附件4貴州省中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核申報資料一覽表姓名性別年齡身份證號碼聯(lián)系方式（手機）擅長治療病證或科目代碼擅長中醫(yī)醫(yī)療技術內(nèi)服方藥是□否□中醫(yī)醫(yī)療技術1.2.3.工作單位或住址以上由申報者填寫報考人員考核提交資料目錄（以下由各級審核人員填寫）申報者在近五年臨床實踐工作是否有在醫(yī)療安全（不良）事件中負有責任的記錄：有□無□□（一）以師承方式學習中醫(yī)的報考人員序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）醫(yī)師資格考核申請表□□□□2本人有效身份證明□□□□3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述相關資料□□□□4中醫(yī)醫(yī)術專長5份醫(yī)案□□□□52名推薦醫(yī)師的推薦材料、承諾書及醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書的復印件□□□□6指導老師的醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術職稱資格證書原件及復印件□□□□7經(jīng)公證機構公證的師承關系合同復印件□□□□8連續(xù)跟師學習中醫(yī)滿五年的證明材料□□□□□（二）經(jīng)多年中醫(yī)醫(yī)術實踐的報考人員序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表□□□□2本人有效身份證明復印件□□□□3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述相關資料□□□□4中醫(yī)醫(yī)術專長5份醫(yī)案□□□□52名推薦醫(yī)師的推薦材料、承諾書及醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書的復印件□□□□6醫(yī)術淵源的相關證明材料□□□□7從事中醫(yī)醫(yī)術實踐活動滿五年證明或至少10名患者的推薦證明□□□□8中醫(yī)醫(yī)師指導醫(yī)術實踐活動情況證明（在《中華人民共和國中醫(yī)藥法》施行后從事中醫(yī)醫(yī)術實踐活動滿五年的多年實踐人員提供）□□□□□（三）取得本省《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的中醫(yī)藥一技之長人員序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表□□□□2本人有效身份證明復印件□□□□3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述相關資料□□□□4中醫(yī)醫(yī)術專長5份醫(yī)案□□□□52名推薦醫(yī)師的推薦材料、承諾書及醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書的復印件□□□□6醫(yī)術淵源的相關證明材料□□□□7本人《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》復印件□□□□□（四）在本省已取得《傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師證書》的報考人員序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）醫(yī)師資格考核申請表□□□□2本人有效身份證明復印件□□□□3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述相關資料□□□□4中醫(yī)醫(yī)術專長5份醫(yī)案□□□□52名推薦醫(yī)師的推薦材料、承諾書及醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書的復印件□□□□6指導老師的醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術職稱資格證書原件及復印件□□□□7繼續(xù)跟師學習滿兩年的證明材料□□□□8《傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師證書》復印件□□□□□（五）在本省已取得《傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)術確有專長證書》的報考人員序號資料名稱初審復審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表□□□□2本人有效身份證明復印件□□□□3中醫(yī)醫(yī)術專長綜述相關資料□□□□4中醫(yī)醫(yī)術專長5份醫(yī)案□□□□52名推薦醫(yī)師的推薦材料、承諾書及醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書和衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書的復印件□□□□6醫(yī)術淵源的相關證明材料□□□□7本人《傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)術確有專長證書》復印件□□□□經(jīng)辦人簽名：初審人：復審人：終審人：

填表說明1.本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員申請參加醫(yī)師資格考核報名審核時使用。2.一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4.“工作單位或住址”欄：沒有工作單位者，填寫住址。5.身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號。6.“報考人員考核提交資料”中，提供了5種不同類型考生報考所需提交的資料，考生