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Feedingnursingofstrokepatientswithdysphagia

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本文件規(guī)定了腦卒中吞咽障礙患者進食護理的基本要求、吞咽功能篩查與評估、進食途徑選擇及

進食護理。

本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護士。

$&&&*(+,-./

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

T/CNAS19—2020成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理

T/CNAS20—2021成人鼻腸管的留置與維護

%&&&01234

下列術語和定義適用于本文件。

%5'&

6789:;<=&poststrokedysphagia&

腦卒中引起的吞咽相關中樞部位或神經(jīng)受損，使吞咽的一個或多個階段損傷而導致一系列進食困難

癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征。

%5$&&

>?+@ABCtherapeuticoralfeeding

通過改變進食環(huán)境、體位、食物形態(tài)、食團入口位置、食團性質(zhì)、一口量和進食速度等措施，幫助

患者安全、有效地經(jīng)口攝取足夠的食物，以滿足機體營養(yǎng)需求、訓練吞咽功能的一種進食方法。

%5%&&

DE@AFCGGHIintermittentoro-esophagealtubefeeding

進食前將營養(yǎng)管經(jīng)口插入食管中下段，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況注入水、食物、藥物后隨即拔出營養(yǎng)管的

一種間歇性進食代償手段。

!&&JK1&

下列縮略語適用于本文件。

GCS：格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale）

1

T/CNAS!"#$"$%&

MWST：改良洼田飲水試驗（ModifiedWaterSwallowTest）

VVST-CV：改良容積-黏度吞咽測試（Volume-ViscositySwallowingTest-ChineseVersion）

L&&MNOP

L5'應根據(jù)篩查和評估結(jié)果，為吞咽障礙患者制訂個體化的進食方案。

L5$每周應至少進行兩次吞咽功能篩查與評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整進食途徑。

L5%患者發(fā)生神經(jīng)功能變化時，應隨時進行吞咽功能篩查與評估。

Q&&:;RSTUVWX&

Q5'&:;RSTU

Q5'5'&應采用格拉斯哥評分（見附錄A）判斷患者的意識狀態(tài)。

Q5'5$中、重度意識障礙（見附錄A）患者，無需進行吞咽功能篩查，應給予留置鼻胃管或鼻腸管。

Q5'5%&意識清楚、輕度意識障礙、能主動配合的患者，應在腦卒中發(fā)病后初次經(jīng)口進食、水或服藥之前

采用改良洼田飲水試驗（見附錄B）進行吞咽功能篩查。

Q5$&:;RSWX

Q5$5'&改良洼田飲水試驗篩查結(jié)果為正常者，應給予正常經(jīng)口進食。

Q5$5$改良洼田飲水試驗篩查結(jié)果為可疑或異常者，宜采用改良容積-黏度吞咽測試（VVST-CV）（見

附錄C）評估患者進食液體食物的黏稠度和一口量。

Q5$5%&有條件者可通過視頻吞咽造影檢查（VFSS）或纖維電子喉內(nèi)窺鏡檢查（FEES）進一步評估吞咽

功能。

Y&BCZ[\]&

Y5'&改良容積-黏度吞咽測試（VVST-CV）評估無安全性受損、伴或不伴有效性受損的患者，宜選擇治

療性經(jīng)口進食。

Y5$&能主動配合、但改良容積-黏度吞咽測試（VVST-CV）評估中存在安全性受損（伴/不伴有效性受損）、

或經(jīng)口進食不能達到目標營養(yǎng)量的60%的患者，宜選擇間歇經(jīng)口至食管管飼法。

Y5%&不能主動配合、不耐受間歇經(jīng)口至食管管飼的患者，宜選擇留置胃管或鼻腸管，護理方法按照

T/CNAS19—2020、T/CNAS20—2021的規(guī)定執(zhí)行。

^&BC_`&

^5'>?+@ABCabc_`

^5'5'&進食前應做好下列準備：

——創(chuàng)造安靜的進食環(huán)境，避免不必要的治療或分散注意力的行為；

2

&T/CNAS!"#$"$%&

——協(xié)助患者取坐位或半臥位，偏癱患者應取健側(cè)臥位，頭頸部稍前屈，用枕頭墊起偏癱側(cè)肩部；

——選用柄長、口淺、匙面小、不粘食物、邊緣光滑的勺子，容量5～10ml為宜；

——食物細軟，切碎煮爛，避免干、硬、脆；

——固體食物從細泥狀向細餡狀、軟食過渡（見附錄D）。

^5'5$進食過程中應：

——將食物放于健側(cè)舌的中后部或頰部，從2～3ml開始，逐漸增加至適合患者的一口量；

——控制進食速度，在前一口食物完全吞咽后再喂下一口食物；

——在每次吞咽后檢查口腔，指導患者進行反復空吞咽，以清除食物殘留；

——出現(xiàn)以下任意一項癥狀，如咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降幅度≥5%時，應暫停進食。

^5'5%&進食后30min內(nèi)應協(xié)助患者保持坐位或半臥位，避免翻身、拍背等操作。

^5$&DE@AFCGGHabc_`

^5$5'應協(xié)助患者取坐位或半臥位。

^5$5$&應將導管末端置入食管中下段（約30cm）。

^5$5%每次注食量300～500ml，注食速度以50ml/min為宜。

^5$5!進食后應協(xié)助患者保持坐位或半臥位30min以上。

^5$5L每次管飼后，應使用溫開水清洗營養(yǎng)管，并妥善保存。

^5$5Q&每日應至少給予兩次口腔護理或指導患者及其家屬進行口腔清潔。

3

T/CNAS!"#$"$%&

d&e&A&

f*(+g&

hijkWlfGlasgowComaScaleg&

項目條目評分

自發(fā)性睜眼4

聲音刺激睜眼3

睜眼反應

刺痛刺激睜眼2

任何刺激均無睜眼反應1

對人物、時間、地點等定向問題清楚5

對話混淆不清，不能正確回答人物、時間、地點等定向問題4

語言反應言語不流利，但字意可辨3

言語模糊不清，字意難辨2

任何刺激均無語言反應1

可按指令動作6

能確定疼痛部位5

對疼痛刺激有肢體退縮反應4

運動反應

疼痛刺激時肢體過屈（去皮質(zhì)強直）3

疼痛刺激時肢體過伸（去大腦強直）2

疼痛刺激時無反應1

注：總分15分為意識清楚，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，3～8分為重度

意識障礙（昏迷）

4

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d&e&B&

f*(+g&

mnopqrstfModifiedWaterSwallowTestg&

u5'&stvI

囑患者取端坐位或半坐臥位，先讓患者分別單次喝下1ml、3ml、5ml水，如無問題，再讓患者像

平常一樣自行飲下30ml溫水，觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀態(tài)。

u5$&wxy3

正常Ⅰ級Ⅰa5s內(nèi)能順利地一次將水咽下

可疑Ⅰb5s以上一次喝完無嗆咳

Ⅱ級分兩次喝完，無嗆咳

異常Ⅲ級一次喝完，有嗆咳

Ⅳ級兩次以上喝完，有嗆咳

Ⅴ級多次發(fā)生嗆咳，不能將水喝完

5

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d&e&C&

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mn|}~?€??sfVolume-ViscositySwallowingTest-ChineseVersiong&

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?5$&?swx?e?&

不同稠度中稠低稠高稠水

VVST-CV

不同容積3ml5ml10ml3ml5ml10ml3ml5ml10ml3ml5ml10ml

咳嗽

安全性受音質(zhì)改變

損指標血氧飽和

度下降

唇部閉合

不全

有效性受

口腔殘留

損指標

分次吞咽

咽部殘留

注：按照測試流程進行測試，伴有相應指標表現(xiàn)，則標“+”；不伴有相應表現(xiàn)，則標“-”；未進行該項檢測，則標“/”

6

&T/CNAS!"#$"$%&

?5%wxy3&

不伴安全性/有效性受損：說明VVST-CV測試結(jié)果為陰性；

伴有效性受損，不伴安全性受損：說明患者存在口咽性吞咽障礙；

伴安全性受損（伴或不伴有效性受損）：說明患者存在口咽性吞咽障礙，患者可能已經(jīng)發(fā)生誤吸

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7

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?‰2?‰C?l???&

?5'&液體食物分級標準&

食品特點1級低稠型2級中稠型3級高稠型

入口便在口腔內(nèi)擴散，下咽時在口腔內(nèi)慢慢擴散，容易在明顯感覺到黏稠，送入咽部

性狀描述

不需太大的力量舌上聚集需要一定力量

傾斜勺子容易從勺子中以線使用湯匙舀起并傾斜