附件3

檔案編號(hào)_________

特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位（公章）

法定代表人（簽字）

填寫日期年月日

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局監(jiān)制

填表說明

1.申請(qǐng)書必須用打印方式填寫，并裝訂成冊(cè)。內(nèi)容須完整精確，不得漏項(xiàng)。

2.填寫申請(qǐng)單位名稱應(yīng)與申請(qǐng)單位公章一致。

3.基本狀況表（表一）：

a.注冊(cè)地址應(yīng)于營業(yè)執(zhí)照住所一致。

h.生產(chǎn)場(chǎng)所地址應(yīng)按所在省份、所屬市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及詳細(xì)街道、路門牌號(hào)詳細(xì)填寫。

c.產(chǎn)品名稱參照表三產(chǎn)品名稱填寫。

d.企業(yè)性質(zhì)：

是指按照我國有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，將企業(yè)、企業(yè)種類劃分為：全民所有制企業(yè)（即

國有企業(yè)）、集體所有制企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、三資企業(yè)、私營企業(yè)及其他企業(yè)。

4.申請(qǐng)單位簡介（表二）：填寫單位概況、生產(chǎn)規(guī)模、產(chǎn)值產(chǎn)量、生產(chǎn)方式等。

5.產(chǎn)品類別（表三），用符號(hào)標(biāo)注。

6.企業(yè)基本狀況表（表四）：所填各項(xiàng)均為與特種勞動(dòng)防護(hù)用品生產(chǎn)有關(guān)數(shù)字。

7.重要生產(chǎn)設(shè)備表（表五）、重要工藝裝備表（表六）、重要檢測(cè)設(shè)備、儀器及器具表（表

七），參照《特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志申請(qǐng)單位必備重要生產(chǎn)設(shè)備、工藝裝備和檢測(cè)設(shè)備一

覽表》（見安標(biāo)中心網(wǎng)站）填寫。

8.特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志管理中心聯(lián)絡(luò)方式：

地址：北京市朝陽區(qū)惠新西街17號(hào)

郵政編碼：100029

聯(lián)絡(luò)電話：（010）>

傳真：（010）

網(wǎng)址:（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局）

/la（特種勞動(dòng)防護(hù)用品安全標(biāo)志管理中心）

E-mail

一、基本狀況表

申請(qǐng)單位名稱

申請(qǐng)單位英文名稱

法定代表人職務(wù)

（負(fù)責(zé)人）

注冊(cè)資金（萬元）注照商標(biāo)

企業(yè)性質(zhì)電子郵件地址

聯(lián)系人固定電話

移動(dòng)電話傳真電話

注冊(cè)地址

生產(chǎn)地址

通訊地址郵政編碼

序號(hào)產(chǎn)品名稱序號(hào)產(chǎn)品名稱

17

28

39

410

511

612

申請(qǐng)單位不是獨(dú)立企業(yè)法人需填寫下列法人單位有關(guān)各項(xiàng)欄目

法人單位名稱

法人單位簽訂意見

年月日（蓋章）

法人營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)聯(lián)絡(luò)電話

--------------

法定代表人姓名企業(yè)類型注冊(cè)資金

二、申請(qǐng)單位簡介

三、產(chǎn)品類別

表3第1頁共9頁

序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別

基本技術(shù)性能口（包括側(cè)向剛性）

塑料口特殊技術(shù)性能口

（防靜電口、電絕緣口、阻燃口、耐低溫口）

基本技術(shù)性能口（包括側(cè)向剛性）

玻璃鋼口特殊技術(shù)性能口

（防靜電口、電絕緣口、阻燃口、耐低溫口）

基本技術(shù)性能口（包括側(cè)向剛性）

1安全帽

橡膠口特殊技術(shù)性能口

（防靜電口、電絕緣口、阻燃口、耐低溫口）

基本技術(shù)性能口（包括側(cè)向剛性）

金屬口特殊技術(shù)性能口

（防靜電口、電絕緣口、阻燃口、耐低溫口）

基本技術(shù)性能口（包括側(cè)向剛性）

植物編織口

特殊技術(shù)性能口（耐低溫口）

隨棄式

490口、KN95O、KN100口、KP90D.KP95口、KP100D

面罩口

可更換式

2防塵口罩KM90口、KN95E1、KN100口、KP90口、KP95口、KP1000

半面罩口

可更換式

KN95口、KN100Q,KP95口、KP100D

全面罩口

過濾式防毒面具半面罩口

3

面罩全面罩口

口、口、口、口、、、

大型口1L#1#2L#3L#3#□M#□4#

口、5#□、6#口、7#□、8L#口、8#口

過濾式防毒面具1L#口、1#口、2L#口、3L#口、3#□、北#□、4#

4中型口

濾毒罐□、5#口、6#口、71,#口、7#□、8L#口、8#口

、口、、、幾#口、

小型口1L#LI1#2L#D3#□4#

□、5#□、6#口、7L#口、7#□、8L#口、8#口

過濾式防毒面具

53#口、4#口、6#□、7#口

濾毒盒

G-F-Q,根據(jù)額定貯氣量Q,標(biāo)識(shí)代號(hào)為：6口、8口、12口、16

□、20口、24□

自給開路式G-G-Q,根據(jù)額定貯氣量Q,標(biāo)識(shí)代號(hào)為：6口、8口、12口、16

6口、20口、24口

壓縮空氣呼吸器

X-F-Q,根據(jù)額定貯氣量Q,標(biāo)識(shí)代號(hào)為：6口、8口、12口、16

口、20口、24口

續(xù)表3第2頁共9頁

序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別

自吸式口、送風(fēng)機(jī)式口、定量供氣式口、

7長管面具

按需供氣式口、復(fù)合供氣式口

1IM-1手持式口

HM-2-A頭戴式口

鋼板紙口

HM-4頭盔式口

HM-3-A安全帽與面罩連接式口

8焊接面罩

HM-1手持式口

HM-2-A頭戴式口

塑料口

HM-4頭盔式口

HM-3-A安全帽與面罩連接式口

遮光號(hào)：1.2#口、1.4#口、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、

9焊接濾光片4#口、5#口、6#口、7#□、8#□、9#□、10#口、11#口、12#

□、13#口、14#□、15#口、16#口

遮光號(hào)：1.2#口、1.4#口、1.7#口、2#口、2.5#□、3#口、

10焊接眼鏡4#口、5#口、6#口、7#口、8#口、9#口、10#口、11#口、12#

□、13#□、14#口、15#□、16#口

一般型口LD

11防沖擊眼鏡

帶側(cè)光板型口LQ

開放型口LEI、MO

12防沖擊眼罩

封閉型口LEI、MD

手持式全面罩口1口、MCI、HD

頭盔式面罩口舊、MdH口

全面罩口LEI、MdHQ

13防沖擊面罩頭戴式口

半面罩口田、M口、H口

安全帽與面罩全面罩口田、MD,H口

組合口半面罩口LO、卜舊、HD

14阻燃防護(hù)服—

透氣型口一級(jí)口、二級(jí)口、三級(jí)口

15防酸工作服

不透氣型口一級(jí)口、二級(jí)口

16防靜電工作服A級(jí)口、B級(jí)口

17防靜電毛針織服A級(jí)口、B級(jí)口

續(xù)表3第3頁共9頁

序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾安全鞋

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

18

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾安全靴

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾防護(hù)鞋

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

19

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾防護(hù)靴

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

橡膠材料類外底布面鞋匚

防靜電鞋

聚合材料類外底布面鞋匚

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

20

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

橡膠材料類外底布面靴匚

防靜電靴

聚合材料類外底布面靴匚

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

續(xù)表3第4頁共9頁

序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

橡膠材料類外底布面鞋口

導(dǎo)電鞋

聚合材料類外底布面鞋口

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

21

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

橡膠類材料外底布面靴口

導(dǎo)電靴

聚合材料類外底布面靴口

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

防刺穿鞋

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

22

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

防刺穿靴

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮鞋口6kV口

聚合材料類外底皮鞋口6kVQ

橡膠材料類外底布面鞋口5kV口、15kVD

電絕緣鞋聚合材料類外底布面鞋口5kV口、15kVQ

6kV口、lOkV口、15kVD、

全橡膠材料類鞋口

20kVC.30kvn

6kV口、lOkV口、15kVQ.

全聚合材料類鞋口

20kvn.30kvn

23

橡膠材料類外底皮靴口6kvn

聚合材料類外底皮靴口6kVD

橡膠類材料外底布面靴口5kVD.15kVD

電絕緣靴聚合材料類外底布面靴口5kVD.15kVD

6kVD.lOkV口、15kVQ.

全橡膠材料類靴口

20kVD.30kVn

6kvn.lOkV口、15kvn.

全聚合材料類靴口

20kV匚1、30kVQ

續(xù)表3第5頁共9頁

序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾+防刺穿口

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾+防靜電口

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾+導(dǎo)電口

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

橡膠材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾（非金屬包頭）聚合材料類外底皮鞋口

多功能安全鞋

24+電絕緣口

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾+防刺穿+防靜電口

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾+防剌穿十導(dǎo)電口

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

橡膠材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾（非金屬包頭）聚合材料類外底皮鞋口

+防刺穿（非金屬刺穿墊）

+電絕緣口全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

續(xù)表3第6頁共9頁

序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾+防刺穿口

全像膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾+防靜電口

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾+導(dǎo)電口

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾（非金屬包頭）聚合材料類外底皮靴口

24多功能安全靴+電絕緣口

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾+防刺穿+防號(hào)電口

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾+防刺穿+導(dǎo)電口

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾（非金屬包頭）聚合材料類外底皮靴口

+防刺穿（非金屬刺穿墊）

+電絕緣口全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

續(xù)表3第7頁共9頁

序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾+防刺穿口

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾+防靜電口

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾+導(dǎo)電口

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

多功能防護(hù)鞋保護(hù)足趾（非金屬包頭）

25+電絕緣口

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾+防刺穿+防靜電口

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

橡膠材料類外底皮鞋口

聚合材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾+防刺穿+導(dǎo)電口

全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

橡膠材料類外底皮鞋口

保護(hù)足趾（非金屬包頭）聚合材料類外底皮鞋口

+防刺穿（非金屬刺穿墊）

+電絕緣口全橡膠材料類鞋口

全聚合材料類鞋口

續(xù)表3第8頁共9頁

序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾+防刺穿口

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾+防靜電口

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾+導(dǎo)電口

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

多功能防護(hù)靴保護(hù)足趾（非金屬包頭）

25+電絕緣口

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾+防刺穿+防靜電口

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮靴口

聚合材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾+防刺穿+導(dǎo)電口

全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

橡膠材料類外底皮靴口

保護(hù)足趾（非金屬包頭）聚合材料類外底皮靴口

+防刺穿（非金屬刺穿墊）

+電絕緣口全橡膠材料類靴口

全聚合材料類靴口

續(xù)表3第9頁共9頁

序號(hào)產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別

橡膠材料類外底皮鞋口

26耐酸堿皮鞋

聚合材料類外底皮鞋口

耐化學(xué)品

27—

工業(yè)用橡膠靴

耐化學(xué)品—

28工業(yè)用塑料模壓靴

DW|Y口、DMFD、TIW2YO.12%丫口、DxW.YD

J.XYD,JzXYD、LXY口、DxXY口、"XYEl、TXSD.T.XBD,

29安全帶2

T2XBD.T3XBEI、LXBC

win、win、TPGD

平網(wǎng)口p-寬（）乂長（）□

30安全網(wǎng)

立網(wǎng)口L-寬（）義長（）□

31密目式安全立網(wǎng)ML-寬（）乂長（）□

有尤其需要注明產(chǎn)品類別在此處填寫

備

注

四、企業(yè)基本狀況表

企業(yè)名稱企業(yè)動(dòng)工年份

企業(yè)人員記錄數(shù)

技術(shù)人員

試驗(yàn)室檢查

職工總數(shù)管理人員高級(jí)助理工人備注

工程師技術(shù)員人員

工程師工程師

設(shè)備數(shù)（臺(tái)）

占地面積建筑面積十生產(chǎn)面積

生產(chǎn)設(shè)備總臺(tái)數(shù)設(shè)備完好率（%）通用設(shè)備專用設(shè)備

五、重要生產(chǎn)設(shè)備表

序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量（臺(tái)）生產(chǎn)廠家進(jìn)廠日期完好狀況備