醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案在醫(yī)療行為全過(guò)程中，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、包括醫(yī)療行為各類(lèi)人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任人或受害者。為防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，提升醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療糾紛，改進(jìn)醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范主要責(zé)任人，要對(duì)可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具備預(yù)見(jiàn)性，注意發(fā)覺(jué)醫(yī)療流程管理中漏洞和缺點(diǎn)，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)步驟，力爭(zhēng)控制。對(duì)于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以防止風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實(shí)施。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度院長(zhǎng)是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作第一責(zé)任者，分管院長(zhǎng)負(fù)擔(dān)分管部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任負(fù)擔(dān)所屬科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。醫(yī)院各科室員工都有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，躲避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)方法，確保醫(yī)療工作安全和質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，經(jīng)過(guò)院科兩級(jí)管理，定時(shí)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查、選題、設(shè)置目標(biāo)、原因分析、制訂對(duì)策、組織實(shí)施、效果檢驗(yàn)和連續(xù)改進(jìn)方法八大步驟開(kāi)展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。院科兩級(jí)各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專(zhuān)題整改活動(dòng)，每季度結(jié)合實(shí)際工作，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)原因從發(fā)生概率及造成后果嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并統(tǒng)計(jì)在案?？萍?jí)質(zhì)量與安全管理小組每個(gè)月進(jìn)行現(xiàn)有操作規(guī)章、流程指南學(xué)習(xí)，防止可預(yù)測(cè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每個(gè)月一次或一旦發(fā)覺(jué)新醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原因，即時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)，查找、研討、分析并尋找有效處理方法。各科可自行處理者自行處理，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至門(mén)診部（門(mén)診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房）。在每個(gè)月活動(dòng)中，查找出風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見(jiàn)，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工意見(jiàn)，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取方法通報(bào)科內(nèi)。院長(zhǎng)每六個(gè)月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)活動(dòng)統(tǒng)計(jì)進(jìn)行檢驗(yàn)，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全小組活動(dòng)統(tǒng)計(jì)進(jìn)行檢驗(yàn)，并以問(wèn)詢(xún)方式了解科室員工對(duì)所統(tǒng)計(jì)已施行改進(jìn)方法知曉情況。檢驗(yàn)各種管理方法落實(shí)情況，對(duì)其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評(píng)定。對(duì)于不完善方法深入進(jìn)行分析、整改，直至完善。幫助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將關(guān)于情況上報(bào)醫(yī)院，對(duì)科內(nèi)提出問(wèn)題或意見(jiàn)二十四小時(shí)內(nèi)給予回復(fù)。8、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每六個(gè)月對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報(bào)分管院長(zhǎng)，年底將整年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制訂年度工作方案。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與監(jiān)控范圍（一）臨床⒈推諉、延誤救治；⒉未按要求知情通知，談話簽字不規(guī)范；⒊重點(diǎn)患者管理不到位；⒋入院一周內(nèi)仍診療不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入患者；⒌院內(nèi)急會(huì)診未按時(shí)抵達(dá)；⒍超權(quán)限、開(kāi)展診療或私自改變集體討論診療方案；⒎各種醫(yī)療意外；⒏非計(jì)劃再次手術(shù)；⒐重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；⒑患者身份識(shí)別錯(cuò)誤或手術(shù)部門(mén)、方式錯(cuò)誤；⒒麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療嚴(yán)重并發(fā)癥；⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤；⒔搶救藥品、設(shè)備不能及時(shí)到位或失效；⒕無(wú)執(zhí)業(yè)資格獨(dú)立從事一切診療活動(dòng)。醫(yī)院感染⒈重大、特殊醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；⒉多重或泛耐藥菌株感染；⒊消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。醫(yī)技部門(mén)⒈“危急值（像）范圍”檢驗(yàn)結(jié)果；⒉醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失，不能正常檢測(cè)；⒊醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不妥。藥劑⒈處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、使用方法、禁忌癥等）錯(cuò)誤，調(diào)劑差錯(cuò)；⒉嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)；⒊藥品存放不妥，效期已過(guò)。儀器、設(shè)備、器械⒈醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常；⒉醫(yī)用器械使用不正確；⒊醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。醫(yī)患矛盾⒈醫(yī)療損害爭(zhēng)議；⒉醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；⒊患者滿(mǎn)意率顯著下降；⒋患者占床不出院，高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。后期保障⒈供電、供氣、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取方法；⒊應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；⒋其它不良事件。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、匯報(bào)與分析評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與匯報(bào)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息起源于醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原因監(jiān)查，院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面。各科室、各崗位對(duì)發(fā)覺(jué)存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況，應(yīng)經(jīng)過(guò)電話或填寫(xiě)《醫(yī)療安全（不良）事件匯報(bào)表》，即時(shí)匯報(bào)科主任、相關(guān)職能部門(mén)責(zé)任人，夜間、節(jié)假日先匯報(bào)醫(yī)院總值班，總值班依照情況與對(duì)應(yīng)部門(mén)聯(lián)絡(luò)。關(guān)于部門(mén)深入科室或現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、核實(shí)或應(yīng)急處置，并做好統(tǒng)計(jì)，必要時(shí)上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)。風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)定各科室、各職能部門(mén)應(yīng)按照關(guān)于規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息綜合分析，對(duì)上報(bào)或檢驗(yàn)掌握醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料進(jìn)行評(píng)定，首先調(diào)查核實(shí)其真實(shí)性或者了解出新事實(shí)，再依照事實(shí)分析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和根源，嚴(yán)重或帶有共性問(wèn)題，提交相關(guān)醫(yī)院管理委員會(huì)或院務(wù)會(huì)討論、分析和定性。五、風(fēng)險(xiǎn)處理即時(shí)適當(dāng)干預(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理主要步驟，直接影響風(fēng)險(xiǎn)控制作用和成效，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)事人、科室和職能部門(mén)應(yīng)依照崗位職責(zé)，關(guān)于規(guī)章制度和要求，確定處理方式，并及時(shí)作出有效干預(yù)和防范方法，詳細(xì)處理程序以下：臨床類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)包括門(mén)診和臨床各科室，科主任、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報(bào)，并采取主動(dòng)干預(yù)方法；按首次負(fù)責(zé)制等相關(guān)制度和要求調(diào)處；組織主動(dòng)有效救治，盡可能降低風(fēng)險(xiǎn)給患者帶來(lái)?yè)p害；加強(qiáng)患者管理，盡可能填補(bǔ)對(duì)應(yīng)手續(xù)和通知；及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充藥、械，并按要求正確使用等。醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)各臨床科室及消毒供給室，將發(fā)生院感風(fēng)險(xiǎn)，立刻上報(bào)院感科，院感管理部門(mén)快速查明原因，采取消毒、隔離、防護(hù)等方法，督促臨床科室及時(shí)調(diào)整抗菌藥品使用，全力救治患者，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。醫(yī)技部門(mén)風(fēng)險(xiǎn)各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立刻通知關(guān)于醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必要復(fù)檢核實(shí)，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整改療方法。醫(yī)務(wù)科按危急值匯報(bào)制度考評(píng)。標(biāo)本缺失、試劑缺點(diǎn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科后立刻查明原因，盡力糾正。藥劑風(fēng)險(xiǎn)臨床醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)覺(jué)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，馬上給予對(duì)應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報(bào)藥劑科，并按《藥品不良反應(yīng)匯報(bào)與處置要求》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)覺(jué)處方、醫(yī)囑錯(cuò)誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生查對(duì)、糾正；藥品逾期或保留不妥，藥劑科立刻撤柜、清理。儀器、設(shè)備、耗材醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科匯報(bào)，造成醫(yī)療影響同時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，設(shè)備科立刻查明原因，安排檢修或更換，依照不一樣后果按質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)處理。醫(yī)患矛盾全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，科室設(shè)法安撫患方情緒，經(jīng)過(guò)電話上報(bào)醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，醫(yī)患辦依照事態(tài)及時(shí)抵達(dá)科室，了解緣由、分析，盡可能控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對(duì)當(dāng)事人和科室按相關(guān)要求處理。后勤保障風(fēng)險(xiǎn)各科室發(fā)生后勤保障問(wèn)題，及時(shí)通知關(guān)于部門(mén)、值班人員到場(chǎng)，檢修排除故障，如造成不良后果匯報(bào)總務(wù)科，并采取方法，阻止事態(tài)發(fā)展，降低損失。按醫(yī)院要求考評(píng)處理。六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)該預(yù)警）危重患者搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者。急、重、?；颊邞?yīng)做特殊檢驗(yàn)和處理，轉(zhuǎn)診患者具備一定風(fēng)險(xiǎn)。麻醉、輸血、輸液、藥品使用異常反應(yīng)。4、界于多學(xué)科之間、又一時(shí)難以確診重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于自知或他人提醒下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)診療效果不滿(mǎn)意，可能引發(fā)醫(yī)療爭(zhēng)議院內(nèi)感染以及對(duì)操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷。對(duì)相關(guān)檢驗(yàn)不健全，各項(xiàng)指征與相關(guān)檢驗(yàn)不一致、匯報(bào)單不準(zhǔn)確、可能帶來(lái)不良后果。對(duì)新技術(shù)、新開(kāi)展診療項(xiàng)目以及臨床試驗(yàn)性治療，在做好技術(shù)保障前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)一次性用具、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)覺(jué)存在隱患。因玩忽職守、無(wú)故拖延急診、會(huì)診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴），不負(fù)責(zé)任，私自做主，可能造成風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好、使用刺激性語(yǔ)言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭(zhēng)議。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生通常醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任預(yù)先搜集信息，對(duì)可能發(fā)生較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理人員、科主任經(jīng)過(guò)書(shū)面或電話報(bào)門(mén)診部（門(mén)診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）立案，必要時(shí)報(bào)分管院長(zhǎng)。對(duì)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時(shí)報(bào)門(mén)診部（門(mén)診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通告對(duì)于可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)質(zhì)量與安全