腭部扁桃體炎癥鄰近間隙感染擴(kuò)散

臨床特點(diǎn)咽側(cè)壁紅腫，可波及軟腭、舌腭弓和咽腭弓，懸雍垂推向健側(cè)局部疼痛劇烈，吞咽和進(jìn)食更甚；如伴喉頭水腫則可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難和進(jìn)食嗆咳頸部舌骨大角平面腫脹、壓痛張口受限咽旁間隙(parapharyngeal

space)感染擴(kuò)散途徑與周圍諸間隙相同，如翼頜、顳下間隙感染可沿血管神經(jīng)束上通顱內(nèi)、下達(dá)縱隔咽旁間隙感染處理不及時(shí)，可導(dǎo)致肺部感染、菌血癥和頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩個(gè)特點(diǎn)要引起注意！間隙內(nèi)含有疏松結(jié)締組織，血管豐富，一旦感染，感染性壞死組織極易擴(kuò)散和吸收，可引起難以控制的致死性全身膿毒血癥；源于口底、咽喉、中耳等處的感染累及咽后、咽旁、下頜下間隙等處的頸深筋膜間隙時(shí)，感染可通過筋膜間隙的平面擴(kuò)散，并因呼吸、胸內(nèi)負(fù)壓及重力的作用更易向下蔓延而形成縱隔膿腫?？谇活M面部咽旁、咽后、氣管食管旁間隙及縱隔感染診斷與鑒別診斷診斷應(yīng)重視詢問病史，如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、全身中毒癥明顯時(shí)，應(yīng)考慮縱隔感染。應(yīng)結(jié)合胸部X線片、CT及食管造影。應(yīng)與咽側(cè)部發(fā)展迅速的惡性腫瘤、囊性病變繼發(fā)感染相鑒別治療張口不受限應(yīng)由翼下頜韌帶稍內(nèi)側(cè)縱行切開張口受限可由下頜角以下作弧形切口，向前上、內(nèi)分離建立引流

穿刺－－翼下頜皺襞內(nèi)側(cè)，咽上縮肌與翼內(nèi)肌之間九、下頜下間隙(submandibularspace)下頜下間隙位于頜下腺所在的由二腹肌前、后腹與下頜骨下緣形成的頜下三角內(nèi)底為下頜舌骨肌與舌骨舌肌表面為皮膚、淺筋膜、頸闊肌和頸深筋膜淺層下頜下間隙經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)下頜下間隙(submandibularspace)感染來源下頜智齒冠周炎下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫繼發(fā)于頜下淋巴結(jié)炎、化膿性頜下腺炎等腺源性感染臨床特點(diǎn)頜下三角區(qū)腫脹、壓痛區(qū)域性凹陷性水腫，可觸及波動(dòng)感穿刺抽出膿液擴(kuò)散途徑經(jīng)下頜舌骨肌后緣與舌下間隙相續(xù)向后內(nèi)與翼頜、咽旁間隙相鄰向下與頸動(dòng)脈三角相鄰可蔓延成口底多間隙感染治療口外切開引流，下頜骨下緣下2cm十、頦下間隙（submentalspace)感染位于舌骨上區(qū)，為以頦下三角為界的單一間隙。含脂肪及淋巴結(jié)借下頜舌骨肌、頦舌骨肌與舌下間隙相隔。兩側(cè)與下頜下間隙相連，感染易相互擴(kuò)散。感染來源：多繼發(fā)于淋巴結(jié)炎癥臨床表現(xiàn)：進(jìn)展緩慢，早期局限于淋巴結(jié)腫大，癥狀不明顯。當(dāng)炎癥擴(kuò)散至結(jié)外、引起蜂窩織炎時(shí)，整個(gè)頦下三角區(qū)出現(xiàn)明顯的炎癥表現(xiàn)。擴(kuò)散：向后可波及下頜下間隙。治療：膿腫形成后，頦下最突處橫行皮膚切口。十一、口底多間隙感染

（口底蜂窩織炎cellulitisofthefloorofmouth）口底多間隙感染指雙側(cè)頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時(shí)發(fā)生的廣泛感染化膿性－－葡萄球菌、鏈球菌感染腐敗壞死性－－厭氧性、腐敗壞死性細(xì)菌為主的混合感染Ludwig’sangina(盧德維希咽峽炎)---腐敗壞死性感染來源下頜牙源性感染頜下腺或頜下淋巴結(jié)炎口底軟組織感染灶和頜骨損傷臨床特點(diǎn)化膿性：彌散性腫脹，自發(fā)性疼痛和壓痛腐敗壞死性：發(fā)病急，發(fā)展快廣泛的副性水腫，可上至面頰部，下至胸部皮膚紅腫、發(fā)紺、有瘀斑，凹陷性水腫皮下可捫及捻發(fā)音舌體抬高，語言不清，吞咽困難，嚴(yán)重者呼吸困難全身中毒癥狀口腔頜面部CT口底多間隙感染治療全身－－抗菌、支持、對(duì)癥處理局部－－早期廣泛切開引流

選擇倒“T”型切口充分分離膿腔，引流通暢

3%H2O2與生理鹽水反復(fù)沖洗目的－－減輕中毒癥狀減壓以緩解呼吸困難形成有氧環(huán)境有呼吸道梗阻應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)

口底多間隙感染

第四節(jié)頜骨骨髓炎

osteomyelitisofthejaws

細(xì)菌、物理、化學(xué)－－炎性病變－－頜骨骨髓炎

化膿性頜骨骨髓炎----最常見特異性頜骨骨髓炎放射性骨壞死定義

由于細(xì)菌感染以及物理或化學(xué)因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，稱頜骨骨髓炎，包括骨膜、骨密質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個(gè)骨組織成分發(fā)生的炎癥過程。分

類化膿性頜骨骨髓炎按部位分—中央性和邊緣性按病變發(fā)展分—急性和慢性按炎癥范圍分—局限型和彌散型新生兒頜骨骨髓炎放射性頜骨壞死：放療劑量＞60Gy雙膦酸鹽性頜骨壞死

一、化膿性頜骨骨髓炎

年齡16~30性別男：女----2：1比例占所有類型的90%，主要見于下頜骨（一）病因與分類

病原菌主要為金黃色葡萄球菌其次是溶血性鏈球菌，以及肺炎鏈球菌、大腸桿菌、變形桿菌等其他化膿菌也可引起頜骨骨髓炎。在臨床上經(jīng)常看到的多是混合性細(xì)菌感染。

感染途徑牙源性：約占90%，急性根尖周炎、牙周炎、智齒冠周炎損傷性：皮膚黏膜的損傷、開放性頜骨粉碎性骨折、火器傷伴異物存留等血行性：多見于兒童，常有原發(fā)化膿性病灶，經(jīng)血行擴(kuò)散至頜骨感染來源分類中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎（二）臨床表現(xiàn)可分為急性期和慢性期兩個(gè)階段急性期的特點(diǎn)

全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無力、食欲缺乏，白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多；局部劇烈跳痛，口腔黏膜及頰部軟組織腫脹、充血，可繼發(fā)急性蜂窩組織炎；病源牙可有明顯叩痛及伸長(zhǎng)感。慢性期的特點(diǎn)

全身癥狀輕，體溫正?；騼H有低熱；全身消瘦、貧血，機(jī)體慢性中毒消耗癥狀。病情發(fā)展緩慢，局部腫脹，皮膚微紅、口腔內(nèi)或面頰部可出現(xiàn)多個(gè)瘺孔溢膿，腫脹區(qū)牙松動(dòng)。1、中央性頜骨骨髓炎感染來源急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫口腔軟硬組織損傷血源性感染從骨髓腔內(nèi)向外擴(kuò)散，可累及骨皮質(zhì)及骨膜急性期和慢性期絕大多數(shù)發(fā)生在下頜骨，易形成彌散型骨髓炎上頜骨多形成局限型骨髓炎成人絕大多數(shù)發(fā)生在下頜骨？成人絕大多數(shù)發(fā)生在下頜骨？

因上頜骨有竇腔，骨組織疏松，骨板薄，血管豐富，側(cè)支循環(huán)多，有感染時(shí)易穿破骨壁向低位的口腔引流，骨營(yíng)養(yǎng)障礙及骨組織壞死的機(jī)會(huì)少，死骨形成的區(qū)域小，不易發(fā)展成彌散型骨髓炎；而下頜骨骨外板厚、致密，單—血管供應(yīng)，側(cè)支循環(huán)少，炎癥發(fā)生對(duì)不易穿破引流，血管栓塞后可造成大塊骨組織營(yíng)養(yǎng)障礙及死骨形成。

急性期由于細(xì)菌的毒性、全身狀態(tài)、炎癥發(fā)展的嚴(yán)重程度與病變的范圍不同，其臨床表現(xiàn)也有明顯差異?？刹l(fā)菌血癥、上頜竇炎、眶周膿腫甚至顱內(nèi)感染等全身表現(xiàn)起病急驟，初期，全身寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫可達(dá)40℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù)有時(shí)高達(dá)20×10^9/L以上；食欲減退，嗜睡；炎癥進(jìn)入化膿期后，患者全身抵抗力下降，常出現(xiàn)中毒癥狀及局部癥狀加重；如經(jīng)血行播散，可引起敗血癥。

局部表現(xiàn)初期，炎癥常局限于牙槽突或頜骨體部的骨髓腔內(nèi)。因炎癥被致密骨板包圍，不易向外擴(kuò)散，患者自覺病變區(qū)牙有劇烈疼痛，疼痛可向半側(cè)頜骨或三叉神經(jīng)分支區(qū)放射。受累區(qū)牙松動(dòng)，有伸長(zhǎng)感，不能咀嚼。局部表現(xiàn)急性期如不能及時(shí)控制，炎癥向周圍組織擴(kuò)散時(shí)，可出現(xiàn)頜面部腫脹，可見受累部位牙齦明顯豐滿、充血，有膿液從松動(dòng)牙的齦袋溢出。炎癥繼續(xù)發(fā)展，破壞骨板，溶解骨膜后，膿液由口腔黏膜或面部皮膚潰破。若骨髓腔內(nèi)的感染不斷擴(kuò)散，可在頜骨內(nèi)形成彌散型骨髓炎。局部表現(xiàn)下頜骨中央性骨髓炎可沿下牙槽神經(jīng)管擴(kuò)散，波及一側(cè)下頜骨，甚至越過中線累及對(duì)側(cè)下頜骨；下頜牙部分或全部松動(dòng)，齦袋溢膿，齦充血水腫。下牙槽神經(jīng)受到損害時(shí)，可出現(xiàn)下唇麻木癥狀。如果病變波及下頜支、髁突及喙突時(shí)，翼內(nèi)肌、咬肌等受到炎癥激惹而出現(xiàn)不同程度的張口受限。在少數(shù)患者，炎癥還可能向顱底或中耳蔓延。局部表現(xiàn)上頜骨中央性骨髓炎罕見，很少形成廣泛的骨質(zhì)破壞。當(dāng)炎癥波及整個(gè)上頜骨體時(shí)，常伴有化膿性上頜竇炎、鼻腔與口腔齦袋均有膿液外溢。病變得到引流而易于控制，除非炎癥突破骨外板，始向眶下、頰、顴部、翼腭凹或顳下等部位擴(kuò)散，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后膿腫。慢性期炎癥在急性期內(nèi)未能得到控制，可因頜骨內(nèi)的血管栓塞，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙與壞死，形成死骨，并進(jìn)入慢性期。慢性期慢性頜骨骨髓炎常常是因?yàn)樵诩毙灶M骨骨髓炎階段治療不及時(shí)，方法不正確，治療不徹底所致。單純采用藥物治療，而未能及時(shí)拔除病灶牙；切開引流為時(shí)過晚，或引流不通暢，使化膿性炎癥過程仍在頜骨內(nèi)緩慢發(fā)展所致。慢性期頜骨骨髓炎常在發(fā)病2周以后由急性期轉(zhuǎn)為慢性期。炎癥逐漸向慢性期過渡，并逐步進(jìn)入死骨形成及分離的階段。此階段患者體溫正常，或仍有低熱，飲食、睡眠逐漸恢復(fù)正常；局部腫脹及疼痛癥狀也明顯減輕；但膿腫切開部位或自潰形成之瘺孔仍時(shí)有膿液溢出。慢性期主要臨床特點(diǎn)口腔內(nèi)及頜面部皮膚形成多個(gè)瘺孔，大量炎性肉芽組織增生，觸之易出血，長(zhǎng)期排膿；有時(shí)從瘺孔排出死骨片。如有大塊死骨或多數(shù)死骨形成，在下頜骨可發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)咬合錯(cuò)亂與面部畸形。如不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，病情可延續(xù)很久而不愈，造成機(jī)體慢性消耗與中毒，消瘦、貧血等。從口腔黏膜破潰瘺孔排出的膿液，不斷進(jìn)入消化道，有時(shí)可引起明顯的胃腸道癥狀。典型病例左側(cè)下頜骨中央性骨髓炎典型病例左側(cè)下頜骨中央性骨髓炎下頜骨曲面斷層片兒童化膿性頜骨骨髓炎（了解）多由于上頜乳牙牙髓壞死引起根尖周圍炎而發(fā)生上頜骨骨髓炎。病變過程可破壞頜骨內(nèi)的牙胚組織，致恒牙不能正常萌出或缺失，產(chǎn)生咬合錯(cuò)亂，并將影響患側(cè)頜骨正常發(fā)育，從而導(dǎo)致面部嚴(yán)重畸形。2、邊緣性骨髓炎系指繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變。常在頜周間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生，下頜骨為好發(fā)部位；其中又以升支及下頜角部居多。邊緣性頜骨骨髓炎的發(fā)病過程，也有急性與慢性之分，病變也可以是局限型或彌散型。感染來源與中央性一樣多為牙源性，常在頜周間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生，其中又以下頜智牙冠周炎為最多，其他病灶牙引起者較少。感染途徑首先累及咬肌間隙或翼下頜間隙，然后侵犯下頜骨的骨膜，發(fā)生骨膜炎，形成骨膜下膿腫（即咬肌或翼下頜間隙膿腫），以后再損害骨密質(zhì)。當(dāng)骨膜被溶解后，造成血管栓塞，引起該區(qū)骨密質(zhì)營(yíng)養(yǎng)障礙，發(fā)生骨密質(zhì)壞死，骨軟化似蠟狀，小片死骨形成，骨面粗糙，有膿性肉芽。邊緣性頜骨骨髓炎如不及時(shí)治療，病變可繼續(xù)向頜骨深層髓腔內(nèi)發(fā)展。臨床表現(xiàn)急性期與頜周間隙感染，如咬肌間隙、翼下頜間隙感染的表現(xiàn)相似。局部軟組織腫脹、充血、壓痛，侵犯咀嚼肌群可發(fā)生張口受限。全身癥狀較重，如寒戰(zhàn)、高熱等。臨床醫(yī)師如能早期預(yù)見其發(fā)生，并采取正確而積極的治療措施，能使急性期邊緣性頜骨骨髓炎與間隙感染同時(shí)得到治療，避免進(jìn)入慢性期。

臨床表現(xiàn)慢性期主要是腮腺咬肌區(qū)呈彌漫性腫脹，局部組織堅(jiān)硬，輕微壓痛，無波動(dòng)感。病程延續(xù)較長(zhǎng)而不緩解，或緩解后再反復(fù)發(fā)作。由于炎癥侵犯咬肌，多有不同程度的張口受限，進(jìn)食困難。全身癥狀一般不嚴(yán)重。

邊緣性骨髓炎分類骨質(zhì)增生型溶解破壞型骨質(zhì)增生型多發(fā)生于青年人由于患者身體抵抗力較強(qiáng)，致病的病原菌毒力相對(duì)較弱，骨質(zhì)破壞不明顯，主要呈增生性病變。病理組織學(xué)檢查可見有骨密質(zhì)增生，骨松質(zhì)硬化，骨膜反應(yīng)活躍，有少量新骨形成。骨質(zhì)增生型主要臨床特點(diǎn)一般全身癥狀不明顯，局部的病變發(fā)展緩慢?；紓?cè)下頜角區(qū)及下頜升支區(qū)腫硬，皮膚無急性炎癥，局部壓迫有不適感或輕微疼痛。凹陷性水腫不明顯，一般無瘺管形成下頜骨X線后前位片見：骨質(zhì)疏松，脫鈣，骨質(zhì)破壞不明顯，骨膜反應(yīng)活躍，皮質(zhì)骨外新骨增生顯著，有明顯的骨密質(zhì)增生，骨質(zhì)呈致密影像。溶解破壞型多發(fā)生在急性化膿性頜周蜂窩組織炎之后。骨膜、骨密質(zhì)已被溶解破壞，因此，常在骨膜或黏膜下形成膿腫，一旦自潰或切開并引流，則遺留瘺孔，常常久治不愈，長(zhǎng)期從瘺孔溢膿。溶解破壞型由于病程長(zhǎng)，局部骨質(zhì)逐漸軟化，肉眼觀很像蠟樣骨質(zhì)，伴有膿性肉芽組織及小塊薄片狀死骨形成。死骨與周圍正常骨質(zhì)有時(shí)不能完全分離。邊界不易明確分開，很少有大塊死骨形成。如果病情未能得到徹底控制，雖為慢性炎癥，但可反復(fù)急性發(fā)作，病變逐漸向頜骨內(nèi)擴(kuò)展而波及骨髓腔，形成廣泛性骨壞死。溶解破壞型在X線片上可見病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，骨質(zhì)稀疏脫鈣，形成不均勻的骨粗糙面。典型病例

右下頜骨邊緣性骨髓炎CT冠狀掃描CT橫斷面掃描（三）診斷根據(jù)病史、病因、臨床表現(xiàn)及X線片檢查等，對(duì)化膿性頜骨骨髓炎一般均不難得出較正確的診斷。急性中央性頜骨骨髓炎的主要診斷依據(jù)全身及局部癥狀明顯，與間隙感染急性期表現(xiàn)相似。病原牙以及相鄰的多數(shù)牙出現(xiàn)叩痛、松動(dòng)，甚至牙槽溢膿。患側(cè)下唇麻木是診斷的有力證據(jù)。上頜骨骨髓炎波及上頜竇時(shí)，可有上頜竇炎的癥狀，有時(shí)從患側(cè)的鼻腔溢膿。X線片?？床坏矫黠@骨質(zhì)破壞慢性中央性頜骨骨髓炎的主要診斷依據(jù)瘺管形成和溢膿；死骨形成后，可從瘺孔排出小死骨片；瘺管用探針檢查可觸知骨面粗糙。全身癥狀不明顯，進(jìn)食、睡眠正常。

X線片常表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生X線片檢查中央性骨髓炎的急性期X線檢查?？床坏接泄琴|(zhì)破壞。一般在發(fā)病2～4周，進(jìn)入慢性期，頜骨已有明顯破壞后，X線片檢查才具有診斷價(jià)值兒童頜骨骨髓炎一般7～10天后可開始形成死骨。頜骨骨髓炎的X線片檢查可表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生，前者的典型變化是骨小梁排列紊亂與死骨形成；后者主要表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)性增生。急性邊緣性頜骨骨髓炎的早期難以確診，多數(shù)是在膿腫形成后進(jìn)行切開引流時(shí)，發(fā)現(xiàn)骨面粗糙，經(jīng)X線片檢查看方予確診。中央性頜骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別診斷參閱204頁表6-2鑒別診斷下頜骨中央性骨髓炎應(yīng)注意勿與下頜骨中心性癌相混淆。下頜骨邊緣性骨髓炎的增生型應(yīng)與骨肉瘤及纖維骨瘤等相鑒別；診斷上頜骨骨髓炎時(shí)應(yīng)排除上頜竇癌的可能。（四）治療原則1、急性頜骨骨髓炎的治療與頜面部間隙感染相同，全身支持及藥物治療后，配合必要的外科手術(shù)治療2、慢性頜骨骨髓炎治療必須在感染控制后，用手術(shù)去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈1．急性頜骨骨髓炎的治療

在炎癥初期，即應(yīng)采取積極有效的治療，以控制炎癥的發(fā)展，迅速治愈。如延遲治療，則常形成廣泛的死骨，造成頜骨體或下頜支骨質(zhì)缺損。急性頜骨骨髓炎的治療原則，應(yīng)與一般急性炎癥相同，但急性化膿性頜骨骨髓炎一般都來勢(shì)迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治療過程中應(yīng)首先注意全身治療，防止病情惡化，同時(shí)應(yīng)配合外科手術(shù)治療。

（1）藥物治療頜骨骨髓炎的急性期，尤其是中央性頜骨骨髓炎，應(yīng)根據(jù)臨床反應(yīng)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，同時(shí)注意全身必要的支持療法。（2）物理療法對(duì)急性炎癥初期，可收到一定效果，如用超短波，能緩解疼痛，達(dá)到使腫脹消退以及促使炎癥局限的目的。（3）外科治療外科治療的目的是引流排膿及除去病灶。急性中央性頜骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔內(nèi)有化膿性病灶時(shí)，即應(yīng)及早拔除病灶牙及相鄰的松動(dòng)牙，使膿液從拔牙窩內(nèi)排出，這樣既可防止膿液向骨髓腔內(nèi)擴(kuò)散，加重病情，又能減輕劇烈的疼痛。（3）外科治療如經(jīng)拔牙，未達(dá)到引流目的，癥狀也不減輕時(shí)，則應(yīng)考慮鑿去部分骨外板，以達(dá)到敞開髓腔充分排膿，迅速解除疼痛的效果。在應(yīng)用外科療法的同時(shí)仍需繼續(xù)使用抗菌藥物。如果頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜周間隙蜂窩組織炎時(shí)，單純拔牙引流已無效，此時(shí)，可根據(jù)膿腫的部位先從下頜下切開引流，待炎癥好轉(zhuǎn)，張口度有改善后，再行拔牙。2．慢性頜骨骨髓炎的治療頜骨骨髓炎進(jìn)入慢性期有死骨形成時(shí)，必須行手術(shù)去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈。由于中央性及邊緣性頜骨骨髓炎的頜骨損害特點(diǎn)不同，故手術(shù)方法及側(cè)重點(diǎn)也不盡一致。

慢性中央性頜骨骨髓炎，常常病變范圍廣泛并形成較大死骨塊，可能一側(cè)頜骨甚至全下頜骨均形成死骨。病灶清除應(yīng)以摘除死骨為主；如死骨已完全分離則手術(shù)較易進(jìn)行。慢性邊緣性頜骨骨髓炎，受累區(qū)骨密質(zhì)變軟，僅有散在的淺表性死骨形成，故常用刮除方式清除。當(dāng)感染侵入松質(zhì)骨時(shí)，骨外板可呈腔洞狀損害，有的呈單獨(dú)病灶，有的呈數(shù)個(gè)病灶互相連通；病灶腔洞內(nèi)充滿著大量炎性肉芽組織，此時(shí)手術(shù)應(yīng)以刮除病理性肉芽組織為主。死骨摘除及病灶清除術(shù)

(1)手術(shù)指征①經(jīng)藥物治療，拔牙或切開引流以后，仍遺留久治不愈的瘺管，長(zhǎng)期流膿，或從瘺管探得骨面粗糙，甚至發(fā)現(xiàn)已有活動(dòng)的死骨，或雖無瘺管，但炎癥仍反復(fù)發(fā)作者。②X線片已發(fā)現(xiàn)有頜骨骨質(zhì)破壞者。③患者全身?xiàng)l件能耐受手術(shù)者。

死骨摘除及病灶清除術(shù)(2)手術(shù)時(shí)間：①慢性中央性頜骨骨髓炎病變比較局限者，死骨與周圍組織分離的時(shí)間在發(fā)病后3～4周；如病變呈廣泛彌漫者，則需5～6周或更長(zhǎng)一段時(shí)間。一般應(yīng)在死骨與周圍骨質(zhì)分離后，施行手術(shù)最好。死骨未分離，過早手術(shù)，有時(shí)不易確定死骨摘除的范圍。②慢性邊緣性頜骨骨髓炎在已明確骨質(zhì)破壞的部位和范圍，一般在病程2～4周后，即可施行病灶清除術(shù)。死骨摘除及病灶清除術(shù)

(3)術(shù)前準(zhǔn)備①術(shù)前應(yīng)配合抗菌藥物治療；機(jī)體抵抗力弱，而又貧血者應(yīng)給小量輸血及相應(yīng)的支持療法。死骨摘除及病灶清除術(shù)(3)術(shù)前準(zhǔn)備②如因死骨范圍大有可能出現(xiàn)病理性骨折者，或因健康骨質(zhì)較少，由于摘除死骨手術(shù)可能造成骨折者，均應(yīng)在術(shù)前作好頜骨固定準(zhǔn)備，以防術(shù)后頜骨錯(cuò)位而造成功能及咬合障礙。

死骨摘除及病灶清除術(shù)(3)術(shù)前準(zhǔn)備③病變較大的彌漫性頜骨骨髓炎，需行大塊或全下頜骨死骨摘除術(shù)時(shí)，應(yīng)防止可能出現(xiàn)舌后墜而發(fā)生窒息。術(shù)前或術(shù)后應(yīng)作預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。死骨摘除及病灶清除術(shù)(3)術(shù)前準(zhǔn)備④手術(shù)范圍較大，估計(jì)出血量多，且時(shí)間較長(zhǎng)者，術(shù)前備血待用。

死骨摘除及病灶清除術(shù)

(4)麻醉死骨片較小，手術(shù)范圍不大及手術(shù)時(shí)間較短者，可采用局部阻滯麻醉；死骨片大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，采用全麻較為適宜。死骨摘除及病灶清除術(shù)

(5)手術(shù)切口根據(jù)死骨所在部位、死骨的大小，以及瘺孔在口腔黏膜或面部皮膚而選擇口內(nèi)或面部切口。死骨摘除及病灶清除術(shù)口內(nèi)切口：一般上、下頜牙槽骨及上頜骨的死骨摘除術(shù)，均可在口內(nèi)牙齦上做與病變區(qū)牙槽骨平行或梯形切口。如果患者張口度正常，下頜支前緣與冠突部位的死骨摘除術(shù)，也可在口內(nèi)正對(duì)下頜支前緣處做黏膜切口。

死骨摘除及病灶清除術(shù)面部切口：上頜骨接近眶緣及顴骨的死骨摘除術(shù)可在面部眼眶下緣或外側(cè)緣做皮膚切口，下頜骨體下份及下頜骨升支部位的死骨摘除術(shù)，可沿下頜骨下緣或從下頜支后緣繞下頜角至下頜骨下緣做皮膚切口。面部有瘺管距死骨位置很近，也可沿瘺孔周圍做皮膚梭形切口，在手術(shù)中同時(shí)切除瘺管；如瘺管距死骨的位置較遠(yuǎn)，就應(yīng)另選切口，但痿管仍應(yīng)切除。死骨摘除及病灶清除術(shù)

(6)術(shù)中注意事項(xiàng)牙槽骨的死骨一般在切開與剝離黏骨膜以后就可顯露出來?？捎霉纬坠纬拦羌澳撔匀庋拷M織直至骨面光滑為止。

死骨摘除及病灶清除術(shù)

(6)術(shù)中注意事項(xiàng)上頜骨手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)病變已波及上頜竇時(shí)，應(yīng)同時(shí)行上頜竇根治術(shù)，徹底清除上頜竇內(nèi)的炎性組織。下頜骨手術(shù)中注意勿損傷下牙槽神經(jīng)。從面部做切口對(duì)應(yīng)注意逐層切開皮膚、皮下組織、肌及骨膜，盡量避免損傷手術(shù)區(qū)域內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)如腮腺、面神經(jīng)、面動(dòng)脈等。

死骨摘除及病灶清除術(shù)

(6)術(shù)中注意事項(xiàng)中央性頜骨骨髓炎死骨已分離，除摘除死骨外，尚應(yīng)刮除不健康的炎性肉芽組織。如病灶尚未穿破頜骨外板或穿孔甚小，骨密質(zhì)變薄、可見骨密質(zhì)呈暗紅色，骨組織疏松且稍隆起，此時(shí)應(yīng)用骨鑿或咬骨鉆去除病變區(qū)的骨密質(zhì)，充分暴露手術(shù)野，將死骨清除干凈。分散的多個(gè)病灶要仔細(xì)地一一刮除。兒童患者手術(shù)中還應(yīng)注意勿損傷健康牙胚。如牙胚已感染化膿，也應(yīng)同時(shí)摘除。死骨摘除及病灶清除術(shù)(6)術(shù)中注意事項(xiàng)邊緣性頜骨骨髓炎的病損主要在骨密質(zhì)，手術(shù)時(shí)可見骨面粗糙，失去正常色澤，骨質(zhì)疏松、軟化，用刮匙可一層層刮下似黃蠟狀的骨質(zhì)。有時(shí)亦可見骨密質(zhì)上有小塊片狀死骨或沙石狀死骨。術(shù)中應(yīng)注意乙狀切跡、髁突頸部及掀起的骨膜下不能有死骨殘片遺留，宜仔細(xì)反復(fù)刮除，如遺留病變骨質(zhì)或膿性肉芽組織、容易造成炎癥復(fù)發(fā)。

死骨摘除及病灶清除術(shù)(6)術(shù)中注意事項(xiàng)牙源性頜骨骨髓炎手術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)拔除病灶牙。手術(shù)創(chuàng)口用生理鹽水沖洗干凈，修整銳利的骨緣，使其成為平坦的碟形，以利消除死腔。最后嚴(yán)密縫合，安置引流條。如在上頜骨手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行上頜竇根治術(shù)，術(shù)畢前應(yīng)在上頜竇內(nèi)填塞碘仿紗滌，從下鼻道開窗引流。如果下頜骨手術(shù)中面部創(chuàng)口與口腔相通，應(yīng)嚴(yán)密縫合口腔黏膜，口外引流；如口內(nèi)黏膜缺損過多無法直接縫合時(shí)，可嚴(yán)密縫合面部皮膚，口內(nèi)創(chuàng)面用碘仿紗條填塞，直至肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)口愈合為止。死骨摘除及病灶清除術(shù)（7）術(shù)后處理：①術(shù)后應(yīng)配合抗菌藥，根據(jù)病情行肌肉注射或靜脈滴注。②引流條可在術(shù)后2日抽出，也可根據(jù)病情需要定期更換引流條。③上頜竇內(nèi)填塞的碘仿紗條，可分期抽出。口腔及皮膚縫線，可于術(shù)后7日拆除。

死骨摘除及病灶清除術(shù)（7）術(shù)后處理：④大塊死骨摘除后，為防止發(fā)生頜骨骨折或畸形，可利用口腔內(nèi)剩余的牙，視情況作單頜結(jié)扎或頜間夾板固定，如已發(fā)生骨折，更應(yīng)立即固定，以維持正常的咬合關(guān)系。⑤若因頜骨體缺失而引起舌后墜，出現(xiàn)呼吸困難，并有可能發(fā)生窒息的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)行氣管切開術(shù)。死骨摘除及病灶清除術(shù)（7）術(shù)后處理：⑥死骨摘除后造成頜骨缺損過多，影響功能時(shí)，應(yīng)于后期酌情行骨移植術(shù)及義頜修復(fù)。⑦為了加速創(chuàng)口愈合，改善局部血運(yùn)及張口度，術(shù)后可配合理療。

二、新生兒頜骨骨髓炎

（osteomyelitisofthejawinneonate）定義：發(fā)生在出生后3個(gè)月以內(nèi)的化膿性中央性頜骨骨髓炎，主要發(fā)生在上頜骨病原菌：多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌感染途徑血源性感染：最多見，一般可由臍帶感染損傷性感染：牙齦損傷其他感染源：母親患化膿性乳腺炎、淚囊炎或鼻淚管炎小兒科：先有全身毒血癥或敗血癥體征眼科：眶周紅腫，結(jié)膜充血，眼球突出，內(nèi)眥或眶下區(qū)皮膚破潰流膿耳鼻喉科：鼻腔內(nèi)膿性分泌物流出口腔科：口內(nèi)前庭溝或硬腭紅腫，穿破流膿，多數(shù)病人早已度過新生兒期，故亦可稱嬰幼兒骨髓炎早期首診并非在口腔科臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，全身中毒癥狀明顯，皮膚出現(xiàn)皮疹，WBC↑患側(cè)面部、眶下區(qū)及內(nèi)眥部皮膚紅腫，波及上牙槽突可出現(xiàn)相應(yīng)部位齦頰溝及硬腭紅腫，向眼瞼周圍擴(kuò)散可發(fā)展為眶周膿腫膿腫破潰后形成瘺管，可有顆粒狀死骨及牙胚排出可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如肺炎、敗血癥及休克死骨排出后的骨質(zhì)缺損，可造成牙頜面畸形臨床表現(xiàn)治療急性期大量有效抗生素控制感染，對(duì)癥支持治療及早切開引流，抗生素溶液沖洗慢性期死骨摘除術(shù)：一般治療偏向保守，不要過分搔刮，以免破壞正常的骨質(zhì)和損傷牙胚，影響上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育，造成術(shù)后畸形若有眶下區(qū)骨質(zhì)缺損，下瞼外翻，上頜骨發(fā)育不良等后遺癥，待年齡稍長(zhǎng)后進(jìn)行整復(fù)手術(shù)治療三、放射性頜骨壞死（骨髓炎）

（radionecrosisofjaw）在頭頸部惡性腫瘤進(jìn)行大劑量（＞60Gy）放射治療后，可發(fā)生頜骨的無菌性壞死牙源性感染以及損傷或施行拔牙術(shù)等，均可導(dǎo)致繼發(fā)感染，形成放射性頜骨骨髓炎。定義：由放射線損傷引起的漸進(jìn)性頜骨壞死，可繼發(fā)放射性頜骨骨髓炎，臨床上多發(fā)生于頭頸部惡性腫瘤放射治療后病

因

頭頸部惡性腫瘤進(jìn)行大劑量（＞60Gy）放射治療后，可導(dǎo)致頜骨血管密度降低、骨細(xì)胞活性減低以及骨組織氧含量降低（“三低學(xué)說”），頜骨發(fā)生無菌性壞死，在此基礎(chǔ)上，口腔衛(wèi)生不佳、牙源性感染以及損傷或施行拔牙手術(shù)，均可導(dǎo)致繼發(fā)感染，形成骨髓炎病因：放射線直接損傷骨細(xì)胞、血管損害無菌性骨壞死繼發(fā)感染放射性骨髓炎三低學(xué)說低細(xì)胞活性低血管密度低氧含量臨床特點(diǎn)有頭頸部放射治療史病程緩慢，數(shù)月——十余年可有拔牙或損傷后傷口長(zhǎng)期不愈可有明顯的牙關(guān)緊閉有消瘦和貧血，呈慢性消耗性衰竭初期持續(xù)性針刺樣劇痛，粘膜、皮膚破潰，骨質(zhì)外露，呈褐黑色，繼發(fā)感染長(zhǎng)期溢膿，經(jīng)久不愈，可形成瘺道長(zhǎng)期膿液分泌，伴惡臭死骨分離非常慢，界限不清X線示，骨質(zhì)吸收稀疏，死骨形成常為大塊，但無明顯界限，可見病理性骨折沒有好的治療方法臨床表現(xiàn)典型病例下頜骨放射性骨壞死

張口受限及頰部皮膚瘺管形成典型病例上頜骨放射性骨壞死上頜骨洞穿性缺損皮膚瘺管形成典型病例雙側(cè)下頜骨放射性骨壞死下頜骨曲面斷層掃描片典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死咬合關(guān)系紊亂、病理性骨折及頰部瘺管形成典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死下頜骨病理性骨折（下頜骨曲面斷層掃描片）典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死典型病例左側(cè)上下頜骨放射性骨壞死典型病例右側(cè)上頜骨放射性骨壞死典型病例右側(cè)上頜骨放射性骨壞死典型病例右側(cè)上頜骨放射性骨壞死典型病例左側(cè)下頜骨放射性骨壞死典型病例左側(cè)下頜骨放射性骨壞死典型病例左側(cè)下頜骨放射性骨壞死治療全身應(yīng)用抗生素控制感染止痛，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，支持治療，必要時(shí)輸血、高壓氧治療局部：每天雙氧水或抗生素沖洗保持瘺道引流通暢死骨切除術(shù)（死骨塊形成，在健康骨質(zhì)范圍的死骨擴(kuò)大切除術(shù)，而死骨刮除術(shù)式不但不能清除死骨，反而有擴(kuò)大骨壞死的可能，故不宜采用），黏膜及皮膚受累部分可同時(shí)切除，遺留組織缺損可采用帶蒂或吻合血管的復(fù)合組織瓣行同期修復(fù)二期整復(fù)畸形預(yù)防放療前準(zhǔn)備放療過程中放療后減少手術(shù)損傷術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗菌素一般放療后3-5年不能拔牙預(yù)防放療前常規(guī)牙周潔治，處理病灶牙，注意口腔衛(wèi)生放療過程中治療早期潰瘍感染，預(yù)防繼發(fā)齲放療后發(fā)生牙源性炎癥，必須進(jìn)行手術(shù)或拔牙時(shí)，應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，術(shù)前、術(shù)后使用有效抗生素腫瘤“精確”放療，避開或減少對(duì)正常組織的損傷四、雙膦酸鹽性頜骨壞死自學(xué)第五節(jié)面頸部淋巴結(jié)炎牙源性感染、口腔感染上呼吸道感染－－兒童多見顏面部皮膚癤、癰可分為急性與慢性好發(fā)部位為頸深上部淋巴結(jié)與頜下淋巴結(jié)化膿性淋巴結(jié)炎與結(jié)核性淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)－－急性淋巴結(jié)炎早期

淋巴結(jié)腫大變硬、壓痛，可移動(dòng) 可累及多個(gè)淋巴結(jié)，互相粘連化膿期

皮膚紅腫，局部明顯壓痛 可捫得炎性浸潤(rùn)塊，表淺處可有波動(dòng)感 炎癥穿破包膜擴(kuò)散可形成蜂窩織炎 全身反應(yīng)慢性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)有時(shí)大時(shí)小史，常因上感、牙痛時(shí)長(zhǎng)大，抗炎治療縮小無明顯主觀癥狀可捫及大小不等、可活動(dòng)、周界清楚的淋巴結(jié)如炎癥反復(fù)發(fā)作，則常有粘連，有輕壓痛結(jié)核性淋巴結(jié)炎兒童及青年多見可有結(jié)核全身表現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)成串淋巴結(jié)可形成冷膿腫診斷與鑒別診斷病史和臨床表現(xiàn)頜下淋巴結(jié)炎與下頜下腺炎相鑒別慢性（結(jié)核性）淋巴結(jié)炎與惡性淋巴瘤、混合瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相鑒別治療急性淋巴結(jié)炎 全身應(yīng)用抗生素 膿腫形成，及時(shí)切開引流 全身支持治療慢性淋巴結(jié)炎

治療原發(fā)病灶，淋巴結(jié)勿需處理 反復(fù)發(fā)作，診斷不明確，可手術(shù)摘除送病理檢查結(jié)核性淋巴結(jié)炎 全身抗結(jié)核治療 冷膿腫---封閉式引流面部癤、癰顏面皮膚是好發(fā)部位癤頂部出現(xiàn)黃白色小膿頭膿栓破潰、脫落，可漸愈合一般無全身癥狀癤－－單個(gè)毛囊及其附件發(fā)生的炎癥

癰－－多個(gè)毛囊及其腺等附件的急性化膿性炎癥

癰常見于唇部，唇部皮膚發(fā)紅、變硬、疼痛，可呈質(zhì)地堅(jiān)硬的浸潤(rùn)塊，表面可有多個(gè)淡黃色膿點(diǎn)全身有中毒癥狀，如畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲差，周圍血象白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞增高可引起顱內(nèi)海綿竇血栓性靜脈炎、敗血癥或膿毒血癥治療---癤以局部治療為主 初起可用2％碘酊涂抹，每日數(shù)次 形成膿栓時(shí)，可將其輕輕取出，忌搔抓、擠壓 禁熱敷、挑刺和早期切開。危險(xiǎn)三角---處理不當(dāng)可向顱內(nèi)擴(kuò)散輔助性治療 保持面部皮膚清潔治療---癰應(yīng)用抗生素治療（最好有膿培養(yǎng)的藥敏結(jié)果）注意全身支持療法局部制動(dòng)，可用高滲鹽水紗布持續(xù)濕敷對(duì)已形成的壞死組織，可用剪刀去除口腔頜面部特異性感染

（自學(xué)