術(shù)后譫妄的防治及研究進(jìn)展術(shù)后大腦功能障礙大腦功能障礙是指患者在手術(shù)后新發(fā)生的急性大腦功能障礙。臨床上將其分為三類：腦卒中、譫妄、認(rèn)知功能障礙。譫妄：譫妄是一種急性波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變，變現(xiàn)為意識(shí)水平的下降和注意力障礙，通常發(fā)生于患者麻醉蘇醒期至術(shù)后5天。

術(shù)后譫妄

（postoperativedelirium，POD）最早在拉丁語中是“偏離耕地的軌跡”，其引申為“變得瘋狂”；譫妄是一種急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)，以意識(shí)波動(dòng)、注意力不集中、思維混亂及意識(shí)水平改變?yōu)榈湫吞卣?；術(shù)后譫妄是譫妄的一種亞型，是術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多見于術(shù)后1-3天。術(shù)后譫妄（postoperativedelirium，POD）是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，多發(fā)生于老年患者，被認(rèn)為現(xiàn)代外科手術(shù)的克星。隨著世界人口老齡化的進(jìn)展，接受外科手術(shù)的患者年齡越來越大，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生都逐漸認(rèn)識(shí)到POD的防治在日常工作實(shí)踐中的重要性。歐洲麻醉學(xué)會(huì)指南制定委員會(huì)自2013年3月開始對6000余篇POD相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和循證醫(yī)學(xué)分析，同時(shí)組織了一個(gè)包括麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、老年病學(xué)家和精神病學(xué)家的專家小組，共同探討制定了基于循證醫(yī)學(xué)和專家共識(shí)的術(shù)后譫妄指南（EuropeanSocietyofAnaesthesiologyevidence-basedandconsensus-basedguidelineonpostoperativedelirium），近期發(fā)表于歐洲麻醉學(xué)雜志（EurJAnaesthesiol，EJA）。該指南從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同階段分析譫妄的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防和治療方法，旨在提高麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生以及其他參與手術(shù)患者護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員對POD的重視，減少POD的發(fā)生?，F(xiàn)狀：譫妄識(shí)別率相對較低，絕大多數(shù)患者沒有得到足夠的重視與相應(yīng)的處理或治療術(shù)后譫妄使住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，圍術(shù)期短期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥(包括術(shù)后認(rèn)知功能障礙)增加4.4%12%13%21.4%29%50%51%術(shù)后譫妄（postoperativedelirium，POD）發(fā)生譫妄病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，再次入院的風(fēng)險(xiǎn)增加5-8倍，癡呆比例高達(dá)10倍，可見譫妄的危害是很嚴(yán)重的。術(shù)后譫妄（postoperativedelirium，POD）

目前譫妄發(fā)生的具體分子機(jī)制及病理生理基礎(chǔ)仍不十分清楚，也缺乏及時(shí)有效的預(yù)防及治療措施。麻醉學(xué)領(lǐng)域應(yīng)該在優(yōu)先考慮POD的預(yù)防、診斷和治療的同時(shí)也能夠研究其潛在的發(fā)病機(jī)制。譫妄的病理生理機(jī)制1神經(jīng)遞質(zhì)假說神經(jīng)遞質(zhì)假說認(rèn)為，術(shù)后譫妄與老年性癡呆等老齡性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變化類似。隨著年齡增大，腦形態(tài)學(xué)將發(fā)生改變．全腦容積變小，神經(jīng)元數(shù)目和體積變小，樹突和突觸減少，大腦代謝水平降低，一些激素水平也發(fā)生改變，比如皮質(zhì)類甾醇水平異常升高。研究發(fā)現(xiàn)，譫妄患者腦內(nèi)乙酰膽堿減少。老齡會(huì)使合成乙酰膽堿的膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性下降，而水解乙酰膽堿的乙酰膽堿酯酶并無變化。致使腦內(nèi)乙酰膽堿的水平全面減少。最終導(dǎo)致多巴胺水平異常增加。在試驗(yàn)中給予抗膽堿藥物可以誘發(fā)譫妄，而給予毒扁豆堿或抗精神病藥物氟哌定醇后可以逆轉(zhuǎn)。這些與年齡相關(guān)的腦內(nèi)物質(zhì)的變化降低了腦對氧化代謝基質(zhì)的供應(yīng)、吸收和利用及抗應(yīng)激反應(yīng)的能力，從而引起譫妄。2應(yīng)激反應(yīng)創(chuàng)傷、感染引起的免疫與應(yīng)激反應(yīng)可使一些細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素)釋放增加，這些細(xì)胞因子增加下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸活動(dòng)度和促進(jìn)單胺循環(huán)，表現(xiàn)為活化去甲腎上腺素、5一羥色胺，增加多巴胺，減少乙酰膽堿。應(yīng)激時(shí)人血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高，導(dǎo)致腦血流量加速，氧耗增加，如果持續(xù)時(shí)間延長，可導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。術(shù)后疼痛影響睡眠、喚醒周期和激素環(huán)境，譫妄往往伴有睡眠一喚醒周期的紊亂。躁動(dòng)型：25%，有明顯行為躁動(dòng),煩躁不安,易激惹,突發(fā)攻擊,幻覺和胡言亂語等癥狀安靜型：50%，主要癥狀為嗜睡,沉默不語,安靜不動(dòng)和認(rèn)知分離混合型：25%，有運(yùn)動(dòng)過多型和運(yùn)動(dòng)減少型譫妄一些臨床特點(diǎn)

譫妄分類：

譫妄的危險(xiǎn)因素老年患者和兒童的危險(xiǎn)因素推薦等級：A強(qiáng)烈建議B一般建議術(shù)后譫妄的診斷一、意識(shí)錯(cuò)亂評估法CAM（confusionassessmentmethod）分為4個(gè)方面①意識(shí)狀態(tài)的急性改變，病情反復(fù)波動(dòng)；②注意力不集中或不注意；③思維紊亂；④意識(shí)清晰度（除外意識(shí)清晰）如果有①和②存在，加上③或④的任意一條，即為CAM 陽性，表示有譫妄存在；其靈敏度94%-100%，其特異度為90%-95%。診斷小兒PAED評分：前三條為反向計(jì)分，規(guī)則如下：4分=沒有，3分=有一點(diǎn)，2分=有一些，1分=非常，0=極其后兩條正向計(jì)分規(guī)則如下：0分=沒有，1分=有一點(diǎn)，2分=有一些，3分=非常，4分=極其。各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得到總PAED評分，分值越高，譫妄的程度就越重。兒童麻醉蘇醒期譫妄評分量表同照顧者有眼神接觸行為有目的性對周圍環(huán)境有認(rèn)知不安難以安撫譫妄的預(yù)防和治療30%-40%的術(shù)后譫妄是可以預(yù)防的。術(shù)前查找可能引起POD的原因并及時(shí)糾正；術(shù)后爭取早期活動(dòng)，避免身體束縛；避免使用對神經(jīng)系統(tǒng)起明顯作用的藥物；避免剝奪患者睡眠；多與患者交流溝通，促進(jìn)患者與家屬交流溝通。譫妄的預(yù)防和治療----注重非藥物治療

老年患者譫妄的預(yù)防和處理內(nèi)容推薦等級推薦實(shí)行非藥物治療減輕術(shù)后譫妄：定向治療（鈴聲、對話），改善視覺裝置/助聽器，減少噪音，維持晝夜戒律，避免不必要的內(nèi)置導(dǎo)管，早期活動(dòng)，早期營養(yǎng)支持B對癥治療藥物術(shù)后譫妄治療----麻醉相關(guān)策略內(nèi)容推薦等級建議實(shí)行快通道手術(shù)模式來預(yù)防術(shù)后譫妄B建議避免常規(guī)使用苯二氮卓類藥物，除非患者嚴(yán)重焦慮B建議監(jiān)測麻醉深度A建議充分疼痛評估和處理A建議術(shù)中持續(xù)鎮(zhèn)痛治療（如瑞芬太尼）B建議快速診斷術(shù)后譫妄，建議鑒別診斷及迅速處理A建議使用小劑量氟哌啶醇和小劑量非典型抗精神病藥物B推薦等級：A強(qiáng)烈建議B一般建議，小劑量氟哌啶醇是指0.25mg開始，最大劑量3.5mg兒童術(shù)后譫妄治療----麻醉相關(guān)策略內(nèi)容推薦等級建議采用ADVANCE策略對患兒進(jìn)行手術(shù)認(rèn)知準(zhǔn)備B建議使用咪達(dá)唑侖緩解患兒圍術(shù)期焦慮B建議使用非藥物療法作為PADE的療法之一，以減少傷害B建議合理使用短效的吸入麻醉劑，以減少PAED發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)B建議使用α2受體激動(dòng)劑（右美托咪定）靜脈、鼻內(nèi)滴入或硬膜外使用以將降低PADE的風(fēng)險(xiǎn)B建議使用丙泊酚單次給藥作為PADE的緊急處理B建議使用預(yù)防性鎮(zhèn)痛,如骶、髂筋膜阻滯B推薦等級：A強(qiáng)烈建議B一般建議ADVANCE策略是一個(gè)以家庭為中心的兒童手術(shù)準(zhǔn)備方案的首字母縮寫。麻醉對術(shù)后譫妄的影響的熱點(diǎn)問題----

麻醉方式、麻醉深度與POD的關(guān)系1、麻醉方式及藥物與POD的關(guān)系：以前普遍認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉可以減少POD的發(fā)生，但目前大部分的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對譫妄發(fā)生的影響差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2、麻醉深度與POD的關(guān)系：是深麻醉好還是淺麻醉好？3、右美托咪定在譫妄的防治作用：獨(dú)特的類似睡眠的鎮(zhèn)靜、控制應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等可以防治譫妄。但研究顯示給藥的時(shí)機(jī)不同，效果不同，我們應(yīng)如何把握。熱點(diǎn)問題1---麻醉方式與POD的關(guān)系熱點(diǎn)問題1---麻醉藥物與POD的關(guān)系

熱點(diǎn)問題2---麻醉深度與POD的關(guān)系

淺鎮(zhèn)靜VS深鎮(zhèn)靜熱點(diǎn)問題2---麻醉深度與POD的關(guān)系

結(jié)果：①輕度鎮(zhèn)靜組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于深度鎮(zhèn)靜組；②輕度鎮(zhèn)靜患者住院期間譫妄的平均時(shí)間明顯低于深度鎮(zhèn)靜患者。結(jié)論：與深度鎮(zhèn)靜相比，使用輕度的丙泊酚鎮(zhèn)靜術(shù)后譫妄患病率降低50%，深度鎮(zhèn)靜組與輕度鎮(zhèn)靜組相比，譫妄患病率和平均日數(shù)明顯增加。在椎管內(nèi)麻醉中限制鎮(zhèn)靜深度是一種預(yù)防POD簡單、安全且有效的干預(yù)措施。熱點(diǎn)問題2---術(shù)中監(jiān)測與POD的關(guān)系熱點(diǎn)問題3---右美托咪定在譫妄的防治作用右美托咪定用于躁動(dòng)型譫妄患者的非機(jī)械通氣患者的臨床研究術(shù)后譫妄的發(fā)生沒有明確的特定的病因，但其同術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多種因素相關(guān)。要減少POD的發(fā)病率，縮短發(fā)病時(shí)間，需要聯(lián)合所有參與手術(shù)患者治療護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員，從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估開始到術(shù)后隨訪治療形成一條環(huán)環(huán)相扣的POD防治鏈條，該鏈條的主要環(huán)節(jié)如下:（1）術(shù)前評估POD風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別高?；颊?；（2）同病人、家屬及護(hù)理小組成員溝通有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；（3）達(dá)到最佳術(shù)前狀態(tài)；（4）除非必要情況，圍手術(shù)期避免使用抗膽堿能藥物和苯二氮卓類藥物。酒精戒斷情況下可考慮使用苯二氮卓類藥物；（5）盡量減少手術(shù)應(yīng)激，術(shù)中監(jiān)測避免麻醉過深；（6）進(jìn)行認(rèn)知監(jiān)測，其目的是識(shí)別術(shù)前認(rèn)知能力下降，并盡早檢測POD；（7）有效治療POD；（8）住院期間隨訪POD患者；（9）完整的患者信息和充分的醫(yī)療支持，以確?；颊叱鲈汉笞o(hù)理的連續(xù)性