糖尿病國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02服務(wù)對(duì)象管理規(guī)范01政策背景與目標(biāo)03服務(wù)流程規(guī)范04干預(yù)措施實(shí)施05質(zhì)量控制體系06培訓(xùn)與考核機(jī)制政策背景與目標(biāo)01《中國防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》明確了糖尿病等慢性病的防治策略、目標(biāo)和措施?！督】抵袊袆?dòng)（2019-2030年）》將糖尿病防治作為重要內(nèi)容，提出了具體的行動(dòng)目標(biāo)和指標(biāo)。國家糖尿病防治政策依據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)設(shè)定通過健康教育、宣傳冊(cè)等多種形式，提高居民對(duì)糖尿病的認(rèn)知水平。糖尿病防治知識(shí)普及建立糖尿病患者健康檔案，實(shí)施定期隨訪、監(jiān)測(cè)和評(píng)估，提供個(gè)性化的健康管理服務(wù)。糖尿病患者健康管理開展糖尿病并發(fā)癥的篩查和早期發(fā)現(xiàn)，提高患者的生活質(zhì)量。糖尿病并發(fā)癥篩查規(guī)范發(fā)布與實(shí)施機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)糖尿病防治的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，為患者提供便捷的醫(yī)療服務(wù)。03負(fù)責(zé)規(guī)范和監(jiān)督本地區(qū)糖尿病防治工作的實(shí)施，確保各項(xiàng)措施落到實(shí)處。02各級(jí)地方衛(wèi)生行政部門國家衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)制定、發(fā)布和推廣糖尿病國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。01服務(wù)對(duì)象管理規(guī)范02重點(diǎn)人群篩查標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖檢測(cè)空腹血糖≥7.0mmol/L，需考慮糖尿病可能。01葡萄糖耐量測(cè)試對(duì)于空腹血糖在6.1-6.9mmol/L之間的人群，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量測(cè)試。02糖化血紅蛋白檢測(cè)糖化血紅蛋白≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考依據(jù)。03患者健康檔案建檔要求個(gè)人基本信息糖尿病家族史生活習(xí)慣記錄檢查結(jié)果記錄包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等。記錄患者直系親屬中患有糖尿病的情況。包括飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、藥物使用等。記錄患者血糖、血脂、血壓、糖化血紅蛋白等檢測(cè)結(jié)果。高危人群識(shí)別與管理符合糖尿病高危人群標(biāo)準(zhǔn)，如超重或肥胖、高血壓、血脂異常等。識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)高危人群制定個(gè)性化的糖尿病預(yù)防計(jì)劃，包括生活方式干預(yù)、藥物治療等。管理措施定期監(jiān)測(cè)高危人群的血糖和其他相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病前期癥狀，進(jìn)行有效干預(yù)。定期隨訪服務(wù)流程規(guī)范03年度隨訪服務(wù)頻次健康教育隨訪時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)健康教育，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療等方面。03每次隨訪需記錄患者血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白等指標(biāo)，并進(jìn)行綜合評(píng)估。02隨訪內(nèi)容隨訪頻率為患者提供每年至少4次隨訪服務(wù)，包括面對(duì)面隨訪和電話隨訪。01血糖檢測(cè)每年至少進(jìn)行4次血糖檢測(cè)，包括空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖。血壓測(cè)量每次隨訪均需測(cè)量血壓，以評(píng)估糖尿病對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。血脂檢查每年至少進(jìn)行1次血脂檢查，包括總膽固醇、甘油三酯等指標(biāo)。糖化血紅蛋白檢測(cè)每年至少進(jìn)行1次糖化血紅蛋白檢測(cè)，以評(píng)估近2-3個(gè)月的平均血糖控制水平?；A(chǔ)檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制實(shí)施向上轉(zhuǎn)診對(duì)于病情較重、血糖控制不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)生處。01向下轉(zhuǎn)診對(duì)于病情穩(wěn)定、血糖控制良好的患者，可轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或社區(qū)進(jìn)行管理。02轉(zhuǎn)診流程轉(zhuǎn)診時(shí)需填寫轉(zhuǎn)診單，詳細(xì)記錄患者病情、治療及隨訪情況，以便接診醫(yī)生更好地了解患者情況。03干預(yù)措施實(shí)施04健康教育核心內(nèi)容糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)自我管理技能運(yùn)動(dòng)與鍛煉心理調(diào)適包括糖尿病的定義、癥狀、危害、并發(fā)癥等，幫助患者正確認(rèn)識(shí)糖尿病。教育患者如何進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、飲食調(diào)節(jié)等自我管理技能。強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)在糖尿病管理中的重要性，給出個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)建議。關(guān)注患者的心理問題，提供心理支持和調(diào)適策略。用藥指導(dǎo)與處方規(guī)范用藥原則藥物副作用監(jiān)測(cè)用藥方法藥物調(diào)整根據(jù)患者病情、年齡、體重等因素，合理選擇降糖藥物。詳細(xì)說明藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)等，確保患者正確用藥。告知患者可能出現(xiàn)的藥物副作用，以及如何處理和預(yù)防。根據(jù)患者的血糖變化和身體狀況，適時(shí)調(diào)整藥物劑量或更換藥物。生活方式干預(yù)策略飲食調(diào)節(jié)制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，控制總熱量攝入，合理搭配各類營(yíng)養(yǎng)素。02040301規(guī)律作息保持規(guī)律的作息時(shí)間，有助于調(diào)節(jié)血糖水平和身體代謝。戒煙限酒戒煙限酒有助于降低糖尿病患者的血糖和血脂水平，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。控制體重通過合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重在理想范圍內(nèi)，有助于改善胰島素抵抗。質(zhì)量控制體系05數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與上報(bào)指標(biāo)血糖監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)患者空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白等指標(biāo)。并發(fā)癥篩查定期篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足等并發(fā)癥。健康教育覆蓋率評(píng)估患者對(duì)糖尿病防治知識(shí)的了解程度及健康教育效果。雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況記錄患者從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診情況。對(duì)比管理前后并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)估干預(yù)措施的有效性。并發(fā)癥發(fā)生率評(píng)估通過問卷等方式，了解患者對(duì)糖尿病管理服務(wù)的滿意度?；颊邼M意度調(diào)查01020304比較患者管理前后的血糖指標(biāo)，評(píng)估管理效果。血糖控制效果評(píng)估評(píng)估患者健康教育后的知識(shí)掌握程度和行為改變情況。健康教育效果評(píng)估服務(wù)效果評(píng)估方法問題整改追蹤機(jī)制6px6px6px及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄糖尿病管理服務(wù)中的問題與不足。問題識(shí)別與記錄制定整改計(jì)劃并落實(shí)，持續(xù)追蹤問題整改情況，確保問題得到有效解決。整改落實(shí)與追蹤對(duì)問題進(jìn)行深入分析，提出改進(jìn)措施，并反饋給相關(guān)人員。問題分析與反饋010302建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)問題整改不力的單位或個(gè)人進(jìn)行處罰，對(duì)整改效果顯著的給予表彰。獎(jiǎng)懲機(jī)制與效果04培訓(xùn)與考核機(jī)制06糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)糖尿病管理包括糖尿病的定義、癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、流行情況等。涉及患者教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療等方面?；鶎俞t(yī)務(wù)人員培訓(xùn)內(nèi)容糖尿病并發(fā)癥防治了解糖尿病可能引發(fā)的各種急慢性并發(fā)癥，如心腦血管病變、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、腎臟病變等。糖尿病監(jiān)測(cè)與評(píng)估掌握血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)、糖化血紅蛋白檢測(cè)及患者整體健康狀況評(píng)估。服務(wù)能力考核標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者管理率考核基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)和管理能力。糖尿病控制率評(píng)估糖尿病患者經(jīng)過管理后的血糖控制情況，以及并發(fā)癥發(fā)生率。糖尿病患者滿意度了解患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病管理服務(wù)的滿意程度。醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力通過理論測(cè)試、實(shí)踐技能考核等方式，評(píng)估醫(yī)務(wù)人員在糖尿病防治方面的專業(yè)水平。繼續(xù)教育學(xué)分管理要求學(xué)分獲取方式學(xué)分要求學(xué)分記錄與審