危重病人病情觀察與評(píng)估前言醫(yī)院內(nèi)各病區(qū)均存在著大量得危重病人,保證危重病人得安全,提高危重病人得護(hù)理質(zhì)量就是各病區(qū)護(hù)理工作得重要內(nèi)容。危重病人得護(hù)理工作包括危重患者得病情觀察、各管道得護(hù)理、?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等多個(gè)方面,其中病情觀察在危重病人護(hù)理中就是確保患者安全得重要方面一、相關(guān)概述

(一)危重患者病情觀察與評(píng)估得意義1、就是保證護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全得重要方面2、護(hù)士職責(zé)所在3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理得體現(xiàn)4、護(hù)理專業(yè)?？苹l(fā)展得需要(二)何謂“危重病人”(IntensiveCare):生命體征不穩(wěn)定、病情變化快、兩個(gè)以上得器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭,機(jī)體內(nèi)任何微小得變化均可導(dǎo)致器官功能不可逆得損害,甚至死亡。(三)危重病人得護(hù)理:為有生命危險(xiǎn)或潛在生命危險(xiǎn)得患者提供高水平得密切監(jiān)測(cè)和連續(xù)性得治療及護(hù)理(四)危重病人特點(diǎn):1、病情危重、病情變化快、發(fā)病急、預(yù)后難預(yù)料2、局部病變到全身病變3、單臟器到多臟器功能障礙4、主要矛盾與次要矛盾隨時(shí)轉(zhuǎn)換(五)危重病人病情觀察與評(píng)估對(duì)護(hù)士得要求:1、要有觀察和評(píng)估、判斷危重患者病情變化得能力(扎實(shí)得專業(yè)知識(shí)和獲取專業(yè)知識(shí)得能力)2、全面、系統(tǒng),體現(xiàn)“整體護(hù)理”得理念3、持續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)估得觀念二、危重病人病情得觀察與評(píng)估信息得獲取

可以從以下幾個(gè)方面獲取信息:(一)對(duì)危重病人各系統(tǒng)進(jìn)行全面得觀察(二)從醫(yī)療評(píng)估來獲取危重患者得評(píng)估信息(三)對(duì)患者實(shí)施快速評(píng)估信息(一)對(duì)危重病人各系統(tǒng)進(jìn)行全面得觀察如何對(duì)危重患者實(shí)施全面系統(tǒng)得評(píng)估:系統(tǒng)評(píng)估:“ABCDE”法氣道(airway)呼吸(breathing)循環(huán)(circulation)神經(jīng)損傷(disability)全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure)A氣道(airway)得評(píng)估:

1、自然氣道:氣道梗阻得體征:

打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌參與運(yùn)動(dòng)異常呼吸音:

鼾聲呼吸蟬鳴樣呼吸(喉頭水腫、異物)發(fā)紺得表現(xiàn)2、人工氣道:

深度

位置

固定得情況

氣囊充盈情況

通暢度

痰液量及顏色、性狀呼吸音:就是否對(duì)稱異常呼吸音強(qiáng)弱改變B呼吸(breathing)得評(píng)估:

1、自主呼吸:頻率異常:過速過緩節(jié)律異常:潮式呼吸間斷呼吸點(diǎn)頭樣呼吸(呼吸中樞衰竭)嘆息樣呼吸B呼吸(breathing)得評(píng)估:

幅度異常:深度呼吸淺快呼吸呼吸音異常:增強(qiáng)、減弱干、濕性啰音形態(tài)異常:胸式呼吸改變(胸、肋骨骨折)腹式呼吸改變(腹腔內(nèi)巨大腫瘤)2、機(jī)械通氣(有創(chuàng)、無創(chuàng)):呼吸音:

就是否對(duì)稱

強(qiáng)弱

異常呼吸音人機(jī)協(xié)調(diào)性:呼吸機(jī)模式及參數(shù)得設(shè)置:氧合得情況:大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜3、動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo):PH:7、35-7、45PaO2:80-100mmHgPCO2:35-45mmHgSO2:95-99%HCO3-:24±3mmol/LBE:0±3mmol/LC循環(huán)(circulation)得評(píng)估

1、動(dòng)脈血壓(1)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè):血壓得高低血壓高低與基礎(chǔ)血壓得對(duì)比:低于基礎(chǔ)血壓得20%應(yīng)考慮患者存在低血壓,特別就是高血壓患者、老年患者。沒有監(jiān)測(cè)得情況下,有效而迅速地判讀血壓方法:

觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)——SBP＞80mmHg

觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)——SBP＞70mmHg

觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)——SBP＞60mmHgC循環(huán)(circulation)得評(píng)估

MAP(平均動(dòng)脈壓)

就是一個(gè)心動(dòng)周期中每一瞬間動(dòng)脈血壓得平均值

約等于舒張壓加1/3脈壓:MAP=DBP(舒張壓)+1/3PP(脈壓),PP=SBP-DBP

監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)得臨床意義:反應(yīng)血管得阻力、彈性及組織灌注水平C循環(huán)(circulation)得評(píng)估

(2)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(ABP):直接、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管):一直就是臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)得金標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)勢(shì)—可以監(jiān)測(cè)PCWP(肺毛細(xì)血管嵌壓)≈LAP(左房壓)≈LVEDP(左室舒張末壓)≈LVEDV(左室舒張末容量)=前負(fù)荷來通過壓力指標(biāo)來反映容量狀態(tài)。

C循環(huán)(circulation)得評(píng)估

肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管):不足之處—置管前提必須就是導(dǎo)管位置正常;

無二尖瓣疾病;

心室順應(yīng)性正常和心室無幾何變形

Sandham等對(duì)將近2000例高危手術(shù)病人研究發(fā)現(xiàn)采用漂浮導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管住院時(shí)間、死亡率以及器官功能不全得發(fā)生率無差異。對(duì)ARDS患者進(jìn)行液體管理與單獨(dú)行中心靜脈置管兩者之間無顯著差異C循環(huán)(circulation)得評(píng)估

心輸出量 CO全心舒張末期容積 GEDV胸腔內(nèi)血容量ITBV血管外肺水 EVLW肺血管通透性指數(shù)PVPI心功能指數(shù)CFI全心射血分?jǐn)?shù)GEF連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmaxPICCO實(shí)現(xiàn)了從壓力監(jiān)測(cè)到容量監(jiān)測(cè)得革命性轉(zhuǎn)變PICCO(脈搏指示連續(xù)心輸出量)監(jiān)測(cè):可以監(jiān)測(cè)以下參數(shù):3、中心靜脈壓(CVP):5-10cmH2O低于5cmH2O,提示右心房充盈不佳或血容量不足(結(jié)合尿量、血壓等綜合判斷)高于10cmH2O:提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷(結(jié)合尿

量、血壓等綜合判斷)3、周圍循環(huán)評(píng)估:末梢溫度末梢顏色(蒼白、紫紺)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間尿量(少于17ml/h即為少尿)4、失血量(根據(jù)生命體征、末梢循環(huán)、引流液等進(jìn)行綜合判斷)失血量在400ml以下,無自覺癥狀。失血量在400ml以上;頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀失血量在1200ml以上;四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí),可伴有暈厥失血達(dá)2000ml以上:暈厥、無尿、氣短用休克指數(shù)來估計(jì)失血量:休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值為0、58,表示血容量正常;指數(shù)=1,大約失血800～1200ml(占總血量20%～30%;指數(shù)>1,失血1200～2000ml(占總血量30%～50%)注意隱蔽部位得出血量得估計(jì):胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱蔽1500-3000ml5、就是否使用血管活性藥物:血管擴(kuò)張劑:

硝酸甘油、

硝普鈉、

酚妥拉明等血管收縮劑:

去甲腎上腺素、

腎上腺素、

多巴胺、

阿拉明等D神經(jīng)損傷(disability)得評(píng)估

1、意識(shí):

嗜睡、

意識(shí)模糊、

昏睡、

昏迷(淺昏迷、深昏迷)2、瞳孔:

散大、

縮小、

就是否等大、

對(duì)光反應(yīng)等D神經(jīng)損傷(disability)得評(píng)估

3、體征:顳葉鉤回疝—側(cè)瞳孔散大,對(duì)側(cè)肢體偏癱,意識(shí)障礙進(jìn)行性加重腦疝晚期—雙側(cè)瞳孔散大伴對(duì)光反射消失,呼吸、循環(huán)異常;腦干損傷—雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小,去大腦強(qiáng)直伴深昏迷藥物對(duì)體征得影響—嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑可以導(dǎo)致瞳孔縮小;阿托品、麻黃堿可以導(dǎo)致瞳孔散大GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)得分語言反應(yīng)得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分自動(dòng)睜眼4回答正確5吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3無語言1刺痛強(qiáng)直2無反應(yīng)1輕度昏迷:13-14分;中度昏迷:9-12分;重度昏迷:3-8分E全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure)1、表情與面容:急性面容、貧血面容、二尖瓣面容2、皮膚粘膜:顏色、溫度、有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、彈性等E全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure)3、飲食與營養(yǎng):

皮膚、

毛發(fā)、

皮下脂肪、

肌肉、

食欲食量、

進(jìn)食后反應(yīng)等E全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure)4、姿勢(shì)與體位:

主動(dòng)體位、

被動(dòng)體位、

強(qiáng)迫體位、

端坐臥位等5、嘔吐物與排泄物:

嘔吐物得量、

性狀、

氣味、

伴隨癥狀等E全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure)6、睡眠:

睡眠得形態(tài)、時(shí)間,

有無難以入睡、

失眠、夢(mèng)游等7、內(nèi)環(huán)境:

血、尿、糞常規(guī)、

電解質(zhì)、

肝腎功能、

血糖血脂、

酸堿平衡等

(二)從醫(yī)療評(píng)估來獲取危重患者得評(píng)估信息

1、危重病人得各種病情評(píng)估表:APACHE

-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)GCS評(píng)分系統(tǒng)其她病情危重程度判斷和評(píng)分表2、完善得病史及體格檢查3、各?？漆t(yī)生得?？圃u(píng)估APACHE評(píng)估系統(tǒng)APACHE評(píng)估系統(tǒng)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem即APACHE)就是臨床對(duì)危重患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估得重要工具APACHE評(píng)估系統(tǒng)

1981年由華盛頓大學(xué)研究中心Knaus提出了APACHE得原型,即APACHE-Ⅰ評(píng)分,因其數(shù)據(jù)復(fù)雜,且受治療因素影響較多,

故不宜推廣Knaus1985修改提出了APACHE-Ⅱ評(píng)分(操作簡單、準(zhǔn)確率較高,臨床使用最為廣泛)1991年又提出了APACHE-Ⅲ評(píng)分(評(píng)分項(xiàng)目和參數(shù)、分值更加細(xì)化)APACHE-Ⅳ剛提出不久,尚未廣泛使用發(fā)展過程:發(fā)展經(jīng)歷了Ⅰ—Ⅳ四個(gè)階段:APACHE評(píng)估系統(tǒng)

APACHE-Ⅱ評(píng)分:—急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng):由A、B、C三項(xiàng)評(píng)分組成,理論最高分71分,分值越高病情越重:A項(xiàng):急性生理學(xué)評(píng)分(APS),包含12項(xiàng)生理參數(shù):直腸溫度血清鈉平均動(dòng)脈壓血清鉀心率血清肌酐呼吸頻率紅細(xì)胞比容氧合作用白細(xì)胞計(jì)數(shù)動(dòng)脈血PH或HCOGCS昏迷評(píng)分APACHE評(píng)估系統(tǒng)B項(xiàng):年齡評(píng)分:≤44歲0分;45-54歲2分;55-64歲3分;65-74歲5分;≥75歲6分APACHE評(píng)估系統(tǒng)C項(xiàng):慢性健康狀況(CHS):凡有下列器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙(肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎長期透析):采用非手術(shù)或急診手術(shù)者記5分采用擇期手術(shù)者記2分:APACHE-Ⅱ評(píng)分臨床應(yīng)用得方法:采集危重患者入ICU或搶救開始后24小時(shí)內(nèi)得相關(guān)參數(shù)

(急性生理學(xué)參數(shù)、慢性健康狀況參數(shù)、年齡)利用APACHE-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)軟件將采集得參數(shù)信息輸入至件內(nèi),自動(dòng)計(jì)算得分并自動(dòng)預(yù)測(cè)病死率APACHE評(píng)估系統(tǒng)APACHE評(píng)分得意義:判斷患者得預(yù)后患者治療過程中得動(dòng)態(tài)評(píng)分有助于臨床醫(yī)生決定治療得手段,強(qiáng)調(diào)及評(píng)價(jià)新療法得價(jià)值及結(jié)果評(píng)估患者需要繼續(xù)治療得時(shí)間APACHE-Ⅱ評(píng)分意義(分值與死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系):評(píng)分在15-20分以上屬于高?；颊咴u(píng)分每增加5分,病死率呈顯著增加0-4分病死率約1、9%,5-9分,病死率上升至3、9%,30-40分死亡率高達(dá)73%,35分以上病死率高達(dá)84%GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)得分語言反應(yīng)得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分自動(dòng)睜眼4回答正確5吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3無語言1刺痛強(qiáng)直2無反應(yīng)1輕度昏迷:13-14分;中度昏迷:9-12分;重度昏迷:3-8分潛在危重病評(píng)分系統(tǒng)RAPS－評(píng)價(jià)院前或住院病人轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)REMS－預(yù)測(cè)急診病人得病死危險(xiǎn)性SIRS－急危重癥初篩方法,早期預(yù)測(cè)發(fā)生MODS(多器官功能衰竭)風(fēng)險(xiǎn)SCS－預(yù)測(cè)急診病人近期,特別就是30天內(nèi)死亡危險(xiǎn)性MEES－動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)院前急救和急診復(fù)蘇得效果和質(zhì)量PSS－各種急性中毒病人嚴(yán)重程度得評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)SOFA－序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分CPIS－臨床肺部感染評(píng)分MODS評(píng)分系統(tǒng)2、完善得病史和體格檢查3、專科醫(yī)生得?？茩z查及檢驗(yàn)(三)對(duì)危重患者實(shí)施快速評(píng)估獲得信息從以下方面實(shí)施快速評(píng)估:1、

體溫(T)2、

脈搏(P)3、

呼吸(R)4、

血壓(BP)5、

心率(HR)6、

血氧飽和度(SPO2)7、

血糖(HCG)8、

神志、瞳孔從以下方面實(shí)施快速評(píng)估:1、

體溫:低于35℃或突然升高達(dá)39℃2、

脈搏:＜60次/分或＞140次/分,出現(xiàn)間歇脈或脈搏短絀等