醫(yī)療合同協(xié)議書范本

醫(yī)療合同協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方需要接受醫(yī)療服務，甲方具備提供相應醫(yī)療服務的能力和資質(zhì)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方向甲方尋求醫(yī)療服務事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務內(nèi)容1.甲方將根據(jù)乙方的病情，為乙方提供包括但不限于診斷、治療、護理等相關(guān)醫(yī)療服務。具體的醫(yī)療服務項目和方案將根據(jù)乙方的實際病情，由甲方的專業(yè)醫(yī)療人員制定，并告知乙方或其家屬。2.乙方應如實向甲方陳述病情及過往病史、過敏史等相關(guān)信息，配合甲方的各項檢查、治療工作，遵循甲方醫(yī)療人員的指導和建議。二、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用：乙方應按照甲方規(guī)定的收費標準支付醫(yī)療費用。費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費（如有）等各項相關(guān)費用。甲方應向乙方提供詳細的費用清單。2.支付方式：乙方可以選擇以下支付方式：-現(xiàn)金支付：在接受醫(yī)療服務過程中或結(jié)算時，直接以現(xiàn)金形式支付費用。-銀行卡支付：通過刷卡或網(wǎng)上銀行轉(zhuǎn)賬等方式支付費用。-醫(yī)保支付：若乙方符合醫(yī)保報銷條件，按照當?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定進行醫(yī)保結(jié)算，乙方僅需支付個人承擔部分的費用。3.費用結(jié)算：-門診治療的，乙方應在每次就診結(jié)束后，在甲方指定的地點結(jié)算當次醫(yī)療費用。-住院治療的，乙方應在辦理住院手續(xù)時，按照甲方要求預交一定金額的住院押金。出院時，根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行結(jié)算，多退少補。三、雙方的權(quán)利和義務（一）甲方的權(quán)利和義務1.權(quán)利：-有權(quán)根據(jù)乙方的病情和實際需要，制定并實施合理的醫(yī)療服務方案。-有權(quán)要求乙方如實提供與病情相關(guān)的信息，配合醫(yī)療工作。-按照規(guī)定收取醫(yī)療費用。2.義務：-以專業(yè)、負責的態(tài)度為乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標準的醫(yī)療服務。-向乙方或其家屬詳細解釋病情、治療方案、醫(yī)療風險等相關(guān)信息，確保乙方或其家屬在充分了解的情況下做出決策。-保護乙方的隱私，不得泄露乙方的個人信息和病情資料。-配備必要的醫(yī)療設備和專業(yè)的醫(yī)療人員，以保障醫(yī)療服務的順利進行。（二）乙方的權(quán)利和義務1.權(quán)利：-有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療風險等相關(guān)信息。-有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務提出合理的意見和建議。-在病情允許的情況下，自主選擇是否接受某項醫(yī)療服務。2.義務：-如實向甲方陳述病情及相關(guān)信息，不得隱瞞或提供虛假信息。-按照甲方的要求和指導，配合醫(yī)療服務的實施，包括按時服藥、接受檢查、遵守住院規(guī)章制度等。-按照約定支付醫(yī)療費用。四、醫(yī)療風險及責任1.醫(yī)療行為存在一定的風險，甲方在實施醫(yī)療服務過程中，將盡最大努力降低風險，但由于醫(yī)學科學的局限性和不可預測性，仍可能出現(xiàn)意外情況或不良后果。甲方應在治療前向乙方或其家屬充分說明可能存在的醫(yī)療風險，并取得乙方或其家屬的書面同意。2.若因甲方醫(yī)療人員的故意或重大過失導致乙方人身損害或其他不良后果，甲方應承擔相應的法律責任。具體責任的認定和承擔，將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療事故鑒定結(jié)論進行。3.若因乙方自身原因（如不配合治療、隱瞞病情等）導致醫(yī)療風險增加或出現(xiàn)不良后果，乙方應自行承擔相應責任。五、保密條款1.雙方應對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、協(xié)議的變更和解除1.協(xié)議變更：在履行本協(xié)議過程中，如有需要變更協(xié)議內(nèi)容，雙方應協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除：-經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。-若因不可抗力等不可預見、不可避免的因素導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方可以解除本協(xié)議，且互不承擔違約責任。-若一方嚴重違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔相應的違約責任。七、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務，或提供的醫(yī)療服務不符合醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標準，導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用或配合醫(yī)療服務的實施，甲方有權(quán)要求乙方支付欠費，并承擔因逾期支付產(chǎn)生的違約金。違約金按照未支付金額的[X%]每日計算。八、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至甲方完成約定的醫(yī)療服務且乙方支付全部醫(yī)療費用后終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___