授課教案

授課題目：脊髓疾病概述

授課老師：

授課對(duì)象：20級(jí)預(yù)防系、衛(wèi)生檢驗(yàn)系

學(xué)時(shí)：0.5學(xué)時(shí)

目的與要求：掌握脊髓的應(yīng)用解剖生理、脊髓與脊柱的關(guān)系和脊髓的血液供應(yīng)。一

重點(diǎn)：脊髓與脊柱定位診斷的解剖關(guān)系。

采用教具和電化器材：powerpoint幻燈片

教學(xué)內(nèi)容、方法及時(shí)間分配：

一、脊髓的應(yīng)用解剖生理（5分鐘）

1.脊髓共有31對(duì)脊神經(jīng),包括頸段8對(duì)，胸段12對(duì),腰段5對(duì),舐段5對(duì),尾神經(jīng)1對(duì)。

2.頸膨大C5-T2脊髓組成上肢

3.腰膨大L1-S2脊髓組成下肢

二、脊髓的血液供應(yīng)（5分鐘）

1.脊髓前動(dòng)脈1根脊髓橫斷面前2/3區(qū)域脊髓前動(dòng)脈綜合征。

2.脊髓后動(dòng)脈吻合支豐富、后1/3區(qū)域，不易發(fā)生缺血。

3.根動(dòng)脈一些節(jié)段性動(dòng)脈的脊髓支進(jìn)入椎管

三、脊髓節(jié)段與脊椎節(jié)段的關(guān)系（5分鐘）

1.上頸髓（C1-4）大致與同序數(shù)椎骨相對(duì)應(yīng)。

2.下頸髓（C5-8）和上胸髓（T1-4）與同序數(shù)椎骨的上一節(jié)椎體平對(duì)。

3.中胸部脊髓與同序數(shù)椎骨上2節(jié)椎體平對(duì)。

4.下胸髓與同序數(shù)椎骨上3節(jié)椎體平對(duì)。

5.腰髓平11-12胸椎。

6.舐髓和尾髓約平第1腰椎。

四、脊髓節(jié)段與脊椎節(jié)段的關(guān)系（5分鐘）

1.上頸髓（C1-4）大致與同序數(shù)椎骨相對(duì)應(yīng)。

2.下頸髓（C5-8）和上胸髓（T1-4）與同序數(shù)椎骨的上一節(jié)椎體平對(duì)。

3.中胸部脊髓與同序數(shù)椎骨上2節(jié)椎體平對(duì)。

4.下胸髓與同序數(shù)椎骨上3節(jié)椎體平對(duì)。

5.腰髓平11-12胸椎。

6.舐髓和尾髓約平第1腰椎。

五、脊髓的生理功能

1運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)

2.感覺傳導(dǎo)

3.自主神經(jīng)運(yùn)動(dòng)

4.反射運(yùn)動(dòng)

六、脊髓損害的臨床表現(xiàn)（5分鐘）

1.運(yùn)動(dòng)障礙前角、錐體束損害。

2.感覺障礙后角（節(jié)段型）、后索、脊髓丘腦束（傳導(dǎo)束型）、前連合（對(duì)稱性、節(jié)段型）

3.自主神經(jīng)功能障礙膀胱、直腸。

七、脊髓不同部位損害的臨床特點(diǎn)（5分鐘）

1.脊髓半側(cè)損害Brown-sequardsyndrome

病變同側(cè)肢體癱瘓和深感覺障礙和對(duì)側(cè)痛、溫覺障礙。

⑴高頸段(C1-4)四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，膈肌無力易呼吸困難，常伴高熱。

2.頸膨大(C5-T2)四肢癱。上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。病變

平面以下各種感覺障礙。

Horner綜合征(C8-T1)

3.胸段(T3-T12)雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，病變以下感覺、自主神經(jīng)功能障礙。

束帶感/根痛確定損害脊髓節(jié)段.

4腰膨大(L1-S1)雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，病變以下感覺、自主神經(jīng)功能障礙、反

射異常。

5.脊懿圓錐($3-5和尾節(jié))無運(yùn)動(dòng)障礙、膀胱直腸和性功能障礙早、鞍區(qū)感覺缺失。

6.馬尾根痛多明顯，自主神經(jīng)功能損害晚

大L1-S2脊髓組成

授課教案

授課題目：脊髓壓迫癥

授課老師：

授課對(duì)象：20級(jí)預(yù)防系、衛(wèi)生檢驗(yàn)系

學(xué)時(shí)：1.5學(xué)時(shí)

目的與要求：掌握脊髓壓迫癥的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則。

M點(diǎn)：本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則。

難點(diǎn)：脊髓壓迫癥髓內(nèi)髓外病變鑒別診斷要點(diǎn)。

采用教具和電化器材：powerpoint幻燈片

教學(xué)內(nèi)容、方法及時(shí)間分配：

一、定義（3分鐘）

是由于椎管內(nèi)的占位性病變而引起的脊髓受壓的一大組疾病，由于病變進(jìn)行性發(fā)展，脊

髓、脊神經(jīng)根及脊髓血管不同程度受累，出現(xiàn)不同程度的脊髓橫貫性損害和椎管阻塞。

臨床上表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)和椎管阻塞的表現(xiàn)。

二、病因（1分鐘）

1.腫瘤

2.外傷

3.炎癥

4.先天性疾病及其他

三、發(fā)病機(jī)制（4分鐘）

1.機(jī)械壓迫

2.血供障礙

3.占位病變的直接浸潤(rùn)、破壞

四、病理（5分鐘）

1.原發(fā)病灶

2脊髓充血、腫脹、神經(jīng)根破壞、神經(jīng)細(xì)胞和纖維變性、壞死、脫髓鞘。

五、臨床表現(xiàn)（30分鐘）

1.急性壓迫癥：較少見，發(fā)展迅速，脊髓橫貫性損傷，常有脊髓休克。

多由急性外傷血腫、轉(zhuǎn)移腫瘤、硬脊膜外膿腫引起。

2.慢性脊髓壓迫癥分期

多數(shù)起病隱襲、進(jìn)展緩慢。

（D.根性神經(jīng)痛期神經(jīng)根或脊膜的刺激征，早期癥狀、可確定損害平面。

⑵.脊髓部分受壓期產(chǎn)生脊髓半側(cè)損害綜合癥（Brown-Sequardsyndrome）?

（3）.脊髓完全受壓期脊髓橫貫性損害病變以下雙側(cè)肢體的各種感覺、運(yùn)動(dòng)及植物神經(jīng)功

能障礙。

六、臨床癥狀與體征（20分鐘）

1.神經(jīng)根痛

（1）沿神經(jīng)根分布區(qū)擴(kuò)散，軀干呈帶狀分布，四肢呈線條狀分布。

（2）性質(zhì)為電灼、針刺、刀切或牽拉感。

（3）可有強(qiáng)迫體位、姿勢(shì)性疼痛或咳嗽、噴嚏或用力大便等加重的腦脊液沖擊征

（4）初期陣發(fā)性，可有夜間痛或平臥痛，被迫坐睡。

2.運(yùn)動(dòng)障礙

脊髓前角

錐體束

脊髓休克

3.感覺障礙后角、后索、脊髓丘腦束。

（1）節(jié)段性分布的分離性感覺障礙、（痛溫覺障礙自上向下發(fā)展，鞍區(qū)S3-5保留到最后受累）。

多見于髓內(nèi)病變。

（2）感覺障礙進(jìn)展方式有二：

髓內(nèi)病變呈下行性，較早出現(xiàn)雙側(cè)損害。

髓外病變呈上行性，由一側(cè)發(fā)展到對(duì)側(cè)。

與脊髓丘腦束內(nèi)纖維的排列順序有關(guān)。

4.反射異常

（1）腱反射的改變和病理反射的有無與上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的麻痹性質(zhì)一致。

（2）完全性橫斷損害時(shí)出現(xiàn)下肢的屈曲性防御反射。也稱三短反射（刺激足底，發(fā)生屈髏、

屈膝、屈踝）

5.自主神經(jīng)功能障礙

（1）雙側(cè)錐體束受壓引起尿潴留和便秘（假性尿失禁）。反射性神經(jīng)元性膀胱

（2）膀胱過度充盈（真性尿失禁）又稱無張力性神經(jīng)元性膀胱，

（3）血管運(yùn)動(dòng)和泌汗功能障礙表現(xiàn)為皮膚干燥，脫屑，少汗或無汗，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙。頸膨大

可有Horner綜合征。

6.脊膜刺激癥狀

硬脊膜外病變引起脊柱自發(fā)性疼痛或叩痛及壓痛。

七、輔助檢查（10分鐘）

1.腦脊液檢查

壓力：阻塞平面以下壓力偏低。

細(xì)胞數(shù)：多正常。

蛋白含量：與椎管阻塞程度和部位有關(guān)，F(xiàn)roinsign:蛋白含量＞10g/L

2.脊柱X線檢查

3.脊髓椎管造影

4.CT和MRI

八、診斷和鑒別診斷（20分鐘）

1.確定是否為脊髓壓迫癥

2.確定脊髓損害節(jié)段根痛、感覺平面、腱反射、CT和MRI

3.髓內(nèi)外病變的鑒別

髓外病變

起病慢、一側(cè)

根痛明顯、早，硬膜外病變脊膜刺激癥狀更明顯

運(yùn)動(dòng)、感覺障礙自下向上發(fā)展，常見脊髓半切征。

自主神經(jīng)障礙晚

椎管阻塞早

腦脊液蛋白含量高

脊柱X片和MRI可顯示病灶部位

常見疾?。河材は拢荷窠?jīng)鞘瘤和脊膜瘤；硬膜外：惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤、椎管疾病、血腫、

肉瘤等。

髓內(nèi)病變

快、雙側(cè)起病

根痛少見

運(yùn)動(dòng)、感覺障礙自損害平面向下發(fā)展、鞍區(qū)回避。

自主神經(jīng)障礙早

椎管阻塞晚

腦脊液蛋白含量增加不明顯

脊柱X片和MRI可顯示病灶部位

常見病變：室管膜瘤；星形細(xì)胞瘤

4.判斷脊髓壓迫癥病變的性質(zhì)

腫瘤最多見

九、鑒別診斷（5分鐘）

1.急性脊髓炎

2.脊髓空洞癥

3.脊髓蛛網(wǎng)膜炎

十、治療（5分鐘）

1.治療原則盡早祛除脊髓壓迫的病因、手術(shù)是唯一有效的方法，早期診斷、早期治療。

2.對(duì)癥治療抗感染、放化療、椎板減壓。

3.康復(fù)治療

4.防治并發(fā)癥

十一、預(yù)后因素

1.起病和進(jìn)展速度；

2.病變部位:髓內(nèi)差.

3.性質(zhì)：惡性腫瘤、膿腫，預(yù)后差。

授課教案

授課題目：急性脊髓炎

授課老師：

授課對(duì)象：20級(jí)預(yù)防系、衛(wèi)生檢驗(yàn)系

學(xué)時(shí)：1學(xué)時(shí)

目的與要求：掌握急性脊髓炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則

重點(diǎn)：本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則

難點(diǎn)：急性髓炎定位診斷要點(diǎn)。

采用教具和電化器材：powerpoint幻燈片

教學(xué)內(nèi)容、方法及時(shí)間分配

一、急性脊髓炎(acutemyelitis)的概念(5分鐘)

急性脊髓炎是一種急性非特異性脊髓炎性病變，它可能由各種感染或變態(tài)反應(yīng)所致，主要引

起急性橫貫性脊髓炎性損害。是臨床上最常見的脊髓炎。

強(qiáng)調(diào)非特異性炎癥和脊髓橫貫性損害的特征。

二、病因及發(fā)病機(jī)理(5分鐘)

1.病因不十分清楚。約半數(shù)患者有上呼吸道感染、胃腸道病毒感染癥狀，或部分有疫苗接種

史。

2.病理機(jī)制包括自身免疫性疾病和免疫應(yīng)答異常。

病理學(xué)改變

1.好發(fā)部位：炎癥可累及脊髓全長(zhǎng)任何一個(gè)節(jié)段，但以胸段(T3-5)損害最常見占74.5%,

其次為頸段(12.7%)和腰段(11.7%)

2.病理改變：

⑴大體觀可見受累脊髓水腫、充血、軟化。

⑵鏡下可見軟脊膜和脊髓內(nèi)血管擴(kuò)張，充血，血管周圍以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主；灰

質(zhì)神經(jīng)元腫脹、破碎、消失，尼氏體溶解；白質(zhì)纖維髓鞘脫失、軸突變性；病程較長(zhǎng)可見膠

質(zhì)細(xì)胞增生。嚴(yán)重者脊贛軟化形成空洞。

三、臨床表現(xiàn)(15分鐘)

1.一般的臨床表現(xiàn)

⑴流行病學(xué)特點(diǎn)各年齡組均可發(fā)病，但青壯年多見，無性別差異，全年散發(fā)，以冬春

及秋冬相交時(shí)較多

⑵病前1-2周有上感、胃腸道疾病史，或有疫苗接種史。病程多在2-3天達(dá)高峰。

⑶部分患者有受涼、勞累、扭傷等誘因。

2.典型橫貫性脊髓損害臨床表現(xiàn)

病初表現(xiàn)為背痛、束帶感或雙下肢麻木，數(shù)小時(shí)到數(shù)天出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。

⑴運(yùn)動(dòng)障礙病變節(jié)段以下雙下肢截癱，病變部位和損害程度出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。

⑵感覺障礙傳導(dǎo)束型感覺障礙。病變平面以下所有感覺均消失，在感覺消失區(qū)上緣有

1-2個(gè)節(jié)段的感覺過敏區(qū)，或呈束帶感，隨著脊髓功能的恢復(fù)感覺平面逐漸下降，但感覺較

運(yùn)動(dòng)恢復(fù)慢。

3.自主神經(jīng)功能障礙

膀胱功能障礙

早期無張力性神經(jīng)元性膀胱表現(xiàn)為小便潴留、膀胱無充盈感，膀胱可因過度充盈(容

量達(dá)1000ml）而出現(xiàn)充盈性尿失禁。

直腸功能障礙

脊髓休克期無直腸運(yùn)動(dòng)，常出現(xiàn)大便障礙，有時(shí)由于肛門內(nèi)括約肌松弛出現(xiàn)大便失禁。隨著

脊髓功能恢復(fù)大便功能日趨正常。

四、不同節(jié)段損害臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

1.頸段脊髓炎表現(xiàn)為四肢癱，C4以上節(jié)段損害時(shí)四肢均出現(xiàn)中樞性癱瘓，并因呼吸肌

麻痹出現(xiàn)呼吸困難。頸膨大脊髓炎表現(xiàn)為雙上肢弛緩性癱瘓和雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。

特殊類型的急性脊髓炎

上升性脊髓炎脊髓損害發(fā)展迅速，受損脊髓節(jié)段呈上升性，在病1-2天或數(shù)小時(shí)病灶波及

到延髓，癱瘓由下肢迅速波及到上肢甚至延髓支配的肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音不良或呼吸

肌癱瘓出現(xiàn)呼吸困難。

五、并發(fā)癥

褥瘡

泌尿道感染

墜積性肺炎

敗血癥

六、輔助檢查

1.血常規(guī)外周血白細(xì)胞正常或稍高（5分鐘）

2.腦脊液壓力正?；蜉p度升高。

腦脊液外觀無色透明，白細(xì)胞數(shù)正?；虿煌潭仍龈?，以淋巴細(xì)胞為主。

蛋白質(zhì)含量正?；蜉p度增高，如脊髓嚴(yán)重水腫蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，腦脊液蛋白可明顯增高達(dá)

2g/L以上。

糖和氯化物含量正常。

3.影像學(xué)檢查

脊髓MRI檢查意義最大，CT和X光片僅有助于鑒別診斷

脊髓MRI檢查可見脊髓病變部位出現(xiàn)增粗嚴(yán)重腫脹，T1加權(quán)像出現(xiàn)豎條狀、斑片狀、不規(guī)

則型稍低信號(hào)區(qū)；T2加權(quán)像呈高信號(hào)改變。

頸髓矢狀位T2WI像：C1?T1水平脊髓中央可見梭形高信號(hào)，相應(yīng)段脊髓增粗.

4.電生理檢查

視覺誘發(fā)電位、腦干誘發(fā)電位可排除腦干和視神經(jīng)病變，對(duì)鑒別診斷有用。

七、診斷與鑒別診斷（2分鐘）

診斷排除性診斷。首先考慮是否為脊髓炎，應(yīng)特別注意與繼發(fā)性脊髓病的鑒別。其次應(yīng)

考慮是否為非特異性脊髓炎，注意特異性脊髓炎的可能。排除非炎癥性脊髓病。

診斷依據(jù)急性起病，病前12周有感染或疫苗接種史，脊髓橫貫性損害的癥狀和體征，結(jié)

合腦脊液和MRI檢查診斷成立。

八、鑒別診斷

1.急性硬膜外膿腫有原發(fā)的感染病灶；脊神經(jīng)根痛明顯，病變部位脊柱劇烈疼痛，有明

顯的叩擊痛；脊膜刺激征明顯；椎管阻塞，腦脊液蛋白質(zhì)增多；脊髓CT和MRI有異常發(fā)現(xiàn)。

2.視神經(jīng)脊髓炎為脫髓鞘性疾病，有視力下降，臨床表現(xiàn)非對(duì)稱性；病情可出現(xiàn)緩解

與復(fù)發(fā)；還可出現(xiàn)其他多灶性體征如復(fù)視、眼球震顫和共濟(jì)失調(diào)等

3.吉蘭-巴雷綜合征（GuiUain-Barr6syndrome）為急性發(fā)病的四肢弛緩性癱瘓，與急

性脊髓炎休克期相似，但患者感覺障礙輕或呈末梢型，排尿障礙不明顯，腦脊液有蛋白-細(xì)

胞分離現(xiàn)象

4.脊髓梗死脊髓前動(dòng)脈綜合征可出現(xiàn)截癱、病變部位以下痛溫覺、大小便障礙，但

不伴深感覺障礙。

5.周期性癱瘓有對(duì)稱的四肢癱，但多不伴有感覺和大小便障礙，血鉀低，心電圖有低鉀

表現(xiàn)，有周期性發(fā)作，補(bǔ)鉀療效好。

6.脊髓壓迫癥有原發(fā)病因如腫瘤、外傷、炎癥等，早期有明顯的根痛癥狀，腦脊液檢查

顯示椎管阻塞，蛋白明顯增高；CT、MRI和X線平片有助診斷。

九、治療原則（8分鐘）

減輕脊髓損害,防止并發(fā)癥,促進(jìn)脊髓功能恢復(fù),減少后遺癥為本病的重要原則

治療

1.藥物治療

糖皮質(zhì)激素急性期使用可以減輕炎癥和脊髓水腫，可以用氫化可的松或地塞米松，用藥

期間注意保鉀。

大劑量免疫球蛋白封閉異常免疫應(yīng)答0.4g/（kg.d）,連用3-5天為1療程。

抗生素防治感染

細(xì)胞活化劑和B族維生素有助于神經(jīng)功能康復(fù)，維生素Bl、B12。

2.護(hù)理（皮膚護(hù)理、癱瘓護(hù)理、神經(jīng)元性膀胱護(hù)理、直腸功護(hù)理能、飲食護(hù)理）極為重要

防止褥瘡勤翻身、保持皮膚清潔

癱瘓肢體保持功能位，早期進(jìn)行肢體活動(dòng)。

訓(xùn)練膀胱功能

充盈性尿失禁（無張力性神經(jīng)元膀胱）應(yīng)積極導(dǎo)尿，預(yù)防感染、防止膀胱過度充盈。

反射性神經(jīng)元性膀胱應(yīng)每3-4小時(shí)放尿一次，訓(xùn)練膀胱功能，防止膀胱痙攣

保持呼吸道通暢對(duì)于高頸段患者有呼吸困難、痰不易咳出者應(yīng)及早做氣管切開，呼吸機(jī)

輔助呼吸。

恢復(fù)期治療急性期后應(yīng)立即進(jìn)行康復(fù)治療，加強(qiáng)肢體被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，防止肢體痙攣、

足下垂和關(guān)節(jié)攣縮。

下肢痙攣可服用巴氯芬

可行針灸、理療、按摩、推拿。

十、預(yù)后

多數(shù)患者在上2個(gè)月內(nèi)得到部分或完全恢復(fù)

預(yù)后與以下因素有關(guān)：

脊髓休克時(shí)間長(zhǎng)短，時(shí)間長(zhǎng)預(yù)后差

是否合并并發(fā)癥

激素使用的早晚

是否上升性急性脊髓炎

影像學(xué)顯示異常者預(yù)后差

參考文獻(xiàn)：史玉泉。實(shí)用神經(jīng)病學(xué)。上?？茖W(xué)技術(shù)出版

授課教案

授課題目：腦血管疾病

授課教師：

授課對(duì)象：20級(jí)預(yù)防系、衛(wèi)生檢驗(yàn)系

￥時(shí)：4學(xué)時(shí)

目的要求：掌握腦血管疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和防治

重點(diǎn)：不同類型腦血管疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療

難點(diǎn)：腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制、病理及并發(fā)癥等

采用教具及電化器材：幻燈片、圖片、投影

教學(xué)內(nèi)容、方法及時(shí)間分配：

腦血管疾病

cerebrovasculardiseases

概述（0.5學(xué)時(shí)）

1、定義：指各種原因的腦血管病變所引起的腦部病變的總稱，包括管腔閉塞、血管破裂、

血管壁的任何損害等。（2，）

2、流行病學(xué)：神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病（年發(fā)病率120~180/10萬）；死亡率高（60-120/10

萬/年），為威脅人類健康的三大殺手之一；致殘率高（50-70%）,（39

3、腦血管疾病分類（5，）

臨床分類（傳統(tǒng)）

急性（又稱腦血管意外、腦卒中或中風(fēng)）：

出血性：腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

缺血性：腦血栓形成

腦栓塞

短暫性腦缺血發(fā)作等

慢性：腦動(dòng)脈硬化癥

血管性癡呆等

4、腦血流量的調(diào)節(jié)（59

血供特點(diǎn)：自身缺乏葡萄糖和氧的貯備，每分鐘血流量占心輸出量的1/5；腦血管具有

自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（Bayliss效應(yīng)），使腦血流量維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平。

5、CVD病因（5’）

血管壁病變：動(dòng)脈硬化（最常見）；血液成分改變包括粘稠度增高和凝血機(jī)制的異常；

血液動(dòng)力學(xué)改變?nèi)缪獕鹤兓⒏鞣N心臟病等；其他：血管外因素：大血管鄰近病變（如頸椎

病）以及顱外形成的各種栓子。

短暫性腦缺血發(fā)作（0.5學(xué)時(shí)）

1.概念：（「）

TIA：一過性腦缺血導(dǎo)致所支配區(qū)域腦組織發(fā)生短暫的功能障礙；每次發(fā)作數(shù)分鐘至1

小時(shí)，不超過24小時(shí)即完全恢復(fù)；TIA是腦梗死的特級(jí)警報(bào)。

2、病因及發(fā)病機(jī)理（3，）

微栓塞（主要發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）；腦血管痙攣/狹窄/受壓；血流動(dòng)力學(xué)、血液成分

改變；其它：頸部動(dòng)脈受壓（椎動(dòng)脈）；腦外盜血綜合癥。

3、臨床表現(xiàn)（8，）

3.1頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)

常見癥狀：發(fā)作性偏側(cè)或單肢輕癱。

特征性癥狀包括：（1）眼動(dòng)脈交叉癱，（2）Horner征交叉癱，（3）失語癥（主側(cè)半

球受累）；

可能出現(xiàn)的癥狀包括：（1）單肢或偏側(cè)感覺異常，（2）對(duì)側(cè)同向性偏盲（顆、頂、枕

交界區(qū)受損）。

3.2椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)

常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)、偶有耳鳴。

特征性癥狀：1）跌倒發(fā)作（dropattack）：下肢突然失去張力而跌倒，無意障，系腦干

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血；2）短暫性全面性遺忘癥（transientglobalamnesia,TGA）：短時(shí)記憶喪失、時(shí)

間和地點(diǎn)定向障礙，有自知力，談話、書寫、計(jì)算力保持；系邊緣系統(tǒng)受累；3）雙眼視力

障礙發(fā)作（短暫性皮質(zhì)盲）

可能出現(xiàn)的癥狀：1）吞咽、構(gòu)音障礙，2）共濟(jì)失調(diào)，3）意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮

?。ǜ呶荒X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血），4）一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺障礙，5）眼外

肌麻痹或復(fù)視，6）交叉性癱瘓。

4、診斷及鑒別診斷（49

（-）診斷

1?是否TIA：主要依靠病史

2.尋求病因，以利治療。通過常規(guī)化驗(yàn)、TCD、頸椎X片及DSA等檢查進(jìn)一步尋找TIA

的原因。

（-）鑒別診斷

1.局限性癲癇（發(fā)作性疾病）：為皮層刺激性癥狀一抽搐，腦電圖可見異常，CT/MRI可

發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變。

2.梅尼埃?。∕爸mieredisease）（與椎-基底動(dòng)脈TIA鑒別）：發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)（多＞24h）,伴耳鳴、

進(jìn)行性聽力減退，發(fā)病年齡輕（＜50歲）。

5、治療（45）

5.1病因治療：如調(diào)整血壓、治療心律失常、心肌病變，糾正血液中的異常等。

5.2藥物治療

1）.抗血小板聚集劑：阿司匹林，噬氯匹呢，氯毗格雷

2）.抗凝治療：（1）T1A頻繁發(fā)作、無抗凝禁忌癥者，（2）肝素，低分子肝素，華法林，

（3）注意監(jiān)測(cè)凝血酶元時(shí)間和出血并發(fā)癥。

3）.鈣拮抗劑（防止腦動(dòng)脈痙攣、擴(kuò)張血管、腦保護(hù)）：尼膜地平，西比靈

4）.其它（1）擴(kuò)容藥物：低右；（2）擴(kuò)管藥：煙酸；（3）中成藥：血塞通、丹參等。

6、預(yù)后：未治療或治療無效者，1/3發(fā)展為腦梗死，1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3可自行緩解。

腦梗死（1學(xué)時(shí)）

（cerebralinfarction）

定義：指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的壞死或腦軟化。

類型：腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗死、腦分水嶺梗死

腦血栓形成

（cerebralthrombosis,CT）

是缺血性腦血管疾病中最常見的類型。由于腦動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化等自身病變使管腔狹窄、

閉塞，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，缺血缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)

相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

（-）病因（2，）

動(dòng)脈粥樣硬化：最常見病因；高血壓/高血脂/糖尿?。杭铀賱?dòng)脈硬化發(fā)展；其他：腦A炎、

結(jié)締組織病、RBC增多癥等。

（-）發(fā)病機(jī)制（3，）

動(dòng)脈硬化好發(fā)部位：腦A分叉和彎曲處；血栓形成：4/5頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，1/5椎-基底動(dòng)

脈系統(tǒng)。

（三）病理生理（3'）

急性腦梗死病灶由缺血中心區(qū)域及其周圍的缺血半暗帶（ischemicpenumbra）組成，搶

救缺血半暗帶的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵，缺血中心區(qū)和半暗帶是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病

理生理過程，隨著缺血程度的加重和時(shí)間的延長(zhǎng)，缺血中心區(qū)逐漸擴(kuò)大，而半暗帶逐漸縮小。

治療時(shí)間窗：再灌注時(shí)間窗（reperfusiontimewindow）神經(jīng)保護(hù)時(shí)間窗（cytoprotective

timewindow）<>

（四）病理改變（29

6h內(nèi)：組織改變不明顯；12~24h:缺血區(qū)組織腫脹、變軟，病變范圍大，腦組織高度腫脹，

可向?qū)?cè)移位，甚至腦疝；7~14d:組織軟化'壞死，液化；3~4w:壞死組織被清除，膠質(zhì)

疤痕或中風(fēng)囊

（五）臨床表現(xiàn)（120

1.一般表現(xiàn)：中老年，動(dòng)脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病等；常有TIA史；起病方式：

多于睡眠中或安靜狀態(tài)下；l~3d達(dá)到高峰；一般無意識(shí)障礙（除大面積梗塞和腦干梗塞外）；

神經(jīng)定位癥狀和體征根據(jù)閉塞A及梗死范圍而定。

2.臨床類型：

（1）完全性卒中（completestroke）：起病6h內(nèi)病情即達(dá)高峰者。

（2）進(jìn)展性卒中（progressivestroke）：局限性缺血癥狀逐漸進(jìn)展，呈階梯式加重，可持續(xù)6h

至數(shù)天。

（3）緩慢進(jìn)展型：起病2周后癥狀仍進(jìn)展。

（4）可.逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（reversibleischemicneurologicdeficit,RIND）：神經(jīng)缺失癥狀

持續(xù)24h以上，但3周內(nèi)可恢復(fù)，不遺留后遺癥。

3.臨床癥狀：

由于血栓形成的部位不同，出現(xiàn)相應(yīng)動(dòng)脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙。常見癥狀為：偏癱、

偏身感覺障礙、失語、偏盲。還可以出現(xiàn)：眩暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等

（六）輔助檢查（49

1.頭顱CT；發(fā)病24h內(nèi)，特別是6h內(nèi)多正常，24~48h以后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶；

2.MRI技術(shù)：數(shù)小時(shí)后即可顯示缺血病灶，T1低信號(hào)，T2高信號(hào)。包括常規(guī)、DWI/PWI

不匹配等；

3.其他腦灌注成像技術(shù)（CBF測(cè)定）：如正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（PET）、單光子發(fā)射計(jì)算

機(jī)體層攝影術(shù)（SPECT）：可以識(shí)別缺血半暗帶，指導(dǎo)溶栓治療；

4.血管造影

DSA或MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位、程度及側(cè)支循環(huán)的情況。可顯示動(dòng)脈炎、動(dòng)

脈瘤和血管畸形等。

5.腦脊液檢查

適應(yīng)征：無CT等時(shí)，無明顯高顱壓的患者，多數(shù)正常；大面積腦梗死時(shí)壓力可增高；出

血性腦梗死可見紅細(xì)胞。

6.TCD：可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑或血栓形成。

（七）、診斷與鑒別診斷（49

診斷要點(diǎn)：

中老年患者；多有動(dòng)脈硬化及高血壓病史，或病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作；突然、安靜

狀態(tài)下起病，1-3d達(dá)高峰；癥狀和體癥歸納為某一腦動(dòng)脈供血區(qū)的腦功能缺損，一般意

識(shí)清楚；

CT或MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶。

（八）、治療（100

1.一般治療：

（1）臥床休息，維持呼吸道通暢

（2）調(diào)控血壓/控制血糖

（3）防止并發(fā)癥：感染（肺部/尿路），褥瘡，深靜脈血栓等。

2.超早期溶栓治療：

（1）適應(yīng)癥：①<75歲；②無意識(shí)障礙；③發(fā)病6h以內(nèi)；④<200/120mmHg;⑤CT排除出

血；⑥無出血性疾病及素質(zhì)；⑦患者及家屬同意。

（2）藥物：尿激酶、鏈激酶、rt-PA

（3）并發(fā)癥：①腦梗死灶出血；②再灌注損傷及腦水腫

3.腦保護(hù)治療1鈣離子拮抗劑、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑（VitE和C/甘露醇

/激素等）；

4.控制腦水腫：甘露醇、速尿

5.抗凝治療：防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成

6.抗血小板聚集治療：可降低死亡率和復(fù)發(fā)率；卒中24~48h后應(yīng)用；不要與溶栓、抗凝同

時(shí)用。

7.其它：血管擴(kuò)張劑、腦代謝活化劑：ATP/腦活素；中藥：活血化瘀

8.外科治療：動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開顱減壓術(shù)

9.康復(fù)治療

10.預(yù)防性治療

出血性腦卒中（2學(xué)時(shí)）

（Cerebralhemorrhagicstroke）

腦出血（1學(xué)時(shí)）

（intracerebralhemorrhage,ICH）

一、概述（25）

定義：是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占腦卒中的20%~30%。

二、病因（3，）：高血壓（最常見的原因），動(dòng)脈粥樣硬化；其它：血液病、腦淀粉樣血管

病變、動(dòng)脈瘤及血管畸形、腫瘤、梗死性出血、抗凝或溶栓治療等。

三、臨床表現(xiàn)（15'）

1、一般表現(xiàn)：

1）.多見于50歲以上的高血壓患者，男性稍多于女性，冬春季多發(fā)。

2）.多在情緒激動(dòng)和活動(dòng)時(shí)發(fā)病。

3）.發(fā)病突然，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)達(dá)高峰（完全性卒中）。

4）.常見表現(xiàn)：突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙及大小便失禁、肢體癱瘓、失語等。

2、基底節(jié)區(qū)出血：1）殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型）：占60%,病灶對(duì)側(cè)“三偏”癥，可有側(cè)視

麻痹，失語（優(yōu)勢(shì)半球），出血量大可有意識(shí)障礙。2）丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型）：占10%,

病灶對(duì)側(cè)“三偏”癥，特征性眼征：上視障礙或凝視鼻尖，眼球偏斜或分離性斜視，眼球會(huì)聚

障礙,無反應(yīng)性小瞳孔等；意識(shí)障礙多見且較重；3）尾狀核頭出血：較少見，注意與SAH鑒

別

3、腦葉出血：約占腦出血的10%,任何年齡均可發(fā)病，多＜40歲，病因：腦動(dòng)靜脈畸,Moyamoya

病、血管淀粉樣變、腫瘤等；頂葉最常見，其次為顆、枕、額葉，也可為多發(fā)腦葉出血。常

見表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥及出血腦葉的局灶定位癥狀（部分病例缺乏腦葉定位癥）。

抽搐較常見，昏迷較少，多數(shù)預(yù)后較好。

4.腦干出血：占10%,多由基底動(dòng)脈橋腦支破裂所致，小量出血：交叉性癱瘓，可有側(cè)視麻

痹或核間性眼肌麻痹。無意識(shí)障礙，預(yù)后好。大量出血（＞5ml）：迅速昏迷，四肢癱，去腦強(qiáng)

直，雙瞳孔極度縮?。ㄡ樇鈽樱?，中樞性高熱及呼吸障礙，48h內(nèi)死亡。

5.小腦出血：占10%,多為一側(cè)齒狀核出血。發(fā)病突然，眩暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛，

病側(cè)共濟(jì)失調(diào)，可見眼震，同側(cè)周圍性面癱，頸強(qiáng)直等；無肢體癱瘓。病情加重，可出現(xiàn)顱

內(nèi)壓明顯增高，昏迷加深，極易發(fā)生枕骨大孔疝死亡。

6.腦室出血（原發(fā)性）：占3-5%,由脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血，血直接流入腦

室所致。多為小量出血，表現(xiàn)（酷似SAH）為頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，無意識(shí)障礙及局灶

損害癥狀，血性CSF,預(yù)后良好。大量出血：迅速昏迷，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球分離

斜視或浮動(dòng)，四肢癱，去腦強(qiáng)直，迅速死亡。

四、輔助檢查（59

1.頭顱CT：首選檢查?？闪私庋[的大小、部位、有無腦組織移位和血液流入腦室，表現(xiàn)

為高密度影。

2.頭顱MRI：急性期不如CT價(jià)值高，慢性期可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死。

3.DSA/MRA：尋找病因

4.腰穿：腦壓增高，CSF均勻血性。適應(yīng)癥：不能進(jìn)行CT檢查，無顱內(nèi)壓增高者（小腦

出血禁穿）。

五、診斷（5'）

中老年（＞50）發(fā)病，高血壓病史；情緒激動(dòng)或活動(dòng)中發(fā)?。辉缙谟酗B內(nèi)壓增高表現(xiàn)；局

灶性神經(jīng)功能缺損癥狀；頭明確顱CT。

鑒別診斷：腦梗死；全身中毒和代謝性疾病：相關(guān)病史和實(shí)驗(yàn)室檢查；外傷性顱內(nèi)血腫尤其

是硬膜下血腫：外傷史，CT有助于確診。

六、治療（10'）

1、基本治療原則：保持安靜，防止進(jìn)一步出血；脫水降顱內(nèi)壓，控制腦水腫；調(diào)整血壓；

防治并發(fā)癥

2、內(nèi)科處理：

1）一般處理：就近治療，臥床休息，保持安靜，減少探視；吸氧，保持呼吸道通暢；密切

觀察T、P、R、Bp、瞳孔和意識(shí)改變；注意維持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。

2）控制腦水腫（3~5d達(dá)高峰）：可用甘露醇、甘油、利尿劑、10%血漿白蛋白、地塞米松。

注意心、腎功能和激素副作用。

3、手術(shù)治療：

目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓。

適應(yīng)癥：小腦、丘腦出血量＞10ml或血腫直徑＞3cm；殼核出血量＞30ml或顱內(nèi)壓明

顯增高而保守治療明顯無效；腦室出血致梗阻性腦積水

4、康復(fù)治療：生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，盡早康復(fù)治療。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（1學(xué)時(shí)）

（Subarachnoidhemorrhage）

一、概念（20

定義：統(tǒng)指血液流入蛛網(wǎng)膜下的一種臨床綜合征。

分類：自發(fā)性：包括原發(fā)性（腦表面血管破裂）和繼發(fā)性（腦實(shí)質(zhì)出血破入）；外傷性：一

般所謂的蛛網(wǎng)膜下腔出血是指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；

二、病因（30：

頓內(nèi)先天性動(dòng)脈瘤是最常見；其次為腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈粥樣硬化；其他少見的包括腦

動(dòng)脈炎、血液疾病、溶栓抗凝治療后。

三、臨床表現(xiàn)（130

發(fā)病年齡：各年齡組均可發(fā)病，30~60歲多見；起病：突然，用力或情緒激動(dòng)等誘因，可

有前驅(qū)癥狀如較輕頭痛、顱神經(jīng)麻痹等（系微量血液外滲所致）。

主要表現(xiàn)：劇烈頭痛、惡心、嘔吐；可有短暫意識(shí)喪失；玻璃體下片狀出血；部分患者局

灶體征，早期可能為出血部位進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)引起，而數(shù)天后多由繼發(fā)顱動(dòng)脈痙攣所致。體征：

最主要的為腦膜刺激征，顱N以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹最常見。

常見并發(fā)癥：

1）再出血：是SAH致命的并發(fā)癥，高峰在SAH后2?3周。

2）腦血管痙攣（cerebrovascularspasm.CVS）：是死亡和致殘的重要原因；分為：早發(fā)性

（出血后立即），遲發(fā)性（出血后5~15天）；常見癥狀為意識(shí)障礙和局灶體征。

3）腦積水（hydrocephalus）：急性（梗阻性）：一周（多在2d）內(nèi)；遲發(fā)性（交通性）：2

~3w出現(xiàn)。

四、輔助檢查（5，）

1、頭顱CT：首選檢查方法?？闪私馐欠癯鲅⒊鲅考胺植?、腦室大小、有無腦內(nèi)血腫

等。

表現(xiàn)：腦溝、腦池或外側(cè)裂高密度影。注意：出血量少或發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)后可能漏診。

2、CSF：是診斷SAH的重要依據(jù)。表現(xiàn)：壓力增高，CSF均勻血性或黃變CSF。

適應(yīng)癥：無法做CT或CT結(jié)果陰性者。

3、DSA：是尋找病因的首選檢查?？砂l(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤等，并確定其位置、顯示血管解剖行程、

側(cè)枝循環(huán)和血管痙攣等。

4、MRI及MRA：SAH急性期一般不做；MRA為無創(chuàng)性檢查，可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤等，但對(duì)病

變周圍的解剖結(jié)構(gòu)等空間分辨率差，不能取代DSAo

5、TCD：可用于監(jiān)測(cè)SAH后的腦血管痙攣。

五、診斷（5，）

突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐；腦膜刺激征；玻璃體后出血；腦CT或腰穿檢查；進(jìn)一步尋

找病因

鑒別診斷：顱內(nèi)感染：先有發(fā)熱，起病相對(duì)較緩；CSF改變符合炎癥表現(xiàn)：CT無異常

與其他類型腦卒中鑒別。

六、治療（12，）

治療原則：控制繼續(xù)出血、防治繼發(fā)性腦血管痙攣、防治再出血、祛除病因

（一）內(nèi)科治療

1、一般治療：絕對(duì)臥床4~6周，避免引起B(yǎng)p和ICP增高的誘因；保持呼吸道通暢，密切

觀察生命體征；止痛，必要時(shí)鎮(zhèn)靜；注意水、電解質(zhì)平衡，保持營(yíng)養(yǎng)。

2、降顱壓：可用甘露醇、速尿、白蛋白。

3、藥物效果不佳時(shí)，可行顆下減壓術(shù)和腦室引流術(shù)

4、防治再出血：用抗纖維蛋白溶解劑，常用6-氨基己酸。

5、防治遲發(fā)性血管痙攣：鈣離子拮抗劑，常用尼莫地平，西比靈。

6、腦脊液置換療法：可減輕頭痛，減少遲發(fā)性腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生，但有誘發(fā)腦疝、

顱內(nèi)感染和再出血的危險(xiǎn)。

（二）外科治療

是去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血和血管痙攣的最有效方法?；颊咔闆r允許，應(yīng)盡早

手術(shù)。

外科治療方法包括：直接手術(shù)、血管內(nèi)治療。

授課教案

授課題目：癲癇（Epilepsy）

授課教師：

授課對(duì)象：20級(jí)預(yù)防系、衛(wèi)生檢驗(yàn)系

￥時(shí)：2學(xué)時(shí)

目的要求：掌握癲癇、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則

重點(diǎn)：癲癇臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則；癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理

難點(diǎn)：癲癇的診斷及藥物治療原則

采用教具及電化器材：幻燈片、圖片、投影

教學(xué)內(nèi)容、方法及時(shí)間分配：

癲癇

（Epilepsy）

（共計(jì)2個(gè)課時(shí)）

一、概述（3min）

1.定義（2min）

癲癇：是一組疾病和綜合征，以反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功

能失常為特征，具體表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、行為和自主神經(jīng)等不同障礙。

臨床特征：發(fā)作性、反復(fù)性、短暫性、刻板性。

每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為癩性發(fā)作（seizure）

2.流行病學(xué)特征（Imin）

發(fā)病率為50-70/10萬/年，患病率為0.5%（我國(guó)為0.7%）。我國(guó)新發(fā)患者70萬/年，現(xiàn)有患

者＞900萬。兩個(gè)發(fā)病年齡高峰：多數(shù)20歲以前，部分50歲以后。

二、病因（3min）

特發(fā)性癲癇：與遺傳因素較密切

癥狀性癲癇：由于多種腦部病損和代謝障礙所致

1.先天性疾病：染色體異常、腦畸形

2.外傷：顱腦產(chǎn)傷、外傷

3.感染：腦（膜）炎、腦膿腫、小兒高熱

4.中毒：鉛、汞、CO、全身性疾病（尿毒癥）

5.腫瘤：原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤

6.腦血管疾?。貉芑?/p>

7.營(yíng)養(yǎng)代謝性疾?。贺E病、低血糖、高滲昏迷、甲亢、B6缺乏癥等。

8.變性疾?。航Y(jié)節(jié)硬化，老年癡呆等。

三、影響癲癇的因素（4min）

1.遺傳：特發(fā)性癲癇，包括單基因遺傳和多基因遺傳，臨床發(fā)作與環(huán)境有關(guān)。

特發(fā)性癲癇的基因（均編碼離子通道蛋白）：良性家族性新生兒驚厥（KCNQ2）；夜間

發(fā)作性額葉癲癇；伴熱性驚厥的全面性癲癇；

2.年齡：影響發(fā)病率、發(fā)作類型、病因和預(yù)后

嬰幼兒：產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血、代謝；青少年：炎癥、寄生蟲、頭傷、神經(jīng)元移行障礙；成年

期：外傷、腫瘤、血管畸形、系統(tǒng)性疾?。焕夏耆耍耗X血管病、糖尿病、代謝疾病、腦

萎縮。

3.睡眠：覺醒癲癇：晨醒后及傍晚時(shí)發(fā)作(GTCS/嬰兒痙攣/失神發(fā)作)；睡眠癲癇：入睡后

和覺醒前發(fā)作；不定期癲癇：覺醒及睡眠時(shí)均有發(fā)作(癥狀性癲癇)；缺睡可誘導(dǎo)發(fā)作。

4.內(nèi)分泌改變：性腺功能改變對(duì)癲癇影響，經(jīng)期和排卵期加頻；經(jīng)期性癲癇：僅在經(jīng)前期

或

經(jīng)期中發(fā)作者；妊娠癲癇。

四、癲癇的誘發(fā)因素(3min)

發(fā)熱、過量飲水(GTCS)、過度換氣(AS)、飲酒、缺睡、過勞和饑餓等；某些藥物如美

解眠、丙咪嗪、或突然撤除抗癇藥物；感覺因素-反射性癲癇：視、聽、嗅、味、軀體覺等;

精神因素-精神反射性癲癇：強(qiáng)烈情感活動(dòng)、精神激動(dòng)、受驚、計(jì)算、下棋、玩牌等；

五、發(fā)病機(jī)制(8min)

?神經(jīng)元過度放電的產(chǎn)生

?癇性放電與臨床發(fā)作

?發(fā)作終止

1.神經(jīng)元癇性放電的發(fā)生

電生理本質(zhì)一神經(jīng)元過度同步放電，原因：興奮過程過盛，抑制過程衰減，及/或神經(jīng)

膜本身變化。

?正常神經(jīng)元電活動(dòng)

?癲癇病灶中部分神經(jīng)元高興奮性“陣發(fā)性去極化偏移”；膜離子通透性增加，易受各種

因素

(高熱、低氧、低鈣等)刺激而激活，最終導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電。

2.癇性放電與臨床發(fā)作

部分性發(fā)作：局限于大腦皮質(zhì)某一區(qū)域；部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：局部反饋回路中長(zhǎng)期傳

導(dǎo)；杰克遜發(fā)作：前/或后中央回緩慢局部擴(kuò)散；繼發(fā)性全身性發(fā)作：丘腦和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),

意識(shí)喪失，再由丘腦彌散性投射至大腦皮層；失神發(fā)作：傳至丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

3.發(fā)作的終止：a.病灶周圍抑制性細(xì)胞功能；b.膠質(zhì)細(xì)胞回收興奮性物質(zhì)；c.尾狀核、黑質(zhì)

網(wǎng)絡(luò)區(qū)、小腦等抑制結(jié)構(gòu)參與抑制癇性放電；d.腺首、內(nèi)啡吠、次黃喋吟等抑制性物質(zhì)釋

放

六、癇性發(fā)作的分類(5min)

?1985年以前國(guó)內(nèi)的分類：大發(fā)作(grandmal)；小發(fā)作(petitmal)；精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)

作

(psychomotor)；局限性發(fā)作(focal).

?國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟于1981、1989分類標(biāo)準(zhǔn)

癇性發(fā)作的國(guó)際分類

I全面性發(fā)作(Generalizedseizures)

A.強(qiáng)直、陣攣、或強(qiáng)直-陣攣(大發(fā)作)

B.失神發(fā)作(小發(fā)作)

1.單純意識(shí)喪失

2.復(fù)雜伴短暫強(qiáng)直、陣攣、或自主運(yùn)動(dòng)

C.Lennox-Gastaut綜合征

D.青少年肌陣攣癲癇

E.嬰兒痙攣癥(West綜合征)

F.非強(qiáng)直(站立不能、運(yùn)動(dòng)不能)發(fā)作(有時(shí)伴有肌陣攣發(fā)作)

II部分性發(fā)作或局灶性發(fā)作(Partialseizures)

單純性(Simplepartial)(無意識(shí)喪失及精神功能障礙)

1.運(yùn)動(dòng)性

2.體感覺或特殊感覺(視、聽、嗅、味、眩暈)

3.自主性

4.單純精神性

復(fù)雜部分性(Complexpartial)

1.單純部分性發(fā)作開始和進(jìn)行性意識(shí)損害

2.在發(fā)作時(shí)伴有意識(shí)損害

III特殊癲癇綜合征

A.肌陣攣和肌陣攣性發(fā)作

B.反射性癲癇

C.伴有驚厥性疾病的獲得性失語

D.嬰兒和兒童期的發(fā)熱和其他癲癇

F.瘠癥性發(fā)作

七、主要臨床表現(xiàn)(20min)

1.單純部分性發(fā)作(SPS)

包括：部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，體覺性發(fā)作，自主神經(jīng)性發(fā)作，精神性發(fā)作。

部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：局部肢體重復(fù)抽搐，多見于一側(cè)口角、眼瞼、手指或足趾，或整個(gè)面部或

側(cè)肢體；

持續(xù)性部分性癲癇：

Jackson發(fā)作：發(fā)作按大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)排列順序擴(kuò)展，從某一局部擴(kuò)及整個(gè)一側(cè)頭面及肢

體，不伴意識(shí)障礙；如：一側(cè)口、手指抽動(dòng)、腕、肘肩、下肢。

Todd癱瘓：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)or較嚴(yán)重，原有癱瘓暫時(shí)加重or暫時(shí)性局限性癱瘓，Todd麻痹。

1.1覺性發(fā)作或特殊感覺性發(fā)作

體覺性發(fā)作：麻木感、針刺感、觸電感等。也可成為Jackson發(fā)作。

特殊感覺性發(fā)作：

1.視覺性：枕葉

2.聽覺性：顆葉或島回

3.嗅覺性：額葉眶/回杏仁/核島回

4.味覺性：杏仁核/島回

5.眩暈性：島回或頂葉

1.2自主神經(jīng)性發(fā)作:煩渴、排尿感、出汗、皮膚潮紅，嘔吐、腹痛等;

EEG示陣發(fā)性雙側(cè)4~7Hz/s節(jié)律。病變部位：杏仁核、島回或扣帶回。

1.3精神性發(fā)作：

多作為先兆(CPSorGTCS),可單獨(dú)發(fā)作

各種類型的遺忘癥：似曾相識(shí)、似不相識(shí)，快速回憶往事、強(qiáng)迫思維；海馬部；

精神異常：無名恐懼、憤怒、憂郁或欣快，病灶在扣帶回；錯(cuò)覺：視物變大變小、聽聲變強(qiáng)

變

弱、本人肢體變化等，病灶在海馬或顆枕部

2.復(fù)雜部分性發(fā)作(CPS)：稱顓葉癲癇或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，伴意識(shí)障礙。病灶部位：顏葉或

額

中回.意識(shí)障礙表現(xiàn)：由于知覺和/或反應(yīng)能力的改變而不能對(duì)外界刺激作出正確反應(yīng)；外

界接觸不良、對(duì)言語不起反應(yīng)、事后不能回憶。

自動(dòng)癥(automatism)：定義：癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后意識(shí)模糊情況下出現(xiàn)的一定程度協(xié)

調(diào)的

適應(yīng)的無意識(shí)活動(dòng)；機(jī)制：意識(shí)模糊情況下，高級(jí)控制功能的解除，一些原始自動(dòng)行為的釋

放。

自動(dòng)癥分類：攝食或口咽自動(dòng)癥一伸舌、咂嘴、添唇、喃喃自語、背誦等行為或習(xí)慣性自動(dòng)

癥

一擦臉、摸索、整理衣服、癲癇性神游假自主運(yùn)動(dòng)性自動(dòng)癥一較劇烈的搖擺、滾動(dòng)、奔跑樣

動(dòng)

作，介于自主運(yùn)動(dòng)和抽搐之間

3.全身性發(fā)作

3.1全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作(Generalizedtonic-clonicseizures,GTCS)：突然意識(shí)喪失和

全身抽搐為特征；床發(fā)作分為三期：

1).強(qiáng)直期(Tonicphase)：識(shí)喪失，倒地，四肢強(qiáng)直、角弓反張，喉痙攣、叫聲，呼吸停止、

青紫，口強(qiáng)張后強(qiáng)閉、可能舌咬傷，眼球上竄，持續(xù)10—30秒后，肢端可見細(xì)微的震顫。

2).陣攣期(clonicphase)：肢陣攣收縮，繼以短期的肌張力松馳，松馳期漸漸延長(zhǎng)，持

續(xù)1/2—1分鐘。最后一次強(qiáng)烈痙攣后，抽搐突然終止。

3)驚厥后期或恢復(fù)期(Recoveryphase)

呼吸首先恢復(fù)，心率及血壓、瞳孔等回至正常。意識(shí)恢復(fù)，頭昏、頭痛、全身無力和酸

痛，部分患者發(fā)作后進(jìn)入昏睡，少數(shù)患者在完全清醒前有驚恐、自動(dòng)癥或暴怒。全發(fā)作

過程約5—10分鐘，醒后對(duì)發(fā)作過程無回憶。

3.2.失神發(fā)作(Absenceseizures)

典型失神發(fā)作(petitmal)：短暫意識(shí)喪失(10-15秒)而無姿勢(shì)張力喪失,表現(xiàn)為發(fā)呆，數(shù)

次-

數(shù)百次/d；EEG有典型的3Hz/s的棘-慢波，背景活動(dòng)正常。兒童期多見。

不典型失神發(fā)作：意識(shí)障礙起止較緩慢，肌張力改變明顯,EEG改變不規(guī)則，背景活動(dòng)異常。

強(qiáng)直性發(fā)作(Tonicseizures)：全身肌肉劇烈的強(qiáng)直性肌痙攣、意識(shí)喪失，持續(xù)30秒，一

般不跌倒。發(fā)作后立即清醒，常伴自主神經(jīng)癥狀(面色蒼白、潮紅、瞳孔擴(kuò)大等)。EEG可

見低電位10/Hz波，振幅逐漸增高。多見于兒童和少年期，睡眠中發(fā)作較多。

3.3陣攣性發(fā)作(Clonicseizures)：全身重復(fù)性陣攣性抽搐。EEG可見快活動(dòng)、慢波，偶

有棘

一慢波，多見于嬰兒。

3.4肌陣攣發(fā)作(Myoclonicseizures)：全身或相對(duì)局限性的突發(fā)、短暫、閃電樣的肌肉

收縮；

可遍及全身，亦可單個(gè)發(fā)生，常見快速重復(fù)，發(fā)作時(shí)間短，間隔時(shí)間長(zhǎng)；EEG示多棘一慢波,

棘一慢波或尖一慢波。

3.5無張力性發(fā)作：肌肉張力的突然降低，造成頸垂、張口、肢體下垂或跌倒等，發(fā)作持續(xù)

1—2秒，病人可迅速恢復(fù)；腦電圖：多棘慢波，或平坦的或低波幅快活動(dòng)

3.6癲癇持續(xù)狀態(tài)(Statusepilepticus,SE)定義：發(fā)作頻繁、兩次發(fā)作間意識(shí)和神經(jīng)功能

不能恢復(fù)到正常水平，或一次發(fā)作持續(xù)＞30min；急重癥，死亡率高。

3.7癲癇綜合癥：

良性兒童期癲癇有中央一潁部棘波者(benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspike)：發(fā)

病年齡：3?13歲；口唇、面部、舌咽部強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，意識(shí)清楚，睡眠中發(fā)作偶然

擴(kuò)展至GTCS,1次/數(shù)月；EEG：一側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)和顆部棘波灶；卡馬西平(CBZ)或丙

戊酸(VPA)有良效，至青春期自愈，預(yù)后良好。

嬰兒痙攣(Westsyndrome)：短暫、強(qiáng)烈多發(fā)性肌強(qiáng)直或陣攣性收縮。折刀樣/鞠躬樣/

點(diǎn)頭

樣/擁抱反射；嬰兒期(4?6M)起病，伴智力發(fā)育遲滯；EEG：高峰節(jié)律失常；ACTH和TPM

治療部分患者有效。

Lennox-Gestaut綜合征(LGS)

1)學(xué)齡前發(fā)病；多有智能發(fā)育障礙；

2)多種形式發(fā)作，以強(qiáng)直發(fā)作常見，數(shù)十次/d,持續(xù)狀態(tài)常見；

3)EEG：多灶性異常及3Hz棘慢波；

4)VPA和TPM,部分患者有效，預(yù)后差。

八、癲癇的診斷(15min)

診斷：

1.病史

2.輔助檢查

3.鑒別診斷：

1)假性發(fā)作(Pseudoseizures)

2)暈厥(Syncope):

3)偏頭痛(Migraine)

4)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

癲癇與假性發(fā)作的鑒別

臨床特點(diǎn)癲癇假性發(fā)作

年齡任何年齡任何年齡，老年少

眼位眼球上竄或轉(zhuǎn)一側(cè)眼瞼緊閉，眼球亂動(dòng)

面色發(fā)組蒼白或潮紅

促發(fā)因素不常見情緒紊亂，有人在場(chǎng)

發(fā)作時(shí)程短可很長(zhǎng)

意識(shí)喪失有無

運(yùn)動(dòng)活動(dòng)刻板性運(yùn)動(dòng)，哭叫強(qiáng)直、角弓反張、多變

同步性，無對(duì)抗運(yùn)動(dòng)頭從一側(cè)運(yùn)動(dòng)到另一側(cè).

自動(dòng)癥有對(duì)抗運(yùn)動(dòng)；肌肉收縮不符合強(qiáng)直-陣攣

瞳孔瞳孔散大瞳孔對(duì)光反應(yīng)好/光反應(yīng)消失

發(fā)作時(shí)間晝、夜白天，從不夜間發(fā)作

尿失禁有罕見

身體受傷可發(fā)生罕見

暗示治療無效有效而迅速

EEG多異常正常

暈厥與癲癇的鑒別

臨床特點(diǎn)暈厥癲癇（失神發(fā)作）

發(fā)作時(shí)體位多直立任何體位

發(fā)作時(shí)間白天晝、夜

面色蒼白正?；蜃辖M

先兆頭暈，胸悶可有特殊幻覺視力模糊或喪失

起病形式逐漸地，偶突然發(fā)生短暫幻覺后突然發(fā)生

植物神經(jīng)癥狀明顯不明顯

發(fā)作時(shí)程短短或長(zhǎng)

自傷少常見

尿失禁少常見

EEG正?；虬l(fā)作時(shí)慢波間歇期可正常

偏頭痛：以偏側(cè)或雙側(cè)劇烈頭痛為主要癥狀；無意識(shí)障礙；EEG可鑒別

暫時(shí)性腦缺血發(fā)作（TIA）：TIA通常發(fā)病年齡較大，常有動(dòng)脈硬化征象，EEG缺乏癇性波。

4.確定癲癇類型

主要依據(jù)詳細(xì)的病史資料、EEG常規(guī)檢查：失神發(fā)作為雙側(cè)對(duì)稱、同步3Hz的棘-慢波波；肌

陣攣性癲癇為多棘波慢波；部分性發(fā)作為局限性棘波、尖波、棘慢波；嬰兒痙攣為高度失律

腦電圖

5.判斷病因：

?特發(fā)or繼發(fā)

特發(fā)性繼發(fā)性（癥狀性）

發(fā)病年齡<25>25

發(fā)作形式典型失神部分性發(fā)作

家族史有有或無

神經(jīng)檢查正常陽性體征

輔助檢查正常異常

6.最后確定病因：

1）若為首次發(fā)作，必須排除可能的內(nèi)科及神經(jīng)科情況。

2）病史：家族史，胎兒期、圍產(chǎn)期情況，產(chǎn)傷、頭顱外傷、腦炎、腦膜炎、腦寄生蟲等。

3）體檢：全身性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)局限體征。

4）輔助檢查：血糖、血鈣、血脂、CSF、EEG,TCD、腦血管造影、核素腦掃描、CT、MRI

等。

九、癲癇的治療（12min）

1.病因治療（directedtowardthecause）：有明確病因者直接針對(duì)病因治療；繼發(fā)于

代謝和系統(tǒng)性疾病的癲癇AEDs效果很差（如高血糖），隨著原發(fā)病控制癲癇停止。顱內(nèi)占

位性病變引起的癲癇必須盡早手術(shù)

2.抗癇藥物治療原則

2.1.根據(jù)發(fā)作類型選擇藥物：典型失神發(fā)作首選丙戊酸或乙琥胺；復(fù)雜部分性首選卡馬西平;

2.2規(guī)則用藥

用藥時(shí)機(jī)：N2次/半年

藥物選擇：主要依據(jù)發(fā)作類型

藥物劑量：低劑量開始，漸加量.

單藥原則：

合并用藥原則：一般盡量避免聯(lián)合用藥.

多種發(fā)作類型

針對(duì)藥物副作用

針對(duì)患者特殊情況（焦躁、經(jīng)期）

單藥效果不滿意或頑固性癲癇

藥物副作用：

治療終止:失神發(fā)作完全控制6月；單純部分發(fā)作和GTCS2-5年；復(fù)雜部分發(fā)作很少完全控制

緩慢減量,可參考EEG若有復(fù)發(fā),重給藥如前；無論何時(shí)打算停藥,都應(yīng)做EEG如異常，最好繼

續(xù)治

療

十、疲癇持續(xù)狀態(tài)的治療（5min）

??一般處理（緊急對(duì)癥處理）

臥倒；防舌咬傷；驚厥時(shí)勿按壓患者肢體；背后墊一衣被防椎骨骨折

保持氣道通暢，防誤吸，必要時(shí)氣管切開

迅速作實(shí)驗(yàn)室檢查（糖、鈣、尿素氮、電解質(zhì)、血?dú)獾龋?/p>

控制高熱

迅速控制發(fā)作一治療的關(guān)鍵

DZP（安定）：10-20mg,iv,5mg/min推注，極量20mg,5min后未停止，可重復(fù)給藥：or

100~200mg+5%GNS250~500ml中靜滴；兒童：0.3~0.5mg/kg,＞5歲：5~10mg。

PHT（苯妥英鈉）:15~20mg/kg+生理鹽水500ml，靜滴＜50mg/min.注意PHT不能與GS稀

釋。

VPA（德巴金）:400~800mg/次,+生理鹽水250~500ml，靜滴；異戊巴比妥:Amobarbitalum成

人:0.2~0.5g;兒童:1?4歲，0.1g/次，＞4歲,0.2g/次，生理鹽水10ml稀釋后緩?fù)?，?.1g/min

10%水化氯醛:25~30ml+等量植物油保留灌腸；副醛：15~30ml+等量植物油保留灌腸，或

8~10ml肌注；利多卡因、硫苯妥鈉、異丙芬（propofol）；維持治療：PB（苯巴比妥）0.1~0.2g,

im,q8h?

十一、瘢癇的預(yù)后（2min）

1.癲癇是一種可治療和預(yù)防的疾病，約1/3的病人可自行緩解，其余經(jīng)正規(guī)抗癲癇治療后約

80%患者獲得控制

2.目前沒有一種能控制所有類型癲癇的特效AED；約20~25%為難治行癲癇；

3.癲癇發(fā)作直接致死的比例較?。ㄝ^普通人群高2-4倍），多為意外死亡。約10%患者猝死,

多見于酗酒和繼發(fā)GTCS后。可能機(jī)制：植物神經(jīng)過度刺激產(chǎn)生肺水腫、心臟失常，發(fā)作

后腦電活動(dòng)停止等因素有關(guān)。