編號(hào)：職業(yè)健康檢查協(xié)議書(shū)（樣式）委托方（甲方）：受托方（乙方）：簽訂日期：年月日有效期限：年月日至年月日XX省xx醫(yī)院

◆委托單位：◆受檢單位：◆委托檢查類(lèi)別：上崗前在崗期間離崗時(shí)◆接觸職業(yè)病危害因素種類(lèi)：有害化學(xué)因素有害物理因素□有害生物因素□粉塵□放射特殊◆檢查時(shí)間：◆檢查地點(diǎn)：根據(jù)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》《職業(yè)健康檢查管理辦法》《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ188）等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求，甲方委托乙方對(duì)甲方從事職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者實(shí)施職業(yè)健康檢查，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方必須按照《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ188）的有關(guān)規(guī)定，提供本單位勞動(dòng)者接觸職業(yè)病危害因素的有關(guān)資料（受檢單位基本信息、職業(yè)接觸史、人員信息表、《工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素評(píng)價(jià)與檢測(cè)報(bào)告》）。二、體檢表中職業(yè)史部分應(yīng)由用人單位客觀填寫(xiě)并簽章。確保參與體檢人員符合《職業(yè)病防治法》的相關(guān)規(guī)定。三、甲方應(yīng)做好受檢人員的組織和準(zhǔn)備工作，按照乙方規(guī)定的時(shí)間組織受檢人員到乙方指定地點(diǎn)進(jìn)行職業(yè)健康檢查。四、甲方的職業(yè)健康檢查費(fèi)用應(yīng)在檢查時(shí)直接繳納或檢查后一周內(nèi)支付。本次體檢費(fèi)按實(shí)際體檢人數(shù)確定。五、乙方需根據(jù)甲方提供的相關(guān)材料，按照《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（GBZ188）的相關(guān)要求，確定甲方勞動(dòng)者的檢查項(xiàng)目。六、乙方應(yīng)向甲方出具《職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)備案回執(zhí)》，對(duì)甲方存在的接觸某種職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者，乙方需將不具備的甲方所需的職業(yè)病危害因素檢查資質(zhì)，應(yīng)向甲方說(shuō)明。七、乙方出具的職業(yè)健康檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)，并自體檢工作結(jié)束之日起30個(gè)工作日內(nèi)，將體檢結(jié)果書(shū)面告知甲方和勞動(dòng)者，有特殊情況需要XX的，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由并告知甲方。發(fā)現(xiàn)健康損害或者需要復(fù)查人員，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方，由甲方如實(shí)通知?jiǎng)趧?dòng)者本人。八、《職業(yè)健康檢查表》及《職業(yè)健康檢查總結(jié)報(bào)告書(shū)》可到院領(lǐng)取，不方便領(lǐng)取時(shí)需提前溝通采取郵寄或者由乙方送至甲方指定地點(diǎn)。九、甲方向乙方提供的所有資料及甲方勞動(dòng)者個(gè)人的職業(yè)健康檢查結(jié)果，除受檢者本人外，乙方不得做其他用途。十、本委托協(xié)議書(shū)在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決，也可由當(dāng)?shù)刂鞴懿块T(mén)調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)不成時(shí)，任何一方有權(quán)向人民法院提起訴訟。十一、根據(jù)用人單位提供的資料，雙方共同確定本次體檢項(xiàng)目如下（例如）：1.電焊煙塵、酸作業(yè)體檢項(xiàng)目：內(nèi)科常規(guī)檢查、心電圖、高仟伏胸部正位片、肺功能、皮膚科常規(guī)檢查、口腔科常規(guī)檢查、血分析、尿分析、血清ALT、采血價(jià)格：2.電焊煙塵作業(yè)體檢項(xiàng)目：內(nèi)科常規(guī)檢查、心電圖、高仟伏胸部正位片、肺功能、血分析、尿分析、血清ALT、采血價(jià)格：十二、匯款賬戶(hù)：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：開(kāi)戶(hù)行：賬號(hào)：行號(hào)：?jiǎn)雾?xiàng)體檢檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格（元）序號(hào)檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格（元）1內(nèi)科常規(guī)檢查2口腔科常規(guī)檢查3血分析4尿汞5尿分析6采血7高仟伏胸部正位片8肺功能十三、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽章之日起生效。甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）甲方地址：乙方地址:甲方代表（簽字）：乙方代表（簽字）