藥害糾紛賠償協(xié)議書?甲方（患者/患者家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)碼：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/藥品生產(chǎn)企業(yè)/藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在接受乙方提供的藥品或醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，出現(xiàn)了疑似藥害事件，導(dǎo)致甲方身體受到損害，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就藥害糾紛賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事件概述（一）藥品或醫(yī)療服務(wù)詳情1.藥品信息藥品名稱：__________________生產(chǎn)廠家：__________________藥品批次：__________________購(gòu)買渠道：__________________用藥時(shí)間：__________________年____月____日用藥劑量：__________________用藥方式：__________________（口服/注射/外用等）2.醫(yī)療服務(wù)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：__________________就診科室：__________________診療項(xiàng)目：__________________治療時(shí)間：__________________年____月____日起至__________________年____月____日（二）藥害事件經(jīng)過(guò)1.在使用上述藥品或接受上述醫(yī)療服務(wù)后，甲方自______年____月____日開(kāi)始出現(xiàn)以下癥狀：__________________（詳細(xì)描述癥狀表現(xiàn)）。2.甲方于______年____月____日前往__________________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）進(jìn)行檢查，診斷結(jié)果為_(kāi)_________________（詳細(xì)說(shuō)明診斷結(jié)論）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對(duì)藥害事件進(jìn)行調(diào)查、分析，并提供合理的解釋和解決方案。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付賠償款項(xiàng)。有權(quán)對(duì)乙方的賠償履行情況進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述藥害事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)、癥狀表現(xiàn)及治療情況，提供相關(guān)的病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等資料。積極配合乙方進(jìn)行調(diào)查、鑒定等工作，按照乙方的要求提供必要的協(xié)助。在本協(xié)議履行過(guò)程中，不得采取任何損害乙方合法權(quán)益的行為。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供與藥害事件相關(guān)的真實(shí)、完整的資料，以便進(jìn)行調(diào)查和判斷責(zé)任。有權(quán)對(duì)藥害事件進(jìn)行調(diào)查、分析，如認(rèn)為需要，可委托專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。在確定乙方存在責(zé)任的情況下，有權(quán)根據(jù)法律規(guī)定和本協(xié)議的約定，對(duì)賠償金額進(jìn)行合理抗辯。2.義務(wù)對(duì)藥害事件進(jìn)行及時(shí)、全面的調(diào)查，分析事件原因，確定是否存在乙方責(zé)任。如認(rèn)定乙方存在責(zé)任，應(yīng)按照本協(xié)議的約定向甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。向甲方提供合理的解決方案，并積極與甲方溝通協(xié)商，爭(zhēng)取妥善解決糾紛。保守甲方的隱私和商業(yè)秘密，不得將甲方提供的資料用于與本糾紛無(wú)關(guān)的任何目的。三、賠償事項(xiàng)及金額（一）賠償項(xiàng)目及明細(xì)1.醫(yī)療費(fèi)：甲方因藥害事件所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的合法有效的票據(jù)進(jìn)行核實(shí)賠償。相關(guān)票據(jù)原件由甲方保存，乙方留存復(fù)印件。2.誤工費(fèi)：甲方因藥害事件導(dǎo)致無(wú)法正常工作而產(chǎn)生的誤工損失。根據(jù)甲方提供的工作證明、收入流水及誤工時(shí)間證明，誤工期間甲方的收入損失共計(jì)人民幣_(tái)_____元。誤工時(shí)間按照醫(yī)院出具的病假證明及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定確定。3.護(hù)理費(fèi)：因甲方需要專人護(hù)理而產(chǎn)生的費(fèi)用。護(hù)理人員費(fèi)用按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，護(hù)理期限根據(jù)甲方的實(shí)際需要確定，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。4.交通費(fèi)：甲方因就醫(yī)、復(fù)查等實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用，憑有效票據(jù)賠償，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。5.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：根據(jù)甲方的身體狀況和醫(yī)生建議，給予一定的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。6.殘疾賠償金（如造成殘疾）：若藥害事件導(dǎo)致甲方殘疾，根據(jù)傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。具體賠償金額根據(jù)傷殘鑒定報(bào)告確定為人民幣_(tái)_____元。7.精神損害撫慰金：藥害事件給甲方造成了精神痛苦，乙方應(yīng)給予一定的精神損害撫慰金。精神損害撫慰金的數(shù)額根據(jù)藥害事件的嚴(yán)重程度、乙方的過(guò)錯(cuò)程度以及當(dāng)?shù)厮痉▽?shí)踐等因素確定，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。8.后續(xù)治療費(fèi)（如有）：對(duì)于因藥害事件導(dǎo)致的后續(xù)治療費(fèi)用，經(jīng)雙方協(xié)商或根據(jù)醫(yī)生的診斷證明，預(yù)計(jì)后續(xù)治療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元。乙方應(yīng)在實(shí)際發(fā)生后，根據(jù)合法有效的票據(jù)另行賠償。（二）賠償總金額綜上所述，乙方應(yīng)向甲方支付的賠償總金額為人民幣_(tái)_____元（大寫：__________________元整）。四、賠償支付方式及時(shí)間（一）支付方式乙方選擇以下第______種方式向甲方支付賠償款項(xiàng)：1.一次性支付：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，將全部賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。2.分期支付：第一期：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，支付賠償款項(xiàng)的______%，即人民幣_(tái)_____元（大寫：__________________元整）。第二期：在甲方提供相關(guān)證明文件證明藥害事件已得到有效控制且無(wú)后續(xù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)后的______個(gè)工作日內(nèi)，支付賠償款項(xiàng)的______%，即人民幣_(tái)_____元（大寫：__________________元整）。第三期：在藥害事件發(fā)生后的______個(gè)月屆滿且甲方無(wú)任何不適癥狀后的______個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余賠償款項(xiàng)，即人民幣_(tái)_____元（大寫：__________________元整）。（二）支付時(shí)間如選擇一次性支付方式，支付時(shí)間為上述約定的______個(gè)工作日內(nèi)；如選擇分期支付方式，各期支付時(shí)間按照上述分期支付條款執(zhí)行。甲方應(yīng)在乙方支付前提供有效的收款賬戶信息，如因甲方賬戶信息變更未及時(shí)通知乙方導(dǎo)致支付延誤，責(zé)任由甲方自行承擔(dān)。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)資料或拒絕配合乙方進(jìn)行調(diào)查、鑒定等工作，導(dǎo)致乙方無(wú)法準(zhǔn)確判斷責(zé)任或增加乙方的調(diào)查成本，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。2.甲方在獲得乙方賠償后，不得以任何理由就同一藥害事件向乙方提出額外的賠償要求或采取其他損害乙方利益的行為。否則，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部賠償款項(xiàng)，并按照賠償總金額的______%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金。2.乙方對(duì)藥害事件的調(diào)查結(jié)果如有隱瞞、虛假陳述或故意拖延處理，導(dǎo)致甲方損失擴(kuò)大的，乙方應(yīng)承擔(dān)擴(kuò)大部分的賠償責(zé)任。3.乙方違反保密義務(wù)，將甲方提供的資料用于與本糾紛無(wú)關(guān)的目的，應(yīng)向甲方支付人民幣_(tái)_____元的違約金，并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過(guò)程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分無(wú)法履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決，互不承擔(dān)違約責(zé)任。若因一方原因?qū)е卤緟f(xié)議解除，違約方應(yīng)按照本協(xié)議的約定承擔(dān)違約責(zé)任。（三）通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議中填寫的聯(lián)系地址和電話為雙方接收通知及其他文件的有效送達(dá)地址。任何一方如變更聯(lián)系地址或電話，應(yīng)在變更后的______個(gè)工作日內(nèi)書面通知對(duì)方。否則，按照原地址或電話送達(dá)的相關(guān)文件視為已送達(dá)。甲方（簽字/蓋章）：_________________