糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查、預(yù)防與治療2025糖尿病視網(wǎng)膜病變不利(如GLP-1RA),比如快速降糖、妊娠、高甘油三整臨床的監(jiān)測(cè)方法。而AI引入本領(lǐng)域后，篩查可能被更廣泛應(yīng)用，不光總體而言，內(nèi)科醫(yī)生在糖尿病視網(wǎng)膜病變的多學(xué)科治療方法中不可或缺，糖尿病視網(wǎng)膜病變：篩查、預(yù)防與治療(內(nèi)科版)要了解糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病黃斑水腫主要采用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明新發(fā)病例的主要原因。2020年，全球有超過(guò)1.03億糖尿病患者受到糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響，預(yù)計(jì)到2045年，這一數(shù)字將增至1.6億。與所有其他主要致盲原因相比，糖尿病視網(wǎng)膜病變是1990年至2020年間唯一一種年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率未 尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。非增殖性和增殖糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視力喪失的最常見(jiàn)并發(fā)癥(圖1)。糖尿病黃斑水腫可分為中心性糖尿病黃斑水腫(黃斑中心增厚，視力喪失風(fēng)險(xiǎn)更高)和非1型和2型糖尿病患者(包括兒童)患糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)較高。這些患者應(yīng)定期進(jìn)行全面的眼部檢查，因?yàn)樵诩膊∵M(jìn)展到威脅視力之前，為威脅視力的情況，但只有在檢測(cè)到糖尿病視網(wǎng)膜病變后才能進(jìn)行治療。遺憾的是，篩查率仍然較低，不到50%的糖尿病患者通過(guò)初級(jí)保健醫(yī)生指南通常建議，1型糖尿病患者在發(fā)病后5年內(nèi)轉(zhuǎn)診給眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師，進(jìn)行首次散瞳和全面眼部檢查；2型糖尿病患者應(yīng)在確診時(shí)轉(zhuǎn)診。如頻繁地檢查。相反，如果連續(xù)1次或多次年度眼部檢查未發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，且血糖指標(biāo)在目標(biāo)范圍內(nèi)，眼部檢查可每1-2年進(jìn)行一次。糖化血紅蛋白(HbA1c)在停用降糖藥物后至少3個(gè)月降至6.5%以下但根據(jù)其他風(fēng)險(xiǎn)因素(如糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展、基線視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度、未控制的高血糖或糖尿病黃斑水腫)調(diào)整篩查間隔很重要。妊娠會(huì)增加糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)?；加?型或2型糖尿病且計(jì)劃懷孕的患者，應(yīng)在孕前、孕早期以及隨后的孕期進(jìn)行眼部檢查，并在產(chǎn)后長(zhǎng)達(dá)1年的時(shí)間內(nèi)根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變的程度進(jìn)行檢查(表要警惕。表1國(guó)內(nèi)國(guó)際指南會(huì)針對(duì)不同患者群體的糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查建議患者群體首次眼部檢查后續(xù)眼部檢查間隔1型糖尿病1型糖尿病發(fā)病后5年內(nèi)至少每年一次(若糖尿病視網(wǎng)膜病變有癥狀或威脅視力，檢查應(yīng)更頻繁；若連續(xù)1次或多次年度眼部檢查未發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，檢查可每1-2年進(jìn)行一次)2型糖尿病2型糖尿病確診時(shí)至少每年一次 (若糖尿病視網(wǎng)膜病變有癥狀或威脅視力，檢查應(yīng)更頻繁；若連續(xù)1次或多次年度眼部檢查未發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，檢查可每1-2年進(jìn)行一次)孕前已有糖尿病且計(jì)劃懷孕孕前孕期每個(gè)階段及產(chǎn)后1年內(nèi)妊娠期糖查應(yīng)更頻繁。若連續(xù)1次或多次年度眼部檢查未發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，檢查可每1-2年進(jìn)行一次b患妊娠期糖尿病的個(gè)體在孕期發(fā)生糖尿病在基層醫(yī)療環(huán)境中，對(duì)無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變病史的患者進(jìn)行視網(wǎng)膜攝影，能檢測(cè)眼睛是否患有“輕度以上”的糖尿病視網(wǎng)膜病變。因此，如果篩查結(jié)果呈陽(yáng)性，患者需要由眼科醫(yī)生進(jìn)行面對(duì)面的眼部檢查。人工智能平臺(tái)檢測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變的敏感度大于87%,特異度大于88%。憑借高敏感度和更高的便利性，人工智能平臺(tái)可以增加有糖尿病視和糖尿病神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此可用于預(yù)測(cè)這些疾病的發(fā)生和進(jìn)展。對(duì)血脂異常和高血壓作為專門預(yù)防或減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的措施，嚴(yán)格控制高血糖對(duì)于降低糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。DCCT(糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn))報(bào)告稱，糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)降低39%。長(zhǎng)期隨訪還表明，嚴(yán)格控制血糖可降低嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、增血清膽固醇和甘油三酯水平升高被認(rèn)為是糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)因素。然而，他汀類藥物和貝特類藥物治療對(duì)糖尿ACCORD(糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)控制行動(dòng))試驗(yàn)對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行了強(qiáng)化血糖控制和血脂異常治療的研究(血脂異常組的基線中位數(shù)：高密度脂蛋白膽固醇為38mg/dL,低密度脂蛋白膽固醇為93mg/dL,甘油三酯為162mg/dL)。經(jīng)過(guò)4年的隨訪，該研究報(bào)告稱，與辛伐他汀加安接受非諾貝特治療的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者接受盡管他汀類藥物和貝特類藥物治療對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變結(jié)局的影響存在胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑、HbA1c快速降低與視網(wǎng)膜病變雖然通過(guò)胰島素或藥物治療控制血糖至關(guān)重要，但胰高血糖素樣肽-1 (GLP-1)受體激動(dòng)劑對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)的影響尚無(wú)定論。一些薈萃分析和試驗(yàn)報(bào)告稱，某些GLP-1受體激動(dòng)劑會(huì)增加糖尿病視網(wǎng)膜增加的試驗(yàn)納入或?qū)ｉT研究了司美格魯肽，則針對(duì)其他GLP-1受體激動(dòng)劑。此外，糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)劑后的3個(gè)月至3年之間，而血糖控制導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變改善的持續(xù)時(shí)間對(duì)于GLP-1受體激動(dòng)劑可能在早期增加糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)的一種合理的解釋是，在強(qiáng)化治療糖尿病時(shí)，HbA1c會(huì)急劇下降，這一現(xiàn)象不強(qiáng)化胰島素治療組糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙趷夯娘L(fēng)險(xiǎn)高于常規(guī)胰島素治療組。有趣的是，統(tǒng)計(jì)分析表明，在強(qiáng)化治療的前6個(gè)月，HbA1c降低的幅度(而非速度)是糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙趷夯闹匾L(fēng)險(xiǎn)因素。一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究也報(bào)告了類似的結(jié)果，在未控制的2型糖尿病患者中，HbA1c大幅下降與糖尿病視網(wǎng)膜病變惡化顯著相關(guān)。需要進(jìn)一步研時(shí)。初級(jí)保健醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先將糖尿病患者的HbA1c控制在7%或更低，同時(shí)在開(kāi)始使用GLP-1受體激動(dòng)劑等糖尿病藥物時(shí)大幅下降。還需要更多對(duì)GLP-1受體激動(dòng)劑進(jìn)行長(zhǎng)期隨嚴(yán)重程度和是否存在并發(fā)癥。應(yīng)評(píng)估這些并療方案(如觀察、停藥、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)注射、玻璃體內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇或手術(shù))的影響。治療(了解)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的治療取決于視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度以及是否存生糖尿病黃斑水腫的概率分別為15.6%、44.6%和62.6%。由于存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，建議輕度至中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者每6-12個(gè)月進(jìn)行一次隨訪檢查，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和非高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者每2-4個(gè)月進(jìn)行一次隨訪檢查。美國(guó)眼科學(xué)會(huì)關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變且無(wú)糖尿病黃斑水腫患者的首選實(shí)注射阿柏西普改善中重度至重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效性和案W分別對(duì)中重度和中重度至重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變且無(wú)糖尿病黃斑水腫的患者進(jìn)行了研究。在這些研究中，接受抗VEGF注射治療的患者與接受假注射的患者視力結(jié)果相似，但網(wǎng)膜專家中，60%會(huì)密切監(jiān)測(cè)病情并鼓勵(lì)患者進(jìn)行全身血糖控制，25%會(huì)對(duì)部分血糖控制不佳的患者考慮使用抗VEGF治療，約8%會(huì)對(duì)所有或大多數(shù)患者考慮使用，3%會(huì)對(duì)部分血糖控制良好且依從性好的患者考慮病黃斑水腫的醫(yī)生中，52%不建議使用抗VEGF治療；39.1%表示，如增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的VEGF注射治療臨床試驗(yàn)對(duì)接受雷珠單抗治療與全視網(wǎng)膜光凝治療的增殖性糖尿病視網(wǎng)在糖尿病黃斑水腫，抗VEGF治療與光凝治療效果相當(dāng)，西瓦普拉薩德等人的研究則表明，對(duì)于無(wú)糖尿病黃斑水腫的患者，抗VEGF治療更具訪超過(guò)6個(gè)月的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，與接受抗VEGF治療大多數(shù)眼科醫(yī)生會(huì)對(duì)高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和中心性糖尿病黃斑水腫患者同時(shí)采用抗VEGF治療和激光治療。在美國(guó)對(duì)視網(wǎng)膜專家的一項(xiàng)調(diào)查中，69.9%的受訪者表示，他們會(huì)開(kāi)始抗VEGF治療，并計(jì)劃同時(shí)或在未來(lái)進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝；26%表示，他們會(huì)先進(jìn)行抗VEGF注射，尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度。抗VEGF治療通常開(kāi)始時(shí)每月注射一次，持續(xù)3-6個(gè)月。糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床研究視網(wǎng)膜網(wǎng)絡(luò)方案V對(duì)中心性糖尿病黃斑水腫且視力為20/25或更好的患者進(jìn)行了評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)，這些患者應(yīng)每2-4個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察，因?yàn)榕c觀察相比，初始使用阿柏視網(wǎng)膜網(wǎng)絡(luò)方案T試驗(yàn)中，對(duì)玻璃體內(nèi)注射阿柏西普、貝伐單抗和雷珠單抗治療中心性糖尿病黃斑水腫的療效進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，視力為20/50或更差的患者接受貝伐單抗治療2年后的視力結(jié)果比接受阿柏西普治療的患者更差。在美國(guó)54個(gè)臨床站點(diǎn)進(jìn)行的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)與僅接受阿柏西普治療的患者相比，2年視力結(jié)果相當(dāng)。臨床試驗(yàn)已證實(shí)固定劑量抗VEGF方案的療效，但大多數(shù)臨床醫(yī)生采用的患者在每次就診時(shí)接受抗VEGF注射，根據(jù)光學(xué)相干斷層掃描成像檢對(duì)于已獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療中心性糖尿病黃斑水腫的其他抗VEGF藥物，也可延長(zhǎng)治療間隔。在為期96周的雙盲《高黃斑水腫患者被隨機(jī)分為兩組，一組在每月注射3次后，每12或16周接受8mg阿柏西普注射；另一組在每月注射5次后，每8周接受其他方案。在《法瑞西單抗治療糖尿病黃斑水腫的有效性和安全性研究》 (YOSEMITE和RHINE試驗(yàn))中，法瑞西單抗在治療中心性糖尿病黃療的有臨床意義的糖尿病黃斑水腫患者進(jìn)行治療的視網(wǎng)膜專家調(diào)查中，59.2%的專家對(duì)不到5%的患者采用局部或格柵狀激光治療