耐藥菌管理制度?一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制耐藥菌在醫(yī)療機構(gòu)的傳播，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本管理制度。（二）依據(jù)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于公司旗下各醫(yī)療機構(gòu)及其全體工作人員。二、耐藥菌定義及監(jiān)測（一）耐藥菌定義耐藥菌是指細(xì)菌對一種或多種抗菌藥物耐藥的菌株。常見的耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等。（二）監(jiān)測方法1.微生物標(biāo)本送檢臨床科室醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情合理采集合格的微生物標(biāo)本，如痰液、血液、尿液、傷口分泌物等，及時送檢驗科進(jìn)行病原學(xué)檢測。檢驗科應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程對標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗，并及時將結(jié)果反饋給臨床科室。2.耐藥菌監(jiān)測檢驗科負(fù)責(zé)對分離出的病原菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測，定期統(tǒng)計分析耐藥菌的檢出情況、分布特點及耐藥趨勢。每月向醫(yī)院感染管理部門報告耐藥菌監(jiān)測結(jié)果，醫(yī)院感染管理部門對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，及時發(fā)現(xiàn)耐藥菌流行趨勢，并向相關(guān)部門通報。三、預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生1.洗手設(shè)施配備在各診療區(qū)域、病房、衛(wèi)生間等場所應(yīng)配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，包括流動水洗手池、洗手液、干手用品等。洗手設(shè)施應(yīng)定期檢查和維護(hù)，確保正常使用。2.洗手時機醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)嚴(yán)格按照六步洗手法進(jìn)行洗手。當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時，可使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。（二）隔離措施1.隔離病房設(shè)置醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的耐藥菌隔離病房，用于收治耐藥菌感染或定植患者。隔離病房應(yīng)具備良好的通風(fēng)、消毒、防護(hù)等設(shè)施，與其他病房有效分隔。2.隔離標(biāo)識對耐藥菌感染或定植患者應(yīng)在床頭懸掛隔離標(biāo)識，注明感染或定植的耐藥菌種類，提醒醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)的隔離措施。3.隔離要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房時，應(yīng)穿戴合適的防護(hù)用品，如工作服、口罩、帽子、手套、隔離衣等。嚴(yán)格限制探視人員，必要時探視者應(yīng)穿戴防護(hù)用品。對患者的分泌物、排泄物、污染物品等應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。（三）抗菌藥物合理使用1.抗菌藥物處方權(quán)限臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)規(guī)定，掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證和合理使用方法，具有相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)限。特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，并嚴(yán)格掌握使用指征。2.抗菌藥物使用管理醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物分級管理制度，明確各級抗菌藥物的使用范圍、使用流程和審批程序。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，對抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行干預(yù)和整改。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識和水平。（四）環(huán)境清潔與消毒1.清潔消毒制度制定環(huán)境清潔與消毒管理制度，明確各區(qū)域的清潔消毒頻率、方法和要求。對診療區(qū)域、病房、衛(wèi)生間、醫(yī)療器械等進(jìn)行定期清潔消毒，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。2.消毒方法選擇根據(jù)不同的消毒對象和病原體特點，選擇合適的消毒方法，如物理消毒法（如紫外線消毒、熱力消毒等）和化學(xué)消毒法（如含氯消毒劑、過氧乙酸等）。嚴(yán)格按照消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，確保消毒效果。3.消毒效果監(jiān)測定期對消毒后的環(huán)境和物品進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，如空氣、物體表面、醫(yī)療器械等的細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。（五）醫(yī)療器械管理1.醫(yī)療器械清洗消毒重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌處理，確保醫(yī)療器械的清潔和安全。清洗消毒應(yīng)遵循先清洗后消毒的原則，使用合適的清洗消毒設(shè)備和消毒劑，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。2.醫(yī)療器械滅菌對進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜的診療器械、器具和物品，應(yīng)進(jìn)行滅菌處理。滅菌方法應(yīng)根據(jù)醫(yī)療器械的材質(zhì)、性能等選擇合適的滅菌方式，如壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等，并進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測。3.醫(yī)療器械儲存消毒滅菌后的醫(yī)療器械應(yīng)存放在清潔、干燥、通風(fēng)良好的環(huán)境中，分類存放，標(biāo)識清晰。定期對醫(yī)療器械的儲存環(huán)境進(jìn)行檢查，確保醫(yī)療器械質(zhì)量安全。四、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)耐藥菌防控工作的需要，制定年度培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.耐藥菌相關(guān)知識耐藥菌的定義、種類、危害及傳播途徑等。耐藥菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則。2.預(yù)防與控制措施手衛(wèi)生、隔離措施、抗菌藥物合理使用、環(huán)境清潔與消毒等預(yù)防與控制措施的具體要求和操作方法。3.職業(yè)防護(hù)知識醫(yī)務(wù)人員在接觸耐藥菌患者時的職業(yè)防護(hù)要求和方法，如防護(hù)用品的選擇、穿戴和脫卸等。（三）培訓(xùn)對象1.醫(yī)務(wù)人員包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等，定期進(jìn)行耐藥菌防控知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對耐藥菌的認(rèn)識和防控能力。2.醫(yī)院管理人員了解耐藥菌防控工作的重要性，掌握相關(guān)管理知識和技能，確保醫(yī)院耐藥菌防控工作的有效開展。（四）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)定期組織全院性的耐藥菌防控知識培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，講解耐藥菌防控的最新進(jìn)展和相關(guān)知識。2.科室培訓(xùn)各臨床科室根據(jù)本科室的實際情況，組織開展耐藥菌防控知識培訓(xùn)，重點培訓(xùn)本科室常用的預(yù)防與控制措施。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布耐藥菌防控相關(guān)知識和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期檢查醫(yī)院感染管理部門定期對各科室耐藥菌防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括手衛(wèi)生、隔離措施、抗菌藥物使用、環(huán)境清潔與消毒等方面的落實情況。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。2.職能部門不定期抽查醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等職能部門不定期對各科室耐藥菌防控工作進(jìn)行抽查，重點檢查抗菌藥物合理使用、醫(yī)療器械管理等方面的情況。將抽查結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)考核內(nèi)容。（二）考核評價1.建立考核指標(biāo)體系制定耐藥菌防控工作考核指標(biāo)體系，包括耐藥菌監(jiān)測指標(biāo)、預(yù)防與控制措施落實情況指標(biāo)、培訓(xùn)與教育指標(biāo)等。明確各項考核指標(biāo)的評分標(biāo)準(zhǔn)和考核方法。2.定期考核評價每年對各科室耐藥菌防控工作進(jìn)行考核評價，考核結(jié)果與科室和個人的績效掛鉤。對耐藥菌防控工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對工作不力的科室和個人進(jìn)行批評教育和相應(yīng)的處罰。六、應(yīng)急處置（一）應(yīng)急預(yù)案制定醫(yī)院應(yīng)制定耐藥菌感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程、各部門職責(zé)和應(yīng)急保障措施等。（二）應(yīng)急處置流程1.報告與核實臨床科室發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染病例或疑似暴發(fā)時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)及時進(jìn)行核實，確定是否為耐藥菌感染暴發(fā)。2.現(xiàn)場調(diào)查與處置醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)人員對暴發(fā)事件進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，查找感染源、傳播途徑和危險因素，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒、合理使用抗菌藥物等。3.疫情報告如發(fā)生耐藥菌感染暴發(fā)，醫(yī)院應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范》的要求，及時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。4.后續(xù)監(jiān)測與評估對暴發(fā)事件進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，評估控制措施的效果，及時調(diào)整防控策略，防止疫情進(jìn)一步擴散。（三）應(yīng)急保障1.物資保障儲備足夠數(shù)量的防護(hù)用品、消毒藥品、醫(yī)