醫(yī)療免除責任協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體病情描述]在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就醫(yī)療服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的免除甲方責任的相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標的物描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于診斷、治療、護理、康復(fù)指導(dǎo)等。具體服務(wù)項目將根據(jù)乙方的病情及甲方的醫(yī)療能力和專業(yè)判斷確定，并在醫(yī)療服務(wù)過程中予以詳細記錄。2.甲方將按照國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范和標準，運用專業(yè)知識和技能，為乙方制定個性化的治療方案，并盡最大努力確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果。（二）醫(yī)療服務(wù)標的物1.乙方的身體狀況及疾病情況是本次醫(yī)療服務(wù)的標的物。甲方將基于對乙方身體各項指標、癥狀表現(xiàn)、既往病史等的全面了解，開展相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。2.乙方在甲方處接受治療期間所產(chǎn)生的各類醫(yī)療記錄、檢查報告、診斷結(jié)論等資料，屬于醫(yī)療服務(wù)過程中的重要組成部分，是雙方確認醫(yī)療行為及效果的依據(jù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理制定并調(diào)整治療方案。對乙方的病情、治療進展、預(yù)后等情況進行如實告知，并根據(jù)專業(yè)判斷提供必要的醫(yī)療建議。按照國家規(guī)定收取醫(yī)療服務(wù)費用，對于費用明細及收費標準，應(yīng)向乙方進行清晰說明。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方存在隱瞞病情、不配合治療等可能影響治療效果的情況，有權(quán)要求乙方如實告知并配合治療。2.義務(wù)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，盡最大努力為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。配備與開展的醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施，并確保其正常運行和使用。對乙方的個人隱私和醫(yī)療信息予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)生緊急情況危及乙方生命健康，應(yīng)立即采取必要的救治措施，并及時通知乙方家屬。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等相關(guān)信息，并要求甲方作出詳細解釋。根據(jù)自身意愿選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及治療方案，但應(yīng)充分考慮自身病情及醫(yī)生建議。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療行為等有疑問，有權(quán)向甲方提出詢問和異議。對甲方因故意或重大過失造成的醫(yī)療損害，有權(quán)依法要求賠償。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等與治療相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的治療方案積極配合治療，按時服藥、接受檢查和治療，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。按照約定及時支付醫(yī)療服務(wù)費用。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因自身原因需要變更治療方案或拒絕接受某些治療措施，應(yīng)及時與甲方溝通并簽署相關(guān)書面文件。三、免除責任情形及條件（一）因乙方自身原因?qū)е碌尼t(yī)療風險及不良后果1.乙方隱瞞或未如實告知甲方其病情、病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下制定的治療方案未能達到預(yù)期效果或引發(fā)其他不良后果的，甲方不承擔相應(yīng)責任。2.乙方不按照甲方的治療方案配合治療，擅自停藥、中斷治療、拒絕接受必要的檢查或治療措施等，由此造成的醫(yī)療風險及不良后果，由乙方自行承擔。3.乙方自身特殊體質(zhì)或潛在疾病對治療產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療意外或不良后果的，甲方在已盡合理診療義務(wù)的情況下，不承擔責任。（二）不可抗力因素導(dǎo)致的醫(yī)療風險及不良后果1.因自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不可抗力因素，導(dǎo)致甲方無法正常提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療服務(wù)受到嚴重影響，進而給乙方造成一定損失的，甲方不承擔責任，但應(yīng)及時采取合理措施減少損失，并在不可抗力事件結(jié)束后盡快恢復(fù)正常醫(yī)療服務(wù)。2.在不可抗力事件發(fā)生期間，甲方已盡到合理的應(yīng)急處置義務(wù)，但仍因客觀條件限制無法避免某些醫(yī)療風險或不良后果的，甲方不承擔責任。（三）現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平限制導(dǎo)致的醫(yī)療風險及不良后果1.對于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)尚無法攻克或難以完全避免的疾病，甲方在按照規(guī)范和常規(guī)進行診療的過程中，因現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平限制導(dǎo)致的醫(yī)療風險及不良后果，甲方不承擔責任。2.甲方根據(jù)當時的醫(yī)療技術(shù)水平和自身醫(yī)療能力，對乙方的病情作出了合理的診斷和治療建議，但因后續(xù)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展或新的研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致原治療方案可能存在局限性或出現(xiàn)新的醫(yī)療風險，甲方不承擔因該等情況產(chǎn)生的責任。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未履行應(yīng)盡的義務(wù)，如未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)進行診療，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括乙方的醫(yī)療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失以及因醫(yī)療損害給乙方及其家屬造成的精神損害撫慰金等間接損失。2.甲方未按照約定為乙方保密個人隱私和醫(yī)療信息，給乙方造成損失的，應(yīng)依法承擔賠償責任。損失賠償金額根據(jù)乙方因此遭受的實際損失確定。（二）乙方違約責任1.乙方若未如實告知甲方病情等重要信息，導(dǎo)致甲方診療失誤或增加醫(yī)療風險的，乙方應(yīng)承擔由此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方為糾正診療錯誤而額外支出的費用、因延誤乙方治療導(dǎo)致的病情加重所產(chǎn)生的賠償責任等。2.乙方不按照約定支付醫(yī)療服務(wù)費用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停對乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用及違約金。3.乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方或第三方造成損失的，應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。五、爭議解決（一）協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商期限為自爭議發(fā)生之日起[X]日內(nèi)，雙方應(yīng)積極溝通，尋求解決方案。（二）仲裁或訴訟若協(xié)商不成，雙方同意按照以下第[X]種方式解決爭議：1.提交[具體仲裁機構(gòu)名稱]進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。2.向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書面通知對方。經(jīng)雙方協(xié)商一致并結(jié)清相關(guān)費用及處理完善后事宜后，本協(xié)議方可解除。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議的有效期為自協(xié)議生效之日起至乙方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：____