《婦產(chǎn)科護理學》

重點難點講解第7章妊娠并發(fā)癥2020/11/31掌握：流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、習慣性流產(chǎn)的概念；各型流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)、相應的處理原則；掌握：異位妊娠的概念、臨床表現(xiàn)、治療原則。掌握：妊高征的概念，妊高征的臨床表現(xiàn)及分類；輕、中、重度妊高征的處理原則。掌握：前置胎盤的概念；前置胎盤的臨床表現(xiàn)及分類。掌握：胎盤早期剝離的概念；胎盤早剝的臨床表現(xiàn)。[考核內容與考核要求]2020/11/32熟悉：流產(chǎn)的原因、病理；各型流產(chǎn)之間的聯(lián)系。熟悉：異位妊娠的病因、病理、心理等方面的表現(xiàn)。熟悉：妊高征病因、病理、妊高征婦女在生理、心理方面的表現(xiàn)。熟悉：前置胎盤的病因及處理原則。熟悉：胎盤早期剝離的病因、類型、病理。2020/11/33第一節(jié)流產(chǎn)

[概念]：流產(chǎn)：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。早期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周以前者（不滿12周），稱早期流產(chǎn)。晚期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周（滿12周）至不足28周者，稱晚期流產(chǎn)。2020/11/34[病因]一、遺傳基因缺陷：

為最主要的原因。二、母體因素：三、胎盤因素：四、外界不良因素：[病理]：1、早期流產(chǎn)：先流血，后腹痛不全流產(chǎn)：多見于妊娠8~12周的流產(chǎn)。2、晚期流產(chǎn)：先有腹痛，后出血2020/11/35流產(chǎn)有6個類型，并有相關性[臨床表現(xiàn)]：停經(jīng)、陰道出血、腹痛。流產(chǎn)發(fā)展過程：正常妊娠先兆流產(chǎn)稽留流產(chǎn)不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)習慣性流產(chǎn)2020/11/36類型出血量腹痛組織排出宮口子宮大小先兆流產(chǎn)少無或輕無閉同孕周相符難免流產(chǎn)中→多加劇無擴張相符或略小不全流產(chǎn)少→多減輕有組織物小于孕周完全流產(chǎn)少→無無多閉正常或略大各型流產(chǎn)對比2020/11/37[處理原則]先兆流產(chǎn)：保胎、B超監(jiān)測難免流產(chǎn)：盡早清宮。不全流產(chǎn)：立即清宮。完全流產(chǎn)：無需特殊處理稽留流產(chǎn)：先收入院，再：（1）查凝血功能（2）口服雌激素5日（3）靜滴催產(chǎn)素下清宮習慣性流產(chǎn)：預防2020/11/38第二節(jié)異位妊娠[概述]異位妊娠——受精卵在子宮腔以外著床發(fā)育，稱為異位妊娠（習稱宮外孕）。好發(fā)部位：輸卵管，約占異位妊娠的95%。

輸卵管妊娠的好發(fā)部位：1、壺腹部妊娠最多見，占60%2、輸卵管妊娠峽部妊娠為其次，占25%3、傘部妊娠第三，占10%4、間質部妊娠：最少，占5%。2020/11/39[病因]：一、輸卵管炎癥：為輸卵管妊娠的主要原因。二、輸卵管發(fā)育不良或功能異常三、其他：孕卵外游[病理]：一、輸卵管妊娠變化及結局（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)（二）輸卵管妊娠破裂（三）陳舊性宮外孕（四）繼發(fā)性腹腔妊娠二、子宮變化：停經(jīng)、略大、出血、蛻膜2020/11/310[臨床表現(xiàn)]一、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前：——無任何明顯標志性不適二、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后

——癥狀明顯停經(jīng)、腹痛、陰道少量出血、暈厥與休克、腹部包塊[處理原則]以手術為主：腹腔鏡手術、開腹探查術非手術治療：期待療法、藥物治療2020/11/311第三節(jié)妊高征[概述]：妊高征——妊娠20周（5個月）后，出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿這三大癥狀，嚴重時抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。這樣一種妊娠特有的疾病。稱為妊娠高血壓綜合征，簡稱妊高征[病因]：尚不明確，有如下學說：一、子宮-胎盤缺血學說：二、神經(jīng)內分泌學說：三、免疫學說：[病理生理變化]：——基本病理改變：全身小動脈痙攣。2020/11/312[臨床表現(xiàn)]：血壓臺階：≥140/90mmHg≥150/100mmHg≥160/110mmHg蛋白尿臺階：可有，可無（+）（++）~（++++）自覺癥狀：無或輕度頭暈頭痛、頭暈、眼花、胸悶、惡心、嘔吐輕度妊高征中度妊高征重度妊高征輕度中度重度重度輕、中度2020/11/313外陰水腫圖：水腫分4度（自學）2020/11/314[處理原則]：一、輕度：加強孕檢，門診治療。二、中、重度：住院治療。（一）治療原則：解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴溶、合理利尿、適時終止妊娠。

（二）治療方法：解痙：首選硫酸鎂，肌注、靜脈終止妊娠：妊高征的一般治療僅屬姑息療法，病程越長對母兒越不利，因此，必須適時終止妊娠。2020/11/315硫酸鎂的用藥護理（1）用藥方法：肌注、靜脈?；パa長短。（2）毒性反應：首先是膝反射消失，其次是肌張力減退和呼吸抑制（呼吸＜16次/分）（3）注意事項：檢測指標3項1/膝反射存在，2/呼吸≥16次/分，3/尿量≥600ml/24h解毒：10%葡萄糖酸鈣10ml/慢推3分鐘2020/11/316第四節(jié)前置胎盤正常位置的胎盤：正常情況下，胎盤應該附著于子宮體部的前壁、后壁或側壁。前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤的下緣達到或覆蓋宮頸內口處，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤的分類：完全性前置胎盤、

部分性前置胎盤、

邊緣性前置胎盤。2020/11/317[病因]：尚未明確，有關因素如下：一、子宮內膜病變與損傷（最常見）二、胎盤面積過大三、胎盤異常：比如副胎盤四、受精卵的滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩2020/11/318[臨床表現(xiàn)]：

三種類型的共同表現(xiàn)是：孕晚期或臨產(chǎn)時無誘因的無痛性反復陰道出血。*出血原因：子宮下段逐漸伸展，位于宮頸內口的胎盤不能相應伸展，引起錯位，導致胎盤剝離，血竇破裂而出血。*反復性原因：初次出血量通常不多，剝離處血液凝固，出血可暫停。但下段是不斷伸展的，所以出血必然反復發(fā)生的。*無痛性的原因：血液流出，不形成胎盤后血腫，不引起宮縮，故沒有腹痛。2020/11/319一、癥狀：（一）完全性前置胎盤：宮口完全被胎盤覆蓋。出血多，發(fā)生早，次數(shù)頻繁，量也較多，有時一次出血就能導致休克。（二）邊緣性前置胎盤：宮口完全沒有被覆蓋。出血晚，孕37~40周或臨產(chǎn)后，出血量也少。（三）部分性前置胎盤：宮口部分性被覆蓋，陰道出血情況介于兩者之間。2020/11/320二、體征：隨出血量而定。1、多次出血：貧血貌2、急性大量出血：休克征象3、產(chǎn)科檢查：無明顯異常。但15%為臀先露。4、出血過多可致胎兒窘迫（胎心音異常），嚴重者胎死宮內。2020/11/321三、輔助檢查：1、超聲檢查：盡量作2、陰道檢查：謹慎作3、肛門檢查：嚴禁作??！3、驗證性檢查——產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜：（1）胎盤：黑紫色陳舊血塊附著。（2）胎膜：破口距胎盤邊緣少于7厘米2020/11/322[對母兒影響]1、產(chǎn)后出血：2、植入性胎盤：3、產(chǎn)褥感染：4、羊水栓塞：5、早產(chǎn)及圍生兒死亡率↑[治療原則]：止出血、抗貧血、防感染。[護理措施]：一、期待療法：自學書107頁護理措施二、終止妊娠：自學書107頁和2020/11/323第五節(jié)胎盤早剝

妊娠晚期出血占整個分娩的3%~6%，屬于產(chǎn)科急癥，如果處理不及時或不恰當，可危及母兒生命。引起妊娠晚期出血的原因很多，常見的是前置胎盤和胎盤早剝。目前臨床：胎盤早剝常見，前置胎盤少見。前置胎盤：0.24%~1.57%（1992年報道）胎盤早剝：4.6%~21%（顯然更常見些）2020/11/324*胎盤早剝定義：——妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤，在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。*胎盤早剝危害：

是一種嚴重并發(fā)癥，起病急，進展快，可危及母兒生命。*病因：不清，相關因素如下1、血管病變：常見于重度妊高征2、機械性因素：少見3、子宮靜脈壓突然升高：例如：仰臥位低血壓綜合征，臨床也少見。2020/11/325主要病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。[臨床表現(xiàn)]：

妊娠晚期突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛，伴有或不伴有陰道出血。（多數(shù)伴有陰道出血，極少數(shù)不伴有出血）病理及表現(xiàn)2020/11/326一、輕型：以外出血為主。1、剝離面通常不超過1/3，多見于分娩期。2、出血量較多，呈暗紅色。3、腹痛輕或無4、病人一般情況較好。5、貧血≈失血6、子宮軟，宮縮有間歇，壓痛輕或無，7、胎位清楚，胎心多正常，子宮大小相當。8、產(chǎn)后檢查胎盤見母體面有凝血塊及壓跡。輕型表現(xiàn)2020/11/327二、重型：以內出血和混合性為主。1、剝離面通常超過1/3，形成較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。2、突然持續(xù)性腹痛，伴惡心、嘔吐，并可有休克征象（面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等）3、陰道出血量少或無，但是貧血貌與陰道流血量不符。4、子宮硬如板狀，壓痛明顯，子宮大于妊娠月份，胎位不清，胎心不清或消失，重型表現(xiàn)2020/11/3282020/11/329[處理原則]：糾正休克+及時終止妊娠即：一旦確診胎盤早剝——必須盡快終止妊娠。因為胎盤早剝的三個并發(fā)癥，后果都很嚴重。胎盤早剝并發(fā)癥：子宮胎盤卒中凝血功能障礙急性腎功能衰竭[護理措施]一、預防措施：自學二、早剝的護理措施：自學書109~110頁2020/11/330前置胎盤胎盤早剝妊娠晚期或臨產(chǎn)時，無誘因、無痛、反復陰道出血妊娠晚期，突然持續(xù)腹痛伴陰道出血。起病較緩，無誘因起病急，常伴有妊高征無腹痛腹痛劇烈只有外出血，且陰道出血反復出現(xiàn)，色較紅，失血與貧血相符先內出血后外出血，持續(xù)不止，色暗紅，失血與貧血不符。腹軟，無壓痛，子宮大小如妊娠月份，間歇期子宮完全放松板狀腹，明顯壓痛，子宮大于妊娠月份2020/11/331前置胎盤胎盤早剝胎位清楚，胎心多良好胎位查不清，胎心多異常宮口有胎盤組織宮口無胎盤組織胎盤無壓跡，胎膜破口距胎盤邊緣近（＜7cm）早剝部分有凝血塊壓跡胎膜破口距胎盤遠止血、補血、預防感染糾正休克、終止妊娠期待療法，終止妊娠一旦確診，必須及時終止妊娠輕型早剝與前置胎盤有相似之處，需要鑒別。2020/11/332第7章復習題《學習指導》：第48頁：學習目標1和2第53頁一：1、2、3、4、5、第53頁二：1、2、5、6、12、13、19、20、23、

第54頁三：1、2、3、4、5、6、7、8、10第55頁四：1、2、4、5、6、7、8、第55頁五：病例分析（前置胎盤）2020/11/333第七章練習題1．某初產(chǎn)婦，停經(jīng)50天出現(xiàn)陰道少量流血，伴輕微下腹痛。婦科檢查發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)婦宮頸口關閉，子宮增大，約孕50天大小，妊娠試驗陽性。該孕婦最可能的診斷是（）

A．難免流產(chǎn)B．不全流產(chǎn)C．習慣性流產(chǎn)*D．先兆流產(chǎn)E．完全流產(chǎn)2020/11/3342．對于不全流產(chǎn)孕婦，一經(jīng)確診，護土需（）A．囑孕婦休息*B．及時做好清除宮內殘留組織的準備C、減少刺激D．加強心理護理，增強保胎信心E、繼續(xù)監(jiān)測胚胎發(fā)育情況3．關于難免流產(chǎn)，敘述正確的是（）

*A、陰道流血量較多，伴陣發(fā)性腹痛B、由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，經(jīng)休息和治療后流產(chǎn)可以避免C、宮頸口關閉D、子宮接近正常大小E、不需特殊處理2020/11/3354、妊高征患者抽搐時，首要護理措施是（）

A、使病人取頭低側臥位，保持呼吸道通暢B、加床檔，防止受傷C、觀察病情，詳細記錄*D、用舌鉗固定舌頭，防止舌咬傷及舌后墜，保持呼吸道通暢E、置病人于安靜、暗光的單人病室5、對前置胎盤患者進行產(chǎn)科檢查，下列敘述錯誤的是（）A、胎方位清楚B、先露高浮*C、宮頸抬舉痛明顯D、胎心正常E、子宮大小與停經(jīng)月份一致2020/11/3366、胎盤早剝，下列敘述正確的是（）A、陰道流血量與病情嚴重程度呈正比B、以無誘因、無痛性反復陰道流血為特點C、是妊娠早期的一種嚴重并發(fā)癥，起病急，進展快*D、重型胎盤早剝孕婦的子宮硬如板狀，有壓痛E、確診后可選擇期待療法或終止妊娠。7、列何項不是輸卵管妊娠破裂的表現(xiàn)（）A、劇烈腹痛*B、陰道大量出血C、休克D、暈厥E、全腹壓痛2020/11/3378、關于先兆流產(chǎn)，下列何項錯誤（）A、陰道出血少B、輕度腹痛C、子宮如停經(jīng)日數(shù)*D、宮口已擴張E、應給予處理9、關于難免流產(chǎn)，下列何項錯誤（）A、腹痛呈陣發(fā)性B、陰道出血增多C、宮口已擴張*D、子宮必定小于停經(jīng)月份E、處理原則是盡快清宮2020/11/33810、關于不全流產(chǎn)，下列何項錯誤（）*A、腹痛更加劇烈B、宮口已擴張C、陰道出血持續(xù)不止D、一旦確診，應立即清宮E、可致出血性休克11、診斷前置胎盤安全可靠的方法是（）*A、B超檢查B、陰道檢查C、肛門檢查D、檢查胎位E、聽胎心2020/11/33912、關于前置胎盤的處理，下列何項錯誤（）A、出血少近足月，胎兒未成熟，可以期待療法*B、出血少，胎兒足月，應等待自然臨產(chǎn)C、出血多，產(chǎn)婦休克，應抗休克同時剖宮產(chǎn)D、再期待療法中，禁止陰道檢查和肛查。E、胎肩娩出時，給催產(chǎn)素，以預防產(chǎn)后出血。13、胎盤早剝與下列何項無關（）

A、雙胎妊娠B、羊水過多*C、過期妊娠D、妊高征E、凝血功能障礙2020/11/34014、重度妊高征的治療，首選藥物是（）A、降壓藥*B、解痙藥C、鎮(zhèn)靜藥D、利尿藥E、止痛藥15、卵管妊娠最常見的部位是（）A．輸卵管間質部B．輸卵管峽部C輸卵管傘端*D．輸卵管壺腹部E．輸卵管壺腹部與峽部之間2020/11/34115、流產(chǎn)最常見的原因是（）*A、胚胎染色體異常B、子宮畸形C、母兒血型不合D、免疫因素E、內分泌失調17、輸卵管妊娠最常見原因是（）*A、輸卵管炎癥