人感染高致病性禽流感

報告和診斷南海區(qū)疾病預(yù)防控制中心梁子良內(nèi)容認(rèn)識人禽流感人禽流感臨床表現(xiàn)不明原因肺炎診斷和報告一例人禽流感病例的診斷、調(diào)查、報告認(rèn)識人禽流感人禽流感定義由禽流感病毒中某些亞型病毒所引起的急性呼吸道傳染病臨床癥狀隨所感染病原的亞型不同而異：H7亞型病毒主要引起結(jié)膜炎或上呼吸道癥狀；H9N2亞型病毒同普通流感所致癥狀類似；H5N1亞型病毒所引起的癥狀重，病死率較高。多器官功能衰竭，甚或?qū)е滤劳銮萘鞲小偃肆鞲?/p>

由禽流感病毒引起的傳染病該類病毒通常只感染鳥類偶爾感染豬有高度的種群特異性偶然可跨越種屬屏障感染人類禽流感可分為三個類型高致病性禽流感病毒中致病性禽流感病毒低/非致病性禽流感病毒。大流行病毒禽病毒人病毒禽重組病毒禽病毒在豬中重組在人中重組可能導(dǎo)致大流行的禽－人重組病毒的產(chǎn)生易感人群由于流感病毒具有較嚴(yán)格的宿主特異性，目前認(rèn)為人對禽流感病毒不易感。高危人群12歲以下兒童與家禽（尤其是病死禽）密切接觸人群與病人密切接觸者（包括醫(yī)務(wù)人員）傳染源主要為病、死禽和攜帶禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隱性感染者作為傳染源的意義非常有限。感染危險因素直接接觸禽類，尤其是病死禽（如宰殺病死禽）暴露于禽流感病毒（H5N1）污染的環(huán)境和活禽宰殺市場等與人禽流感病例直接接觸也可能與感染有關(guān)，但缺乏足夠證據(jù)高危職業(yè)史：實驗室人員，禽病防治人員，動物疫情處置人員，醫(yī)護人員傳播途徑密切接觸日常接觸院內(nèi)感染可能的人傳人泰國，女兒至少將病毒傳播給母親越南發(fā)生了一例由于接觸患者而導(dǎo)致一名護士嚴(yán)重感染印尼最大家庭聚集性病例中國江蘇可能存在人傳人巴基斯坦發(fā)生人傳人江蘇可能的人傳人Case1兒子，24歲，24/11/07發(fā)病可能感染來源：到過活禽市場Case2父親，03/12/07發(fā)病可能感染來源為照顧發(fā)病的兒子?；颊甙l(fā)病前沒有和禽類及類似病人接觸，27/11、29/11無保護性照顧病人，最長連續(xù)照顧20小時。從兩病例呼吸道標(biāo)本中分離的兩株病毒基因序列幾乎完全一樣，兩株病毒基因序列的所有關(guān)鍵位點仍是禽源的，未發(fā)現(xiàn)人傳人的流行病學(xué)和生物學(xué)的確切證據(jù)。

Lancet,7April2008

流行趨勢分析人禽流感防治現(xiàn)狀(全球)14個國家報告369病例,234病例死亡年齡在3m-80Y,其中46.2%小于20歲.發(fā)生地區(qū)在增多,以東南亞為主季節(jié)分布特點越來越不明顯聚集性病例增多人傳人事件增多人禽流感防治現(xiàn)狀(中國)禽類疫情:人間疫情：30例（死亡20例）（2003.12.23－2008.4.7）禽類疫情：95起人禽流感防治現(xiàn)狀(廣東)禽流感發(fā)生風(fēng)險大禽類疫情:11起(2004年9起、2007年1起、2008年1起）2008年3月13日，廣東省廣州市荔灣區(qū)金花新市場發(fā)生1起家禽禽流感疫情2008年6月13日發(fā)布消息，廣東省江門市新會區(qū)司前鎮(zhèn)雅山村禽流感疫情人間疫情3例（2006年2例、2008年1例）2006年3月，廣州，男，32歲，無業(yè)人員2006年6月，深圳，男，31歲，外來務(wù)工人員2008年2月，汕尾，女，44歲，外來務(wù)工人員市場污染嚴(yán)重人禽流感臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)特點不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀H9N2和H10N7亞型患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至沒有任何癥狀H7N7、H7N2、H10N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎重癥患者一般均為H5N1亞型病毒感染。H5N1亞型感染急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感，主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情發(fā)展迅速幾乎所有患者都有明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液，全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）綜合征等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，并可繼發(fā)細菌感染，發(fā)生敗血癥。

臨床表現(xiàn)體征重癥H5N1流感患者表現(xiàn)為急性病容，呼吸急促（28-70次/分），呼吸窘迫。肺部查體可表現(xiàn)為肺部實變體征，聽診時可聞吸氣相濕啰音，累及胸膜時也可聞胸膜摩擦音，個別患者胸部有壓痛感。臨床表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查病初病變形態(tài)可為斑片狀、大片狀、多片的、融合的單側(cè)或雙側(cè)肺實變，肺實質(zhì)滲出陰影淺淡，呈絮狀、磨玻璃樣密度，重癥患者病變進展迅速，1-2天內(nèi)范圍擴大，密度加深呈肺實變密度，邊緣模糊，病變內(nèi)可見“空氣支氣管征”，病變多表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布，沒有明顯的以段或葉劃分的特征，相當(dāng)部分病例演變?yōu)椤鞍追巍睒痈淖?，可合并胸腔積液。臨床實驗室資料（9）：X光片發(fā)病第8天，胸部CT見左肺上、中、下肺野廣泛滲出性病灶恢復(fù)期胸部影像學(xué)：2個月復(fù)查胸片呈纖維化改變臨床表現(xiàn)外周血象白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，并有血小板降低?？梢奀D4+明顯減少，CD4+/CD8+T淋巴細胞比例倒置，<1.0（正常應(yīng)為1.4-2.0）。尿常規(guī)我國目前相當(dāng)比例人禽流感患者（>50%）尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白尿（+-++++），部分患者可見鏡下血尿和管型等。肝酶和心肌酶學(xué)絕大部分有肺部受累的人禽流感患者伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）升高。WHO人禽流感確診病例的定義下例四條任一項陽性即可從患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出甲型流感病毒H5亞型特定病毒甲型流感病毒H5亞型抗原或核酸PCR檢測陽性H5單克隆抗體免疫熒光抗體檢測禽流感病毒H5亞型特異抗原陽性發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高

預(yù)后預(yù)后預(yù)后較差，病死率為50%以上，影響預(yù)后的因素感染的病毒亞型患者年齡、體質(zhì)，是否有基礎(chǔ)性疾病，治療是否及時，并發(fā)癥等有關(guān)。我國22例人禽流感病例的臨床癥狀外周血象早期白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥者減少，淋巴細胞絕對值減少，血小板降低對我國內(nèi)地發(fā)現(xiàn)的人禽流感病例分析，幾乎所有病例早期均有不同程度白細胞、淋巴細胞、血小板減少，合并細菌感染時，白細胞總數(shù)及中性粒細胞增加診治該類病人時要密切監(jiān)測，1～2天要復(fù)查一次外周血象，以便了解病情的變化。典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（1）（圖一，發(fā)病第6天）右下肺片狀淡影（圖二，發(fā)病第7天）右下肺大片狀濃密影典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（2）（圖三，發(fā)病第9天）右肺大片密實影，僅肺尖透亮帶，近似“白肺”，左肺門影增濃（圖四，發(fā)病第11天）右肺“白肺”典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（3）（圖五，發(fā)病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片狀浸潤影，有縱隔氣腫影診斷原則結(jié)合病例的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測，綜合進行判斷流行病學(xué)史是診斷的重要條件，但不是必要條件根據(jù)流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)可作出人禽流感疑似病例診斷確診病例需要嚴(yán)格的病毒學(xué)或血清學(xué)檢測證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)參見中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)人感染高致病性禽流感診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)實驗室檢查病例類型人禽流感疑似病例人禽流感臨床診斷病例人禽流感確診病例治療原則對癥治療抗病毒治療達菲：成人：75mg，bid，5天1－12歲兒童：劑量與體重相關(guān)重癥患者治療多臟衰的治療（無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣治療）中醫(yī)治療支持治療及預(yù)防并發(fā)癥抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用

噠啡治療H5N1病例（泰國和越南）,2004－２００５年

噠啡治療病例數(shù)存活數(shù)用*2710(37%)沒用82(25%)*越南１７例用噠啡治療的病人中，５例存活的病人使用的中位數(shù)為６天，１２例死亡病人使用的中位數(shù)為５.５天WritingCommitteeofWHOConsultation.NEJM353:1374,2005;MdeJong,perscomm噠啡治療H5N1病例（印尼和土爾其）

200５－２００６年

噠啡治療病例數(shù)存活數(shù)用*106(60%)沒用62(33%)*１０例用噠啡治療的病人中，６例存活的病人使用的中位數(shù)為５天，４例死亡病人使用的中位數(shù)為９.５天Omeretal.NEJM2007;Kandunetal.NEJM2007出院標(biāo)準(zhǔn)13歲（含13歲）以上人員，原則上同時具備下列條件，并持續(xù)7天以上即可出院體溫正常臨床癥狀消失胸部X線影像檢查顯示病灶明顯吸收12歲（含12歲）以下兒童，應(yīng)同時具備上述條件，并持續(xù)7天以上。如自發(fā)病至出院不足21天的，應(yīng)住院滿21天后方可出院。什么樣的人要懷疑人禽流感重癥肺炎排除細菌感染（白細胞高）排除小兒肺炎排除老年肺炎伴或不伴流行病學(xué)警惕：5-60歲的重癥肺炎，入院檢查白細胞不高不明原因肺炎診斷和報告不明原因肺炎監(jiān)測設(shè)計背景（1）不明原因肺炎監(jiān)測是應(yīng)SARS和人禽流感的疫情監(jiān)測及防治形勢的需要而進行的SARS2003年7月5日WHO宣布SARS暴發(fā)流行結(jié)束2003年9月和12月，新加坡和我國臺灣省分別確診1例SARS實驗室感染病例2003年底～2004年初，廣州散發(fā)SARS疫情2004年3～4月，北京和安徽實驗室污染的SARS疫情不明原因肺炎監(jiān)測設(shè)計背景（2）不明原因肺炎監(jiān)測是應(yīng)SARS和人禽流感的疫情監(jiān)測及防治形勢的需要而進行的人禽流感1997年，香港特區(qū)，18人發(fā)病，6例死亡。2003年初，香港特區(qū)，父子發(fā)病，1人死亡。2003年底，亞洲動物禽流感，泰國和越南人間病例2004年初，我國開始發(fā)生動物禽流感疫情不明原因肺炎監(jiān)測設(shè)計背景（3）為了篩查可能的SARS和人禽流感病例及其它傳染性呼吸道疾病早期發(fā)出預(yù)警并采取相應(yīng)的防控措施防范SARS疫情的擴散蔓延和可能出現(xiàn)的人禽流感疫情

相關(guān)文件2004年7月9日，衛(wèi)生部下發(fā)了《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案（試行）》和《縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)死亡病例監(jiān)測實施方案（試行）》，要求在全國開展不明原因肺炎的監(jiān)測報告和早期預(yù)警工作。2007年5月10日，總結(jié)前階段工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部制定了《全國不明原因肺炎監(jiān)測、排查和管理方案》。2007年11月17日，衛(wèi)生廳下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)廣東省不明原因肺炎病例監(jiān)測方案的通知》監(jiān)測目的及時發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例；及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。臨床問診與檢查臨床醫(yī)生應(yīng)詳細詢問病史，進行體格檢查和外周血白細胞、胸片檢查，觀察臨床治療效果，必要時進行病原學(xué)檢查。病例就診時，應(yīng)主動詢問相關(guān)流行病學(xué)史聚集性發(fā)病的現(xiàn)象特殊職業(yè)暴露動物和禽類接觸旅行史不明原因肺炎報告意識臨床醫(yī)生在接診呼吸道就診病例時，應(yīng)該有不明原因肺炎報告的意識。特殊關(guān)注對象傳染性、聚集性或特殊職業(yè)暴露；重癥、抗生素療效不好；具有全身癥狀重而肺炎癥狀或體征輕等非典型肺炎表現(xiàn)者如病例的肺炎進展很快，既往體健的人突然得了重癥肺炎等，要考慮是否符合不明原因肺炎病例的診斷。接診醫(yī)生相關(guān)檢查體檢、血常規(guī)、胸部X光檢查詢問病史（包括流行病學(xué)史）請示上級醫(yī)生建議留觀，采取規(guī)范抗感染治療3-5天（結(jié)合來本院前的治療情況綜合考慮）。好轉(zhuǎn)無好轉(zhuǎn)或加重醫(yī)院管理部門院內(nèi)專家組會診縣區(qū)級專家組會診市、省級專家組逐級會診，省級確診SARS或人禽流感疑似、臨床診斷、實驗室確診病例網(wǎng)絡(luò)直報或其他方式報告若排除，1月內(nèi)訂正報告發(fā)燒38℃、感冒等癥狀、接觸史屬“肺炎”國家級專家組會診，確診各省首例/散發(fā)/感染來源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例圖1醫(yī)院內(nèi)診斷與報告流程示意圖病例隔離救治院內(nèi)感染控制醫(yī)護人員防護采樣送檢院內(nèi)診斷與報告流程病例的發(fā)現(xiàn)與報告流程單個臨床醫(yī)生不能診斷不明原因肺炎病例，需由醫(yī)院內(nèi)相關(guān)部門組織醫(yī)院專家組進行會診，并有病例會診記錄醫(yī)院專家組會診后即可進行網(wǎng)絡(luò)直報單個：12小時內(nèi)組織會診；聚集性：立即組織會診不具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)療機構(gòu)立即向縣疾控中心報告，24小時寄出傳報卡（以前方案為醫(yī)院6小時內(nèi)電話報告縣CDC和衛(wèi)生行政部門）由縣CDC及時將不明原因肺炎病例情況報告衛(wèi)生行政部門病例的會診與排查（1）各級衛(wèi)生行政部門組織對不明原因肺炎病例的專家組會診和排查?？h級和地市級衛(wèi)生行政部門接到不明原因肺炎病例報告后，應(yīng)于24小時內(nèi)組織本級專家組會診。省級衛(wèi)生行政部門接到不明原因肺炎病例報告后，應(yīng)立即組織本級專家組會診。病例的會診與排查（2）明確診斷、明確排除SARS和人禽流感訂正報告卡，報上級衛(wèi)生行政部門備案上級衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織專家組審核不能明確排除SARS或人禽流感立即報告上級衛(wèi)生行政部門地市級衛(wèi)生行政部門24小時內(nèi)、省級衛(wèi)生行政部門立即組織專家組會診病例的會診與排查（3）明確診斷為SARS和人禽流感衛(wèi)生部診斷各省首例、散發(fā)、感染來源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例省級衛(wèi)生行政部門診斷SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例明確診斷為其他疾病、明確排除SARS和人禽流感訂正報告卡病例的會診與排查（4）聚集性不明原因肺炎病例各級衛(wèi)生行政部門立即組織本級專家組進行會診書面會診意見原報告單位訂正訂正時限發(fā)病后一個月最終審核權(quán)限在省級專家組不明原因肺炎病例診斷、報告、處理流程

立即進行流調(diào)隔離治療立即采樣送檢密切接觸者追蹤、登記和醫(yī)學(xué)觀察縣級專家組會診24小時內(nèi)完成初步流調(diào)院內(nèi)專家組會診（單個：12小時；聚集性：立即）原報告單位網(wǎng)上訂正為診斷疾病或“其他不明原因疾病”（病例發(fā)病1個月以內(nèi)需訂正）。將其調(diào)查資料報同級衛(wèi)生行政部門。根據(jù)需要，由上級專家組進行審核，最終審核權(quán)限在省級專家組。各級各類醫(yī)療機構(gòu)不明原因肺炎病例會診后不能排除SARS、人禽流感采樣送檢會診后不能排除SARS、人禽流感省級專家組會診SARS或人禽流感疑似/臨床診斷/實驗室確診病例（各省首例、散發(fā)、感染來源不明SARS、年度首例人禽流感由衛(wèi)生部診斷）排除SARS和人禽流感地市級專家組會診按衛(wèi)生部有關(guān)方案開展工作聚集性不明原因肺炎病例各級疾控機構(gòu)日常疫情監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報或以其他方式報告發(fā)現(xiàn)、報告部分小結(jié)發(fā)現(xiàn)、報告的意識注意詢問流行病學(xué)史配合不明原因肺炎病例報告后的相關(guān)工作流行病學(xué)調(diào)查標(biāo)本采集臨床資料的收集院內(nèi)感染控制及個人防護病人管理單個不明原因肺炎病例縣級及以上醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時，應(yīng)立即將病例收治入院。不具備診療條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，應(yīng)立即將病人轉(zhuǎn)至縣級及以上醫(yī)院。聚集性不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，應(yīng)立即采取呼吸道傳染病隔離措施和相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施。人禽流感病例《人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案》附件5《人禽流感消毒、院內(nèi)感染控制和個人防護技術(shù)方案》感染控制原則呼吸道感染疾病門診人禽流感疑似病例和臨床診斷病例病區(qū)人禽流感確診病例病區(qū)病區(qū)內(nèi)空氣定向流動設(shè)立緩沖間病人的診療、護理和生活活動在病室內(nèi)完成限制人員出入，進行出入人員登記醫(yī)護人員個人防護與消毒病區(qū)內(nèi)空氣流向醫(yī)護人員分級防護原則單個不明原因肺炎病例基本個人防護措施（如穿工作服、工作褲、工作鞋，佩戴工作帽、醫(yī)用手套和醫(yī)用防護口罩等）聚集性不明原因肺炎病例加強防護；必要時使用防護鏡或面罩、鞋套；進行有創(chuàng)操作或尸體解剖的人員，在加強防護的基礎(chǔ)上增加使用正壓面罩或全面型呼吸防護器人禽流感病例預(yù)防禽流感的呼吸道傳播、消化道傳播和接觸傳播根據(jù)暴露的危害程度分別采取基本防護、加強防護和嚴(yán)密防護預(yù)防人禽流感由病人傳給醫(yī)務(wù)人員，又防止由醫(yī)務(wù)人員傳給病人防護用品穿脫原則根據(jù)防護用品的具體情況確定防護用品更換順序更換防護用品的順序以方便更換防護用品為原則先脫污染較重和體積較大的物品后脫呼吸道、眼部等最關(guān)鍵防護部位的防護用品穿戴防護用品

一戴帽子二戴口罩三穿防護服

四戴防護眼鏡五穿鞋套或膠鞋六戴手套，將手套套在防護服袖口外面脫掉防護用品一摘下防護鏡二解防護服三摘掉手套四脫掉防護服放入消毒液中

五脫鞋套或膠鞋六摘口罩七摘帽子八洗手、消毒

手清洗和手消毒總結(jié)禽流感離我們很近每一位醫(yī)生應(yīng)該保持警覺性診治病人應(yīng)該認(rèn)真詢問流行病學(xué)史聯(lián)系方式應(yīng)急辦公室聯(lián)系人：李俊勇辦公電話：86393726手機病控制科聯(lián)系人：梁子良辦公電話：86391883手機謝9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣