個(gè)人手術(shù)協(xié)議書

甲方（患者）：_____________________

身份證號(hào)碼：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________

地址：_________________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)：_______________

聯(lián)系電話：_____________________

地址：_________________________

鑒于甲方因健康需要，擬在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受手術(shù)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障雙方合法權(quán)益，甲乙雙方本著平等自愿、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本手術(shù)協(xié)議書。

第一條手術(shù)內(nèi)容

1.1手術(shù)名稱：_____________________

1.2手術(shù)目的：_____________________

1.3手術(shù)方法：_____________________

1.4預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：_________________

1.5預(yù)計(jì)住院時(shí)間：_________________

1.6手術(shù)主刀醫(yī)生：_________________

1.7手術(shù)助手：_____________________

1.8麻醉方式：_____________________

1.9麻醉醫(yī)生：_____________________

1.10手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥：見附件一《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥告知書》。

第二條甲方權(quán)利與義務(wù)

2.1甲方有權(quán)了解手術(shù)相關(guān)信息，包括但不限于手術(shù)方法、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等。

2.2甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供個(gè)人健康信息，包括既往病史、藥物過敏史等。

2.3甲方應(yīng)按照乙方要求進(jìn)行術(shù)前檢查，并配合完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.4甲方應(yīng)按照乙方規(guī)定支付手術(shù)費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。

2.5甲方應(yīng)遵守乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，服從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和管理。

2.6甲方在手術(shù)過程中應(yīng)保持冷靜，配合醫(yī)護(hù)人員完成手術(shù)。

2.7甲方在術(shù)后應(yīng)按照醫(yī)囑進(jìn)行恢復(fù)和康復(fù)，按時(shí)復(fù)查。

第三條乙方權(quán)利與義務(wù)

3.1乙方應(yīng)向甲方提供手術(shù)相關(guān)信息，包括手術(shù)方法、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等。

3.2乙方應(yīng)確保手術(shù)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生主刀，并由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員協(xié)助。

3.3乙方應(yīng)確保手術(shù)環(huán)境、器械等符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，保障手術(shù)安全。

3.4乙方應(yīng)按照甲方要求提供術(shù)前檢查服務(wù)，并確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確無誤。

3.5乙方應(yīng)按照甲方支付的費(fèi)用提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

3.6乙方應(yīng)尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)，不得強(qiáng)迫甲方接受手術(shù)。

3.7乙方應(yīng)在手術(shù)過程中采取必要措施，盡量減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

3.8乙方應(yīng)在術(shù)后為甲方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和隨訪服務(wù)。

第四條費(fèi)用及支付

4.1手術(shù)費(fèi)用：_________________元，包括手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)等。

4.2住院費(fèi)用：_________________元/天，包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。

4.3其他費(fèi)用：_________________元，包括檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。

4.4甲方應(yīng)在手術(shù)前支付全部費(fèi)用，乙方在收到費(fèi)用后開具正規(guī)發(fā)票。

4.5如甲方因特殊原因無法一次性支付全部費(fèi)用，雙方可另行協(xié)商分期支付事宜。

第五條違約責(zé)任

5.1如甲方未按約定支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停手術(shù)或終止醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付違約金，違約金為未支付費(fèi)用的____%。

5.2如乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)履行合同或解除合同，并要求乙方支付違約金，違約金為已支付費(fèi)用的____%。

5.3如因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行，雙方均不承擔(dān)違約責(zé)任。

第六條爭(zhēng)議解決

6.1本合同在履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

6.2本合同的簽訂、履行、解釋、變更和爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。

第七條其他

7.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

7.2本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

7.3本合同附件是本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。

甲方（簽字）：_________________日期：____年__月__日

乙方（蓋章）：_________________日期：____年__月__日

附件一：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥告知書

尊敬的患者：

您好！根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的規(guī)定，我們特此向您告知手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，以便您做出知情選擇。

手術(shù)名稱：_____________________

手術(shù)目的：_____________________

手術(shù)方法：_____________________

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥：

1.麻醉風(fēng)險(xiǎn)：麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、呼吸抑制等。

2.出血風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血，嚴(yán)重者需輸血。

3.感染風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)切口可能發(fā)生感染，需使用抗生素治療。

4.神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過程中可能損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致感覺或運(yùn)動(dòng)障礙。

5.器官損傷風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過程中可能損傷鄰近器官，需進(jìn)一步治療。

6.術(shù)后并發(fā)癥：可能出現(xiàn)切口愈合不良、深靜脈血栓等。

7.其他風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過程