活動義齒協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名）：性別：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方是一家具備提供口腔醫(yī)療服務資質的專業(yè)醫(yī)療機構，乙方因口腔牙齒缺失等問題需要安裝活動義齒，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處安裝活動義齒事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.活動義齒的類型：乙方所安裝的活動義齒為[具體品牌及型號]，該活動義齒采用[材質說明]材質制作，具有[列舉該活動義齒的一些主要特性，如佩戴舒適、美觀自然等]等特點。2.服務內容：甲方將為乙方提供包括口腔檢查、診斷、義齒設計、義齒制作、義齒試戴、義齒調整及佩戴指導等一系列與活動義齒安裝相關的服務。具體如下：口腔檢查：甲方安排專業(yè)的口腔醫(yī)生對乙方的口腔狀況進行全面檢查，包括牙齒缺失情況、剩余牙齒健康狀況、牙槽骨條件等，以確定最適合乙方的活動義齒方案。義齒設計：根據(jù)乙方的口腔檢查結果，由經(jīng)驗豐富的口腔醫(yī)生和技師共同為乙方設計個性化的活動義齒，確保義齒在功能和美觀上都能滿足乙方的需求。義齒制作：甲方按照設計方案，選用符合國家標準的材料和先進的制作工藝，由專業(yè)的技師制作乙方的活動義齒，制作過程嚴格遵循口腔醫(yī)學相關規(guī)范和質量標準。義齒試戴：義齒制作完成后，甲方安排乙方進行試戴，觀察義齒的佩戴效果，檢查義齒的貼合度、舒適度及功能情況，根據(jù)試戴結果進行必要的調整。義齒調整及佩戴指導：在乙方試戴合適后，甲方對義齒進行最后的調整和完善，并為乙方提供詳細的佩戴指導，包括義齒的清潔、保養(yǎng)、正確佩戴方法及注意事項等，確保乙方能夠正確使用活動義齒。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方如實提供與口腔狀況及活動義齒安裝相關的個人信息和資料。按照本協(xié)議約定及相關法律法規(guī)規(guī)定，收取乙方因安裝活動義齒所產生的費用。在乙方未按照本協(xié)議約定履行義務時，有權暫?；蚪K止相關服務，并要求乙方承擔相應責任。2.義務按照國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效的活動義齒安裝服務。確保所使用的活動義齒材料及相關設備符合國家標準和質量要求，并向乙方提供材料的相關證明文件。安排具備專業(yè)資質和豐富經(jīng)驗的口腔醫(yī)生、技師為乙方提供服務，確保服務質量。在服務過程中，及時向乙方告知活動義齒安裝的進展情況、可能出現(xiàn)的問題及解決方案，保障乙方的知情權。對乙方安裝活動義齒后的口腔狀況進行跟蹤回訪，為乙方提供必要的口腔護理建議和指導。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供優(yōu)質、專業(yè)的活動義齒安裝服務。對甲方提供的活動義齒材料、服務過程及義齒安裝效果有知情權，有權提出疑問和合理要求。在甲方未按照本協(xié)議約定履行義務時，有權要求甲方采取補救措施或承擔相應責任。2.義務如實向甲方提供個人身份信息、口腔健康狀況及過往病史等與活動義齒安裝相關的信息資料，如因提供虛假信息導致的一切后果，由乙方自行承擔。按照本協(xié)議約定的時間、方式和金額支付活動義齒安裝費用。積極配合甲方進行口腔檢查、義齒試戴等相關服務，遵守甲方的安排和指導。在佩戴活動義齒后，按照甲方提供的佩戴指導和注意事項正確使用和維護義齒，如因乙方自身原因導致義齒損壞或口腔問題，由乙方自行承擔責任。三、費用及支付方式1.活動義齒費用：乙方本次安裝活動義齒的總費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該費用包含活動義齒的材料費、制作費、服務費、檢查費等與活動義齒安裝相關的所有費用，但不包括可能產生的額外醫(yī)療費用（如因乙方口腔狀況復雜需要進行額外治療的費用）。2.支付方式：乙方應在本協(xié)議簽訂之日起[x]個工作日內，向甲方支付活動義齒費用的[預付款比例]作為預付款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。在活動義齒制作完成并經(jīng)乙方試戴滿意后，乙方應在[試戴滿意后的付款期限]內支付剩余款項，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。甲方應在收到乙方每筆款項后及時向乙方開具合法有效的發(fā)票。四、質量保證及售后服務1.質量保證：甲方承諾所提供的活動義齒在正常使用情況下，自安裝之日起[質量保證期限]內，如因義齒本身質量問題出現(xiàn)損壞或影響正常使用的情況，甲方負責免費為乙方更換或維修。2.售后服務：在質量保證期限內，乙方如遇到活動義齒佩戴不適、松動、損壞等問題，可隨時聯(lián)系甲方。甲方應在接到乙方通知后的[售后服務響應時間]內安排乙方到院進行檢查和處理。對于因乙方使用不當或不可抗力因素導致的義齒損壞，甲方可根據(jù)實際情況收取合理的維修或更換費用。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的服務標準和要求為乙方提供活動義齒安裝服務，導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于乙方因安裝義齒所支付的費用、因義齒問題導致的額外醫(yī)療費用、乙方因此遭受的其他經(jīng)濟損失以及精神損害撫慰金（如有）等。若甲方未按照本協(xié)議約定的時間完成活動義齒制作或提供服務，每逾期一天，應按照本協(xié)議總金額的[逾期違約金比例]向乙方支付違約金；逾期超過[逾期天數(shù)上限]天的，乙方有權解除本協(xié)議，甲方應全額退還乙方已支付的費用，并按照本協(xié)議總金額的[解除協(xié)議違約金比例]向乙方支付違約金。若甲方提供的活動義齒材料不符合國家標準或質量要求，甲方應負責免費更換合格的義齒，并承擔因此給乙方造成的一切損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間、方式支付費用，每逾期一天，應按照未支付金額的[逾期違約金比例]向甲方支付違約金；逾期超過[逾期天數(shù)上限]天的，甲方有權暫?；蚪K止服務，并要求乙方支付已發(fā)生服務的費用及相應違約金。若乙方提供虛假信息導致甲方無法為其提供合適的活動義齒或造成其他不良后果，乙方應承擔全部責任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照甲方提供的佩戴指導和注意事項正確使用和維護活動義齒，導致義齒損壞或出現(xiàn)口腔問題，乙方應自行承擔維修、更換義齒及治療口腔問題的費用。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)