醫(yī)療安全管理制度范本

一、總則一目的為了進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療

安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制更有效

的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生制定本制度。二范圍全院職工尤其是醫(yī)務(wù)人員

在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過(guò)程中由于作為不規(guī)范或不作為而發(fā)

生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實(shí)踐無(wú)論患者與家屬有無(wú)投

訴都屬于醫(yī)療安全的預(yù)警范圍。三原則醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量要遵守以

病人為中心的服務(wù)宗旨以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容以醫(yī)療衛(wèi)生管

理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩以深挖細(xì)

查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過(guò)程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手

段以及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。四要

求醫(yī)療安全預(yù)警工作分級(jí)進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門(mén)、各臨床科室、應(yīng)

各司其職、各負(fù)其責(zé)全面抓好落實(shí)。

二、醫(yī)院安全預(yù)警分級(jí)根據(jù)在工作或醫(yī)療活動(dòng)中責(zé)任人因失誤造

成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果將醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目分為三級(jí)。一

一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目主要是指違反各項(xiàng)規(guī)范

要求但是尚未造成患者投訴等后果的行為。

1.醫(yī)療文書(shū)1門(mén)、急診醫(yī)師未書(shū)寫(xiě)門(mén)診或急診病歷。2未在門(mén)、急

診病歷和住院病歷中記錄藥物過(guò)敏史輸血患者未記錄輸血史。3未在規(guī)

定時(shí)間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。4凡

決定轉(zhuǎn)出的病人經(jīng)治醫(yī)師未寫(xiě)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。5意外死亡病歷未當(dāng)天

及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班。6手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。7未及時(shí)簽

定醫(yī)院規(guī)定的各

種醫(yī)患協(xié)議類(lèi)文書(shū)。8造成病歷等資料損失或丟失。

2.紀(jì)律1工作人員擅自離崗。2對(duì)于疑難危重病人會(huì)診科室和輔助

檢查科室醫(yī)技師在接到急會(huì)診邀請(qǐng)后未在一分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患

者。3醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過(guò)程中聊天、打手機(jī)。4門(mén)、急診

護(hù)士未及時(shí)將門(mén)急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。5首次開(kāi)展的新手

術(shù)、新療法、新技術(shù)未通過(guò)醫(yī)院專家委員會(huì)討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)而擅

自實(shí)施。6違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放

射性藥品。7將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)地向病人或家

屬透露。8不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作造成患者或家屬誤解。

9違反醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。10出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。

3.診療規(guī)范1門(mén)、急診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者

未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。2危重病人到達(dá)急診科后未在五分鐘開(kāi)始搶救。3

會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書(shū)定會(huì)診記錄或未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。4門(mén)、急診醫(yī)務(wù)

人員對(duì)危重病人未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。5門(mén)、急診醫(yī)師未見(jiàn)病人即開(kāi)具住

院證或病房醫(yī)師不看病人即開(kāi)醫(yī)囑。6三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字

不及時(shí)。7病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)

診。8對(duì)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、全院、院外會(huì)診。9需馬上

執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚導(dǎo)致延緩執(zhí)行。10對(duì)病危病人未作床旁

交接班或未將危、重病人的病情、處理事項(xiàng)記入交班記錄。11臨床醫(yī)

師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時(shí)未就地隔離、按規(guī)

定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病房。12麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時(shí)診查手

術(shù)病人返回病房小時(shí)內(nèi)未診查病人。1

3手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)病人。14錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物。15

醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準(zhǔn)備不充分延誤手術(shù)進(jìn)行。16供應(yīng)過(guò)

期滅菌器利或不合格羽料。17護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。18采取體液標(biāo)本

時(shí)采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔?/p>

而需重新采取。19處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量

超過(guò)極量而未注明但尚未造成患者人身?yè)p害。20遇有嚴(yán)重工傷、重大

交通事故、大批中毒等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)未及時(shí)上報(bào)。

21術(shù)后病人觀察不細(xì)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。22因治療需要

且病情允許需要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室無(wú)正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)

入。

4.醫(yī)療保障1搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換出現(xiàn)帳物不符或過(guò)

期藥品、材料。2設(shè)備、器材出現(xiàn)故障未定期檢測(cè)或維修不及時(shí)而影響

使用。3醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)備疏于檢測(cè)維護(hù)導(dǎo)致結(jié)果失真。4醫(yī)技

科室疏于查對(duì)弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。5血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。

6特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留存時(shí)間短于規(guī)定時(shí)間。7檢查結(jié)果與

臨床不符或可疑時(shí)未與臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢查發(fā)現(xiàn)檢查目

的以外的陽(yáng)性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告。藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法

不當(dāng)、用藥禁忌、配伍。二二級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警1.因發(fā)生一級(jí)醫(yī)療安全

預(yù)警而引起病人投訴。

2.一年內(nèi)被三次以上一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警。三三級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警1.職

能科室督辦整改醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及其他職能科室在日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)重

大醫(yī)療安全隱患報(bào)告分管院長(zhǎng)督辦整改。

2.接受投訴查處醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨辦、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、門(mén)診部等職

能部門(mén)接到患者投訴經(jīng)調(diào)查存在

重大醫(yī)療不安全因素或存在不良后果。

三、醫(yī)療安全預(yù)警方式一一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警下達(dá)《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

限期整改通知書(shū)》責(zé)成科室整改由科主任對(duì)責(zé)任人進(jìn)行警示談話科室

整改情況報(bào)發(fā)出警示牌的部門(mén)。二二級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警

1.下達(dá)《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警限期整改通知書(shū)》責(zé)成科室整改。

2.科室和責(zé)任人提交整改措施和情況說(shuō)明一小時(shí)內(nèi)到發(fā)出警示

牌的部門(mén)接受警示談話。三三級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警

1.下達(dá)《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警限期整改通知書(shū)》責(zé)成科室立即分析、討

論、整改。

2.科室組織討論、分析提出整改措施科室和責(zé)任人提交整改措施

和情況說(shuō)明。

3.相關(guān)職能部門(mén)組織調(diào)查報(bào)告分管領(lǐng)導(dǎo)。

4.導(dǎo)致補(bǔ)償?shù)耐对V由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員進(jìn)行定性。

5.可能構(gòu)成醫(yī)療事故的按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》辦理。

四、獎(jiǎng)懲一根據(jù)預(yù)警等級(jí)按照《醫(yī)療安全管理責(zé)任追究制度》予

以處罰。二區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)

承擔(dān)的責(zé)任并給予相應(yīng)處罰。三對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)重大安全隱患并積極設(shè)

法補(bǔ)救的科室和個(gè)人全院通報(bào)表?yè)P(yáng)并給予—元獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)療安全管理制度范本（二）

1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)，各層機(jī)構(gòu)行使相應(yīng)管理職權(quán)。

2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定小組、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、病案管理

委員會(huì)、藥事委員會(huì)、安全委員會(huì)、科室質(zhì)控小組等，質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)

部、護(hù)理部、人力資源部、科教科、感染科為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控常設(shè)

機(jī)構(gòu),共同負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。各

必備委員會(huì)定期在例會(huì)上或以書(shū)面形式，向全院各科反饋醫(yī)院醫(yī)療安全

的現(xiàn)狀,提供警示作用的醫(yī)療安全信息。

3.重點(diǎn)抓好醫(yī)院新進(jìn)人員及進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)，通過(guò)全員教

育、崗前教育和強(qiáng)化教育等形式，定期或不定期地對(duì)全院職工進(jìn)行質(zhì)量

意識(shí)、醫(yī)療安全、職業(yè)道德和法律教育，提高醫(yī)務(wù)人員的綜保素質(zhì)，增

強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)和法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，醫(yī)院的工作人員特別是醫(yī)務(wù)人

員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)

章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，依法行醫(yī)。

4.開(kāi)展病例環(huán)節(jié)質(zhì)控單病種質(zhì)控,制訂合理使用抗菌藥物規(guī)定，對(duì)臨

床用藥進(jìn)行監(jiān)控,認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血的有關(guān)規(guī)定,建立醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)

價(jià)制度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)所有環(huán)節(jié)實(shí)行全程質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)監(jiān)督管理，

將檢查結(jié)果納入綜合考評(píng),將防范醫(yī)療事故納入醫(yī)院目標(biāo)管理,常抓不

懈，并對(duì)手術(shù)質(zhì)量、門(mén)診質(zhì)量和易發(fā)生醫(yī)療事故的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控管

理。對(duì)科室及個(gè)人發(fā)生的醫(yī)療缺陷（包括差錯(cuò)、事故），組織進(jìn)行調(diào)查

及處理。

年月日

醫(yī)療安全管理制度范本（三）

頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》自年月日起施行，

《條例》突出了醫(yī)療事故重在預(yù)防的思想，根據(jù)《條例》及其配套文件

的精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，現(xiàn)對(duì)我院年下發(fā)的《醫(yī)療安全管理?xiàng)l

例》做相應(yīng)修訂，使其能更有效的規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全,進(jìn)一步

提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

（一）加強(qiáng)職業(yè)道德教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦

法》和《職業(yè)醫(yī)師法》等，樹(shù)立“救死扶傷、忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、滿

腔熱忱、開(kāi)拓進(jìn)取、精益求精、樂(lè)于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)”的行業(yè)風(fēng)尚，道

守職業(yè)道德，盡職盡責(zé)為病人服務(wù)。

（二）積極開(kāi)展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)

人員學(xué)法、懂法、守法的法律意識(shí)，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè),認(rèn)真履行工作職責(zé)，

在保證病人合法利益的同時(shí)，也依法保護(hù)自己的合法權(quán)益。

（三）嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)，部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)

理規(guī)范，各科室部門(mén)結(jié)合具體工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，

并認(rèn)真貫徹落實(shí)。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行各種診療操作常規(guī)和醫(yī)務(wù)

工作管理制度等，堅(jiān)持做到醫(yī)療護(hù)理技術(shù)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

（四）醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、科教處、護(hù)理部、門(mén)診部等職能科室齊

抓共管，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控，建立醫(yī)療質(zhì)量考核制度,—質(zhì)量檢查

專家組定期或不定期檢查，檢查各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度，診療

護(hù)理操作常規(guī)等執(zhí)行情況，考評(píng)醫(yī)療質(zhì)量?！獙?shí)施醫(yī)護(hù)人員的法律法

規(guī)、職業(yè)道德和診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)等專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，努力提高

醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。

（五）加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，重視醫(yī)療事

故防范措施的具體落實(shí)，特別強(qiáng)調(diào)：

1?門(mén)、急診工作堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制。首診科室必須嚴(yán)格遵循“臨界

病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復(fù)合傷及疑難病人，不允許科

室之間相互推諉,要保證收治病人綠色通道暢通。

2.臨床科室認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度,及時(shí)、準(zhǔn)確無(wú)誤地處置各

項(xiàng)醫(yī)囑，嚴(yán)格遵照一部頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》以及衛(wèi)

生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（修訂版）》的要求，認(rèn)真完成病歷記錄，病案標(biāo)

準(zhǔn)達(dá)到規(guī)范要求，手術(shù)前必須認(rèn)真記錄手術(shù)小結(jié)或大手術(shù)前小結(jié)及請(qǐng)示

報(bào)告。必須加強(qiáng)對(duì)急危重癥病人的醫(yī)療管理，認(rèn)真—病例討論，解決

診療難題。重要標(biāo)本（如血型鑒定、交叉配血、各種標(biāo)本的微生物培

養(yǎng)、腦脊液常規(guī)檢查等）應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員送檢。

3.做好院內(nèi)感染監(jiān)控。

4.各臨床科室（含門(mén)診各診療單元）要做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作，保

證各種搶救設(shè)備完好率一%,搶救藥品齊全。

一、二線值班人員（包括住院總值班）必須堅(jiān)守工作崗位,盡職盡

責(zé)地完成各項(xiàng)工作,隨時(shí)掌握急、危、重癥病人的病情變化，及時(shí)做出

相應(yīng)處置,遇到疑難情況要隨時(shí)匯報(bào)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師一定要及

時(shí)參與檢查、指導(dǎo)診治工作，急、危、重病人要做到口頭、書(shū)面、床邊

交接班。重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處（或總值

班）匯報(bào)。

5.各科室對(duì)就診、會(huì)診、檢查、治療的病人,要按輕重緩急區(qū)別對(duì)

待，嚴(yán)格執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制"及“臨界病例管理制度”的有關(guān)規(guī)定，不

能因機(jī)械地執(zhí)行規(guī)章制度而推諉病人。對(duì)發(fā)病突然、病情嚴(yán)重的危重

病人，不得以任何理由拒診、拒收。會(huì)診、搶救病人應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)

到達(dá),及時(shí)進(jìn)行處置并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

6.施行手術(shù)（包括門(mén)診小手術(shù)）麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治

療（如一—刀、眼激光、眼晶狀體植入、—永久性心臟起搏器、

心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫(yī)療美容）等各種

具有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷治療、檢查操作項(xiàng)目，在實(shí)施前必須履行告知

義務(wù)。必須如實(shí)向病人或其家屬介紹病情，說(shuō)明可能發(fā)生的不良后果，

征得病人或委托人的同意，并必須由其在大手術(shù)術(shù)前小結(jié)及請(qǐng)示報(bào)告、

手術(shù)知情同意書(shū)，特殊檢查和治療知情同意書(shū)；手術(shù)前麻醉談話；輸血

前談話等記錄單上簽名，凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病

情知情同意委托書(shū)”。大手術(shù)術(shù)前小結(jié)請(qǐng)示報(bào)告；特殊檢查、治療記

錄等還應(yīng)由科室行政主任或副主任一簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)處審批、簽字備

案。如情況緊急無(wú)法征求病人的意見(jiàn)又無(wú)家屬及委托人在場(chǎng)，或遇到其

他特殊情況時(shí)，應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)處或院總值班報(bào)告，批準(zhǔn)后再實(shí)施。

在談話時(shí)要注意保護(hù)病人的隱私和避免對(duì)病人疾病治療康復(fù)產(chǎn)生不良

影響的情況。

7.嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病人轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)定，各種過(guò)敏反應(yīng)、突發(fā)意外的病人

要就地一搶救,生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí),

一般病人由護(hù)工陪送，危重病人由醫(yī)師、護(hù)士陪送,手術(shù)病人手術(shù)完畢，

麻醉者要填寫(xiě)好記錄，會(huì)同手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病人回病房，并向值班人員交

代麻醉、手術(shù)經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)，經(jīng)接班人確認(rèn)簽字后方可離去。

8.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須按要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的

進(jìn)行文字記錄,需作補(bǔ)充修改的要按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,病區(qū)應(yīng)認(rèn)真保管住

院病歷，如因會(huì)診、復(fù)印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，病區(qū)應(yīng)指定專

人負(fù)責(zé)攜帶,一定要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“病歷檔案管理規(guī)定;醫(yī)務(wù)人員不

得隨意涂改和偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料，不得出據(jù)與病情不符及有關(guān)

健康，出生、死亡等虛____明。病假休息以外的證明經(jīng)主管部門(mén)審批蓋

章后生效。

9.藥劑科要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹藥品管理法，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，配方

后要進(jìn)行核對(duì)，發(fā)藥時(shí)要詳細(xì)交代用法；要加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作，保證合

理、安全用藥；加強(qiáng)毒、麻、限制藥品管理，杜絕非“準(zhǔn)”字號(hào)、過(guò)期

或變質(zhì)藥品在臨床上應(yīng)用。認(rèn)真貫徹執(zhí)行“五專”制度（專門(mén)進(jìn)藥，專

人保管，專人負(fù)責(zé)，專用處方,專門(mén)登記）。

10.各檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室對(duì)各種項(xiàng)目檢驗(yàn)，必須嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，堅(jiān)持

標(biāo)準(zhǔn)做好室內(nèi)質(zhì)控，不斷完善條件提高室問(wèn)質(zhì)控水平，對(duì)急診項(xiàng)目要做

到隨時(shí)檢查，及時(shí)報(bào)告，發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告要做到填寫(xiě)正確，除三大常規(guī)外

其他檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)注明檢驗(yàn)方法及相應(yīng)的正常參考值，各種試劑配置要符

合標(biāo)準(zhǔn)化要求,檢驗(yàn)單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù),做好廢水廢物的無(wú)害

化處理。發(fā)送報(bào)告前,須用專用登記本逐項(xiàng)登記。

11.輸血科各種血液制品必須符合質(zhì)量管理要求，認(rèn)真執(zhí)行獻(xiàn)血法的

有關(guān)條款,對(duì)獻(xiàn)血者必須嚴(yán)格—和體檢,對(duì)貯血的冰箱必須確保安全

要求,配血間要嚴(yán)格消毒滅菌,配血前堅(jiān)持重驗(yàn)血型,做到配血后復(fù)核血

型才發(fā)血。

12.放射科要嚴(yán)格按照申請(qǐng)單的要求進(jìn)行一片檢查和攝片,技術(shù)部

實(shí)行讀片評(píng)議一片質(zhì)量，確保甲片率達(dá)一％，廢片率在一%以下，

各種導(dǎo)管造影介入放射技術(shù)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)和心電監(jiān)護(hù)，做好各

種搶救工作的準(zhǔn)備。各種檢查攝片不允許出現(xiàn)錯(cuò)號(hào)、錯(cuò)攝部位等差錯(cuò),

加強(qiáng)各項(xiàng)檢查，實(shí)行技術(shù)部、診斷部雙

重質(zhì)控，堅(jiān)持一讀片，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核、修改后簽發(fā)報(bào)告，加強(qiáng)臨床

隨訪，門(mén)診病人攝片一小時(shí)發(fā)報(bào)告。

13.麻醉科、手術(shù)室對(duì)手術(shù)中器械、物品嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范的

操作規(guī)程。麻醉科要做到每例手術(shù)病人均要術(shù)前會(huì)診,術(shù)前麻醉談話簽

字，根據(jù)麻醉種類(lèi)作好人員安排，了解麻醉適應(yīng)證和禁忌癥。在麻醉操

作中，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，記錄麻醉過(guò)程，交代蘇醒前后的處理，

并做好隨訪。手術(shù)室護(hù)士在配合手術(shù)時(shí)應(yīng)堅(jiān)守崗位,手術(shù)進(jìn)入深部—

或體腔前后認(rèn)真清點(diǎn)紗布、縫針、器械等。

14.病理科、心電圖室、超聲波室、各內(nèi)窺鏡室等醫(yī)技科室必須嚴(yán)

格執(zhí)行相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)要求。應(yīng)優(yōu)先為急、重、危和老齡病人檢查,直接接

待病人檢查的科室還應(yīng)有以防萬(wàn)一的必備搶救藥品和設(shè)施。

15.各科室要加強(qiáng)對(duì)研究生、進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教和管理，實(shí)

習(xí)醫(yī)生從事醫(yī)療活動(dòng)，必須在帶教老師直接指導(dǎo)下進(jìn)行，研究生、進(jìn)修

醫(yī)生必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展工作。

16.各行政職能科室、后勤保障部門(mén)做好為臨床一線服務(wù)工作，對(duì)影

響工作的關(guān)鍵設(shè)施（如水、電、氧氣等）加強(qiáng)定期保養(yǎng)、維修,保證醫(yī)

療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院總值班及醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部做好各項(xiàng)搶救醫(yī)療

任務(wù)的調(diào)度，各部門(mén)應(yīng)服從裁決，有不同意見(jiàn)時(shí)執(zhí)行后再反映、討論，但

不得抵制。分管院長(zhǎng)負(fù)有總的指揮、—責(zé)任。

(六)醫(yī)療事故爭(zhēng)議的處置：

1.在醫(yī)療活動(dòng)中一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，或可能出現(xiàn)引發(fā)醫(yī)療事故

爭(zhēng)議時(shí)，當(dāng)事人及發(fā)現(xiàn)者一定要立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并隨即向醫(yī)

務(wù)處或總值班報(bào)告。

2.科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，是醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的當(dāng)然責(zé)任人,全面負(fù)

責(zé)病人的救治、康復(fù)等診療工作,要立即一以專家為主的技術(shù)力量及

時(shí)采取積極有效的救治措施，努力防止損害后果的擴(kuò)大，盡可能減輕病

人損害程度。

3.醫(yī)務(wù)處或總值班接到報(bào)告，要向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)報(bào)告,還應(yīng)按有關(guān)規(guī)

定負(fù)責(zé)向衛(wèi)生廳醫(yī)政處(衛(wèi)生廳總值班)報(bào)告。并立即指導(dǎo)幫助科室

做好救治處理工作。如系危及病人生命等重大事故爭(zhēng)議，要隨即到達(dá)現(xiàn)

場(chǎng)開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)一有關(guān)人員和協(xié)調(diào)院內(nèi)各科室部門(mén)共同實(shí)施處置工

作。

(1)各科室部門(mén)及任何人員接到有關(guān)清會(huì)診、協(xié)助處理醫(yī)療事故

爭(zhēng)議—通知，應(yīng)無(wú)條件予以積極配合,并快速做出反應(yīng)措施，不得以任

何理由延誤、推諉、拒絕。

(2)保衛(wèi)處負(fù)責(zé)人員維護(hù)正常醫(yī)療工作秩序，如病人已死亡，

其尸體必須按規(guī)定及時(shí)處理，立即移放醫(yī)院太平間。對(duì)死因有異議的，

應(yīng)告知患方可提出進(jìn)行尸檢的要求，尸檢應(yīng)在死亡后一小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

(3)依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，患方有

權(quán)復(fù)印客觀性病歷資料，科室應(yīng)予積極配合。有關(guān)主觀性病歷資料不予

復(fù)印，可由醫(yī)務(wù)處或總值班主持，保衛(wèi)科協(xié)助，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情

況予以封存，通常封存的病歷資料為原件,如果發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)病

人的治療過(guò)程尚未終結(jié),也可以封存復(fù)印件。如系搶救病人，可以在搶

救結(jié)束后一小時(shí)內(nèi)，及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救過(guò)程等有關(guān)病歷，并注明搶救

結(jié)束時(shí)間。封存的病歷資料由保衛(wèi)科保管。

(4)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭(zhēng)

議,保衛(wèi)科協(xié)助醫(yī)患雙方當(dāng)場(chǎng)對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)科室派

員協(xié)作，妥善保存。

(5)醫(yī)務(wù)處或總值班室負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)初步了解爭(zhēng)議事由，調(diào)查核實(shí)相

關(guān)情況，在科室負(fù)責(zé)人協(xié)助下共同向病人或家屬通報(bào)對(duì)事件調(diào)查的情

況、初步結(jié)論和處理意見(jiàn),還應(yīng)耐心細(xì)致地作好解釋疏導(dǎo)工作，防止醫(yī)

患矛盾激化,并告知醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的相關(guān)程序。

4.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議事件的調(diào)查核實(shí)工作，當(dāng)事科室主任

要積極配合，抓緊時(shí)間—科室討論，提出結(jié)論和處理意見(jiàn)報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)

務(wù)處及時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)請(qǐng)示?？浦魅螒?yīng)會(huì)同醫(yī)務(wù)處共同向病人或家

屬解釋事件發(fā)生的原因、已經(jīng)采取的處理措施，以及可能將會(huì)對(duì)病人造

成的影響等。

5.醫(yī)療事故爭(zhēng)議需經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論判定是否屬醫(yī)療事

故。討論會(huì)由委員會(huì)主任主持，當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人到會(huì)匯報(bào)病史及科室討

論意見(jiàn)，匯報(bào)完畢后回避,科學(xué)技術(shù)委員會(huì)本著實(shí)事求是的科學(xué)原則，就

醫(yī)患雙方提出的問(wèn)題及調(diào)查材料,進(jìn)行深入充分討論后提出委員的各自

意見(jiàn)，由醫(yī)務(wù)處集中后按照到會(huì)委員半數(shù)以上的意見(jiàn)為結(jié)論性意見(jiàn)，指

導(dǎo)糾紛處理。

6.患方愿意就醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決的，醫(yī)務(wù)處及當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人

共同負(fù)責(zé)有關(guān)協(xié)商事宜,如需申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或申請(qǐng)衛(wèi)生行政

部門(mén)調(diào)解處理、

或提起民事訴訟的，當(dāng)事科室主任負(fù)責(zé)或指定專人作好相關(guān)材料整

理等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（七）醫(yī)療事故爭(zhēng)議的當(dāng)事科室及當(dāng)事人的處理：

1.醫(yī)療事故爭(zhēng)議無(wú)論是經(jīng)協(xié)商、調(diào)解、訴訟處理解決，凡涉及到的

民事賠償，由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和負(fù)責(zé)人共同承擔(dān)（具體見(jiàn)“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金

及其管理辦法”）。

2.凡經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為醫(yī)療事故者,將依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l

例》中的有關(guān)規(guī)定，對(duì)當(dāng)事科室及當(dāng)事人建議衛(wèi)生行政部門(mén)追究其責(zé)任,

做出行政處罰、處分,情節(jié)嚴(yán)重者按有關(guān)規(guī)定由司法部門(mén)依法追究刑事

責(zé)任。

3.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的科室,在爭(zhēng)議處理結(jié)束后,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論，

吸取教訓(xùn)，制訂整改措施。凡有醫(yī)療事故的，都將與科室或科室負(fù)責(zé)人

及個(gè)人評(píng)優(yōu)、考核、晉升、任職等掛鉤，具體處理意見(jiàn)將由醫(yī)院醫(yī)療護(hù)

理質(zhì)量管理委員會(huì)討論建議。

4.凡未及時(shí)報(bào)告醫(yī)療事故爭(zhēng)議的當(dāng)事人或科室，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議

未按本制度立即采取有效措施，以致病人損害后果擴(kuò)大；接到請(qǐng)協(xié)助處

理醫(yī)療事故爭(zhēng)議通知，未快速反應(yīng)或不予配合的科室或人員，均將予以

扣除科室或當(dāng)事人的獎(jiǎng)金500-一元的處罰，具體金額由醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

管理委員會(huì)討論決定。造成嚴(yán)重后果的還將按有關(guān)規(guī)定予以其它處

理。

（A）認(rèn)真貫徹落實(shí)本醫(yī)療安全管理制度，全年無(wú)醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)

生的科室；發(fā)現(xiàn)有可能引發(fā)醫(yī)療事故爭(zhēng)議,經(jīng)積極主動(dòng)采取有效措施，

避免爭(zhēng)議發(fā)生者；在處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議中快速反應(yīng)、積極協(xié)助,有效減

輕病人損害程度的科室或當(dāng)事人，醫(yī)院均將予以一次性經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)療安全管理制度范本（四）

頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》自年月日起施行，

《條例》突出了醫(yī)療事故重在預(yù)防的思想，根據(jù)《條例》及其配套文件

的精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，現(xiàn)對(duì)我院一九九八年下發(fā)的《醫(yī)療安全管

理?xiàng)l例》做相應(yīng)修訂，使其能更有效的規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，進(jìn)

一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。

（一）加強(qiáng)職業(yè)道德教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦

法》和《職業(yè)醫(yī)師法》等，樹(shù)立“救死扶傷、忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、滿

腔熱忱、開(kāi)拓進(jìn)取、精益求精、樂(lè)于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)”的行業(yè)風(fēng)尚，遵

守職業(yè)道德，盡職盡責(zé)為病人服務(wù)。

（二）積極開(kāi)展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)

人員學(xué)法、懂法、守法的法律意識(shí)，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè),認(rèn)真履行工作職責(zé)，

在保證病人合法利益的同時(shí)，也依法保護(hù)自己的合法權(quán)益。

（三）嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)，部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)

理規(guī)范，各科室部門(mén)結(jié)合具體工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，

并認(rèn)真貫徹落實(shí)。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行各種診療操作常規(guī)和醫(yī)務(wù)

工作管理制度等，堅(jiān)持做到醫(yī)療護(hù)理技術(shù)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

（四）醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、科教處、護(hù)理部、門(mén)診部等職能科室齊

抓共管，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控，建立醫(yī)療質(zhì)量考核制度,組織質(zhì)量檢查

專家組定期或不定期檢查，檢查各科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度，診療

護(hù)理操作常規(guī)等執(zhí)行情況，考評(píng)醫(yī)療質(zhì)量。組織實(shí)施醫(yī)護(hù)人員的法律法

規(guī)、職業(yè)道德和診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)等專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，努力提高

醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。

（五）加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，重視醫(yī)療事

故防范措施的具體落實(shí)，特別強(qiáng)調(diào)：

1.門(mén)、急診工作堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制。首診科室必須嚴(yán)格遵循“臨界

病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復(fù)合傷及疑難病人，不允許科

室之間相互推諉,要保證收治病人綠色通道暢通。

2.臨床科室認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度,及時(shí)、準(zhǔn)確無(wú)誤地處置各

項(xiàng)醫(yī)囑，嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》以及衛(wèi)

生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（修訂版）》的要求，認(rèn)真完成病歷記錄，病案標(biāo)

準(zhǔn)達(dá)到規(guī)范要求，手術(shù)前必須認(rèn)真記錄手術(shù)小結(jié)或大手術(shù)前小結(jié)及請(qǐng)示

報(bào)告。必須加強(qiáng)對(duì)急危重癥病人的醫(yī)療管理，認(rèn)真組織病例討論，解決

診療難題。重要標(biāo)本（如血型鑒定、交叉配血、各種標(biāo)本的微生物培

養(yǎng)、腦脊液常規(guī)檢查等）應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員送檢。

3.做好院內(nèi)感染監(jiān)控。

4.各臨床科室（含門(mén)診各診療單元）要做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作，保

證各種搶救設(shè)備完好率%，搶救藥品齊全。

一、二線值班人員（包括住院總值班）必須堅(jiān)守工作崗位,盡職盡

責(zé)地完成各項(xiàng)工作,隨時(shí)掌握急、危、重癥病人的病情變化，及時(shí)做出

相應(yīng)處置,遇到疑難情況要隨時(shí)匯報(bào)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師,上級(jí)醫(yī)師一定要及

時(shí)參與檢查、指導(dǎo)診治工作，急、危、重病人要做到口頭、書(shū)面、床邊

交接班。重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處（或總值

班）匯報(bào)。

5.各科室對(duì)就診、會(huì)診、檢查、治療的病人,要按輕重緩急區(qū)別對(duì)

待，嚴(yán)格執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”及“臨界病例管理制度”的有關(guān)規(guī)定，不

能因機(jī)械地執(zhí)行規(guī)章制度而推諉病人。對(duì)發(fā)病突然、病情嚴(yán)重的危重

病人，不得以任何理由拒診、拒收。會(huì)診、搶救病人應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)

到達(dá),及時(shí)進(jìn)行處置并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

6.施行手術(shù)（包括門(mén)診小手術(shù)）麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治

療（如一一刀、眼激光、眼晶狀體植入、安裝永久性心臟起搏器、

心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫(yī)療美容）等各種

具有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷治療、檢查操作項(xiàng)目，在實(shí)施前必須履行告知

義務(wù)。必須如實(shí)向病人或其家屬介紹病情,說(shuō)明可能發(fā)生的不良后果，

征得病人或委托人的同意，并必須由其在大手術(shù)術(shù)前小結(jié)及請(qǐng)示報(bào)告、

手術(shù)知情同意書(shū)，特殊檢查和治療知情同意書(shū)；手術(shù)前麻醉談話；輸血

前談話等記錄單上簽名，凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病

情知情同意委托書(shū)”。大手術(shù)術(shù)前小結(jié)請(qǐng)示報(bào)告；特殊檢查、治療記

錄等還應(yīng)由科室行政主任或副主任審查簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)處審批、簽字備

案。如情況緊急無(wú)法征求病人的意見(jiàn)又無(wú)家屬及委托人在場(chǎng),或遇到其

他特殊情況時(shí)，應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)處或院總值班報(bào)告，批準(zhǔn)后再實(shí)施。

在談話時(shí)要注意保護(hù)病人的隱私和避免對(duì)病人疾病治療康復(fù)產(chǎn)生不良

影響的情況。

7.嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病人轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)定，各種過(guò)敏反應(yīng)、突發(fā)意外的病人

要就地組織搶救,生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí),

一般病人由護(hù)工陪送，危重病人由醫(yī)師、護(hù)士陪送,手術(shù)病人手術(shù)完畢，

麻醉者要填寫(xiě)好記錄，會(huì)同手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病人回病房，并向值班人員交

代麻醉、手術(shù)經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)，經(jīng)接班人確認(rèn)簽字后方可離去。

8.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須按要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的

進(jìn)行文字記錄,需作補(bǔ)充修改的要按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，病區(qū)應(yīng)認(rèn)真保管住

院病歷，如因會(huì)診、復(fù)印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，病區(qū)應(yīng)指定專

人負(fù)責(zé)攜帶,一定要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“病歷檔案管理規(guī)定醫(yī)務(wù)人員不

得隨意涂改和偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料，不得出據(jù)與病情不符及有關(guān)

健康，出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經(jīng)主管部門(mén)審批蓋

章后生效。

9.藥劑科要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹藥品管理法，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，配方

后要進(jìn)行核對(duì)，發(fā)藥時(shí)要詳細(xì)交代用法；要加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作，保證合

理、安全用藥；加強(qiáng)毒、麻、限制藥品管理，杜絕非“準(zhǔn)”字號(hào)、過(guò)期

或變質(zhì)藥品在臨床上應(yīng)用。認(rèn)真貫徹執(zhí)行“五?！敝贫龋▽ｉT(mén)進(jìn)藥，專

人保管，專人負(fù)責(zé)，專用處方,專門(mén)登記）。

10.各檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室對(duì)各種項(xiàng)目檢驗(yàn)，必須嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，堅(jiān)持

標(biāo)準(zhǔn)做好室內(nèi)質(zhì)控,不斷完善條件提高室問(wèn)質(zhì)控水平,對(duì)急診項(xiàng)目要做

到隨時(shí)檢查，及時(shí)報(bào)告，發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告要做到填寫(xiě)正確，除三大常規(guī)外

其他檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)注明檢驗(yàn)方法及相應(yīng)的正常參考值，各種試劑配置要符

合標(biāo)準(zhǔn)化要求,檢驗(yàn)單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù),做好廢水廢物的無(wú)害

化處理。發(fā)送報(bào)告前,須用專用登記本逐項(xiàng)登記。

11.輸血科各種血液制品必須符合質(zhì)量管理要求，認(rèn)真執(zhí)行獻(xiàn)血法的

有關(guān)條款,對(duì)獻(xiàn)血者必須嚴(yán)格審查和體檢,對(duì)貯血的冰箱必須確保安全

要求,配血間要嚴(yán)格消毒滅菌,配血前堅(jiān)持重驗(yàn)血型,做到配血后復(fù)核血

型才發(fā)血。

12.放射科要嚴(yán)格按照申請(qǐng)單的要求進(jìn)行一片檢查和攝片,技術(shù)部

實(shí)行讀片評(píng)議一片質(zhì)量，確保甲片率達(dá)一%，廢片率在一%以下，

各種導(dǎo)管造影介入放射技術(shù)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)和心電監(jiān)護(hù)，做好各

種搶救工作的準(zhǔn)備。各種檢查攝片不允許出現(xiàn)錯(cuò)號(hào)、錯(cuò)攝部位等差錯(cuò),

加強(qiáng)各項(xiàng)檢查，實(shí)行技術(shù)部、診斷部雙

重質(zhì)控，堅(jiān)持集體讀片，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核、修改后簽發(fā)報(bào)告，加強(qiáng)臨床

隨訪，門(mén)診病人攝片一小時(shí)發(fā)報(bào)告。

13.麻醉科、手術(shù)室對(duì)手術(shù)中器械、物品嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范的

操作規(guī)程。麻醉科要做到每例手術(shù)病人均要術(shù)前會(huì)診,術(shù)前麻醉談話簽

字，根據(jù)麻醉種類(lèi)作好人員安排，了解麻醉適應(yīng)證和禁忌癥。在麻醉操

作中，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，記錄麻醉過(guò)程，交代蘇醒前后的處理，

并做好隨訪。手術(shù)室護(hù)士在配合手術(shù)時(shí)應(yīng)堅(jiān)守崗位，手術(shù)進(jìn)入深部組織

或體腔前后認(rèn)真清點(diǎn)紗布、縫針、器械等。

14.病理科、心電圖室、超聲波室、各內(nèi)窺鏡室等醫(yī)技科室必須嚴(yán)

格執(zhí)行相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)要求。應(yīng)優(yōu)先為急、重、危和老齡病人檢查,直接接

待病人檢查的科室還應(yīng)有以防萬(wàn)一的必備搶救藥品和設(shè)施。

15.各科室要加強(qiáng)對(duì)研究生、進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教和管理，實(shí)

習(xí)醫(yī)生從事醫(yī)療活動(dòng)，必須在帶教老師直接指導(dǎo)下進(jìn)行，研究生、進(jìn)修

醫(yī)生必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展工作。

16.各行政職能科室、后勤保障部門(mén)做好為臨床一線服務(wù)工作，對(duì)影

響工作的關(guān)鍵設(shè)施（如水、電、氧氣等）加強(qiáng)定期保養(yǎng)、維修,保證醫(yī)

療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院總值班及醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部做好各項(xiàng)搶救醫(yī)療

任務(wù)的調(diào)度，各部門(mén)應(yīng)服從裁決，有不同意見(jiàn)時(shí)執(zhí)行后再反映、討論，但

不得抵制。分管院長(zhǎng)負(fù)有總的指揮、組織責(zé)任。

（六）醫(yī)療事故爭(zhēng)議的處置:

1.在醫(yī)療活動(dòng)中一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，或可能出現(xiàn)引發(fā)醫(yī)療事故

爭(zhēng)議時(shí)，當(dāng)事人及發(fā)現(xiàn)者一定要立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并隨即向醫(yī)

務(wù)處或總值班報(bào)告。

2.科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告，是醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的當(dāng)然責(zé)任人,全面負(fù)

責(zé)病人的救治、康復(fù)等診療工作,要立即組織以專家為主的技術(shù)力量及

時(shí)采取積極有效的救治措施，努力防止損害后果的擴(kuò)大，盡可能減輕病

人損害程度。

3.醫(yī)務(wù)處或總值班接到報(bào)告，要向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)報(bào)告,還應(yīng)按有關(guān)規(guī)

定負(fù)責(zé)向衛(wèi)生廳醫(yī)政處(衛(wèi)生廳總值班)報(bào)告。并立即指導(dǎo)幫助科室

做好救治處理工作。如系危及病人生命等重大事故爭(zhēng)議，要隨即到達(dá)現(xiàn)

場(chǎng)開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)組織有關(guān)人員和協(xié)調(diào)院內(nèi)各科室部門(mén)共同實(shí)施處置工

作。

(1)各科室部門(mén)及任何人員接到有關(guān)請(qǐng)會(huì)診、協(xié)助處理醫(yī)療事故

爭(zhēng)議一,應(yīng)無(wú)條件予以積極配合,并快速做出反應(yīng)措施,不得以任何理

由延誤、推諉、拒絕。

(2)保衛(wèi)處負(fù)責(zé)組織人員維護(hù)正常醫(yī)療工作秩序，如病人已死亡，

其尸體必須按規(guī)定及時(shí)處理，立即移放醫(yī)院太平間。對(duì)死因有異議的，

應(yīng)告知患方可提出進(jìn)行尸檢的要求，尸檢應(yīng)在死亡后一小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

(3)依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，患方有

權(quán)復(fù)印客觀性病歷資料,科室應(yīng)予積極配合。有關(guān)主觀性病歷資料不予

復(fù)印，可由醫(yī)務(wù)處或總值班主持，保衛(wèi)科協(xié)助，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情

況予以封存，通常封存的病歷資料為原件,如果發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)病

人的治療過(guò)程尚未終結(jié)，也可以封存復(fù)印件。如系搶救病人，可以在搶

救結(jié)束后一小時(shí)內(nèi)，及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救過(guò)程等有關(guān)病歷，并注明搶救

結(jié)束時(shí)間。封存的病歷資料由保衛(wèi)科保管。

(4)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭(zhēng)

議,保衛(wèi)科協(xié)助醫(yī)患雙方當(dāng)場(chǎng)對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，必要時(shí)可請(qǐng)相關(guān)科室派

員協(xié)作，妥善保存。

(5)醫(yī)務(wù)處或總值班室負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)初步了解爭(zhēng)議事由，調(diào)查核實(shí)相

關(guān)情況，在科室負(fù)責(zé)人協(xié)助下共同向病人或家屬通報(bào)對(duì)事件調(diào)查的情

況、初步結(jié)論和處理意見(jiàn),還應(yīng)耐心細(xì)致地作好解釋疏導(dǎo)工作，防止醫(yī)

患矛盾激化，并告知醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的相關(guān)程序。

4.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議事件的調(diào)查核實(shí)工作，當(dāng)事科室主任

要積極配合，抓緊時(shí)間組織科室討論，提出結(jié)論和處理意見(jiàn)報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)

務(wù)處及時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)請(qǐng)示?？浦魅螒?yīng)會(huì)同醫(yī)務(wù)處共同向病人或家

屬解釋事件發(fā)生的原因、已經(jīng)采取的處理措施，以及可能將會(huì)對(duì)病人造

成的影響等。

5.醫(yī)療事故爭(zhēng)議需經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論判定是否屬醫(yī)療事

故。討論會(huì)由委員會(huì)主任主持，當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人到會(huì)匯報(bào)病史及科室討

論意見(jiàn)，匯報(bào)完畢后回避,科學(xué)技術(shù)委員會(huì)本著實(shí)事求是的科學(xué)原則，就

醫(yī)患雙方提出的問(wèn)題及調(diào)查材料,進(jìn)行深入充分討論后提出委員的各自

意見(jiàn)，由醫(yī)務(wù)處集中后按照到會(huì)委員半數(shù)以上的意見(jiàn)為結(jié)論性意見(jiàn)，指

導(dǎo)糾紛處理。

6.患方愿意就醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決的，醫(yī)務(wù)處及當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人

共同負(fù)責(zé)有關(guān)協(xié)商事宜,如需申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或申請(qǐng)衛(wèi)生行政

部門(mén)調(diào)解處理、

或提起民事訴訟的，當(dāng)事科室主任負(fù)責(zé)或指定專人作好相關(guān)材料整

理等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（七）醫(yī)療事故爭(zhēng)議的當(dāng)事科室及當(dāng)事人的處理：

1.醫(yī)療事故爭(zhēng)議無(wú)論是經(jīng)協(xié)商、調(diào)解、訴訟處理解決，凡涉及到的

民事賠償，由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和負(fù)責(zé)人共同承擔(dān)（具體見(jiàn)“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金

及其管理辦法”）。

2.凡經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為醫(yī)療事故者,將依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l

例》中的有關(guān)規(guī)定，對(duì)當(dāng)事科室及當(dāng)事人建議衛(wèi)生行政部門(mén)追究其責(zé)任,

做出行政處罰、處分,情節(jié)嚴(yán)重者按有關(guān)規(guī)定由司法部門(mén)依法追究刑事

責(zé)任。

3.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的科室,在爭(zhēng)議處理結(jié)束后,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論，

吸取教訓(xùn)，制訂整改措施。凡有醫(yī)療事故的，都將與科室或科室負(fù)責(zé)人

及個(gè)人評(píng)優(yōu)、考核、晉升、任職等掛鉤，具體處理意見(jiàn)將由醫(yī)院醫(yī)療護(hù)

理質(zhì)量管理委員會(huì)討論建議。

4.凡未及時(shí)報(bào)告醫(yī)療事故爭(zhēng)議的當(dāng)事人或科室，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議

未按本制度立即采取有效措施，以致病人損害后果擴(kuò)大；接到請(qǐng)協(xié)助處

理醫(yī)療事故爭(zhēng)議通知，未快速反應(yīng)或不予配合的科室或人員，均將予以

扣除科室或當(dāng)事人的獎(jiǎng)金一元的處罰，具體金額由醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理

委員會(huì)討論決定。造成嚴(yán)重后果的還將按有關(guān)規(guī)定予以其它處理。

（A）認(rèn)真貫徹落實(shí)本醫(yī)療安全管理制度，全年無(wú)醫(yī)療事故爭(zhēng)議發(fā)

生的科室；發(fā)現(xiàn)有可能引發(fā)醫(yī)療事故爭(zhēng)議,經(jīng)積極主動(dòng)采取有效措施，

避免爭(zhēng)議發(fā)生者；在處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議中快速反應(yīng)、積極協(xié)助,有效減

輕病人損害程度的科室或當(dāng)事人，醫(yī)院均將予以一次性經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)療安全管理制度范本（五）

一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、

部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

二、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《一省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、

《處方管理辦法（試行）》及各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定和要求，書(shū)寫(xiě)和妥

善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法

鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。

三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、

交接班制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、

死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級(jí)護(hù)理制度以及請(qǐng)示報(bào)告制度

等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

四、按照部、省衛(wèi)計(jì)委、定西市衛(wèi)生醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入

有關(guān)規(guī)定,規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)

規(guī)定。

五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語(yǔ)言，將患者

病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢；

并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對(duì)手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治

療）同意書(shū)條款,新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚,

并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

六、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保

管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

七、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求,做好患者死亡后尸體處理和

尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后

小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢,冷凍的尸體可延長(zhǎng)到一天，并有死者親屬同意

簽字。

八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即

采取有效措施,避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害,防止損害擴(kuò)大。

九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或

者發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向醫(yī)

院相關(guān)職能部門(mén)報(bào)告，職能部門(mén)接報(bào)后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí),將有關(guān)

情況如實(shí)向主管院長(zhǎng)報(bào)告,并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報(bào)告。

十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化

解矛盾，并主動(dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、防范、追溯機(jī)制

一、意義：

在門(mén)診、住院、出院、診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療行為的全過(guò)程中，

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉

及醫(yī)療行為的各類(lèi)人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者。為了

減少或避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，實(shí)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警,對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，

減少醫(yī)療糾紛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏洞、改善管理，具有十分重要的意義。

二、指導(dǎo)原則：

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有

預(yù)見(jiàn)性，注意發(fā)現(xiàn)流程管理中的漏洞和缺陷,一高風(fēng)險(xiǎn)，力求控制。對(duì)

于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn),一定要向患方

交代清楚。

三、預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）：

1.危重病人搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人；

2、急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)

險(xiǎn)的；

3.麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的；

4.界于多科之間、又一時(shí)難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制

后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的；

5.對(duì)于自知或他人的提示下，有違規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)

險(xiǎn)的；

6.對(duì)診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭(zhēng)議的院內(nèi)感染以及對(duì)操作較

復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)

確判斷的；

7、對(duì)相關(guān)檢查不健全，各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單不準(zhǔn)

確、可能帶來(lái)不良后果的；

8、對(duì)新技術(shù)、新開(kāi)展的診療項(xiàng)目以及臨床實(shí)驗(yàn)性治療，在做好技

術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的；

9、對(duì)一次—、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和

使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的；

10、因玩忽職守、無(wú)故拖延急診、會(huì)診及搶救或因操作失當(dāng)（粗

暴），不負(fù)責(zé)任，擅自做主，可能造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的；

11.對(duì)患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語(yǔ)言或不恰當(dāng)解釋病情等

引發(fā)激烈爭(zhēng)議的。

四、識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方法：

（一）門(mén)診風(fēng)險(xiǎn)

L門(mén)診管理風(fēng)險(xiǎn)

①?？崎T(mén)診銜接管理制度不完善如?？撇∪碎T(mén)診輸液反應(yīng)找不來(lái)

專科醫(yī)生，職能不清；專家外出開(kāi)會(huì)不通知門(mén)診掛號(hào)室。

②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉?？漆t(yī)生門(mén)診不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政

策，如醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍，開(kāi)藥天數(shù)。

③開(kāi)展新業(yè)務(wù)新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

2.門(mén)診診療風(fēng)險(xiǎn)

門(mén)診診斷風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。

①錯(cuò)誤診斷;②延誤診斷;③遺漏診斷;④顛倒主次診斷;⑤以癥狀體

征代替診斷或不寫(xiě)診斷。

3.檢查治療風(fēng)險(xiǎn)

①選擇藥物種類(lèi)、劑量、用法失誤（致肝、腎、造血功能損害、

心律失常、胃腸道反應(yīng)等）；②手術(shù)，各種穿刺損傷及并發(fā)癥（出血、感

染、氣胸,心包填塞等）；③輸液反應(yīng)（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污

染、滴速過(guò)快、藥物反應(yīng)）；④過(guò)敏反應(yīng)（過(guò)敏性休克、喉頭水腫等）；

⑤濫施輔助檢查（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報(bào)銷(xiāo)或引發(fā)不

滿，孕婦行一線檢查等）。

4.醫(yī)護(hù)人員自身風(fēng)險(xiǎn)①超常門(mén)診量

②三級(jí)檢診少冬醫(yī)院門(mén)診部普遍存在三級(jí)檢診不落實(shí)，業(yè)務(wù)工作缺

乏上級(jí)醫(yī)生把關(guān)。

③助理醫(yī)師承擔(dān)心電圖、超聲檢查操作及出報(bào)告。

④知識(shí)更新難門(mén)診醫(yī)護(hù)人員一人一個(gè)工作點(diǎn)，不能脫產(chǎn)并難以參加

院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育不落實(shí)，知識(shí)老化。

⑤人身安全難保障有的病人、陪護(hù)及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸

磚頭。

（二）門(mén)診規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施1.增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，立足防范為主

①崗位培訓(xùn)及安全教育所有調(diào)入門(mén)診人員無(wú)論職務(wù)高低、年齡大

小均需進(jìn)行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。

②落實(shí)醫(yī)患溝通制度強(qiáng)調(diào)“四種情況匹說(shuō)清”，即特殊病人、特殊

病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物

治療影響及預(yù)后。

③會(huì)診及?？圃\治制度凡首次門(mén)診有疑問(wèn)者轉(zhuǎn)專科門(mén)診、三次門(mén)

診不能確診者轉(zhuǎn)門(mén)診辦公室（醫(yī)務(wù)科）聯(lián)系會(huì)診。

④門(mén)診醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)定要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、保存證據(jù)。凡

門(mén)診手術(shù)、特殊治療、家庭病床，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

（二）監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

①風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控—完整由門(mén)診部主任、護(hù)士長(zhǎng)、門(mén)診辦公室人員、

醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量控制小組。

②堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)跟班門(mén)診重點(diǎn)在內(nèi)科診斷、外科手術(shù)、輸液、過(guò)敏

試驗(yàn)及預(yù)防接種。

③及時(shí)處理糾紛對(duì)病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時(shí)協(xié)調(diào)處理,

常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

④急救藥品齊備,人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好

（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控抽查門(mén)診病歷，注意醫(yī)院黨辦室、質(zhì)檢科、醫(yī)

務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等考評(píng)結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補(bǔ)門(mén)診監(jiān)控人力不

足。

五、預(yù)警程序:

對(duì)于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理員、科主任預(yù)

先收集信息,對(duì)可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理員、科主

任通過(guò)書(shū)面或電話報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)。

對(duì)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。

六、預(yù)警響應(yīng)：

對(duì)于可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)質(zhì)控小組必須給予足夠重視，適時(shí)做出

適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。必要時(shí)，由醫(yī)務(wù)科—醫(yī)療糾紛認(rèn)定專家技術(shù)委員會(huì)分析,

確定可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程度,并適時(shí)發(fā)生預(yù)警信號(hào)。

七、預(yù)警處理：

對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控

制。對(duì)于可能涉及醫(yī)療爭(zhēng)議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書(shū)面告知

及知情同意手續(xù)。

對(duì)可能發(fā)生難以控制的風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)務(wù)科—相關(guān)科室積極做出妥善

處理，并記錄。

醫(yī)院投訴處理制度為更好的貫徹執(zhí)行《侵權(quán)責(zé)任法》，暢通醫(yī)患溝

通的渠道,及時(shí)高效地處理患者投訴,保障患者的合法權(quán)益,構(gòu)建和諧的

醫(yī)患關(guān)系，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院形象,根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和

醫(yī)療規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，特制定投訴處理制度。

一、投訴定義及類(lèi)別

醫(yī)療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫(yī)療保健服務(wù)的過(guò)程中，對(duì)

我院或我院工作人員所提供的服務(wù)不滿意，到有關(guān)部門(mén)反映問(wèn)題的一種

行為。

按投訴的內(nèi)容將其分為非技術(shù)性投訴、技術(shù)性投訴和復(fù)合性投

訴。凡是屬職業(yè)道德、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、收費(fèi)、勞動(dòng)紀(jì)律、后勤

服務(wù)等方面內(nèi)容的投訴為非技術(shù)性投訴；涉及到醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理技術(shù)

等方面內(nèi)容的投訴為技術(shù)性投訴；同時(shí)包含有上述技術(shù)性和非技術(shù)性

方面內(nèi)容的投訴為復(fù)合性投訴。按投訴的嚴(yán)重程度分抱怨性投訴、一

般性投訴和重大投訴，病人及其家屬對(duì)醫(yī)院服務(wù)中存在問(wèn)題的不滿、責(zé)

難與期待的一種情緒反應(yīng)性投訴稱為抱怨性投訴，可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的

投訴為重大投訴，除抱怨性投訴和重大投訴外的投訴為一般性投訴。

二、投訴受理途徑

病人及其家屬投訴的途徑有現(xiàn)場(chǎng)投訴、來(lái)信投訴、來(lái)電投訴、網(wǎng)

絡(luò)投訴、到上級(jí)有關(guān)部門(mén)投訴等。

三、受理投訴條件

1.投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過(guò)程中，因自己的合法權(quán)益

直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者（對(duì)象），事實(shí)根據(jù)和具體要求。

四、受理投訴的部門(mén)和范圍

由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科直接接待病人及家屬投訴，建立有關(guān)登記及檔案管理

制度，同時(shí)，根據(jù)投訴內(nèi)容的不同聯(lián)系相關(guān)職能科室，分別處理。

五、投訴處理程序

1.各職能科室應(yīng)建立有關(guān)登記及檔案管理制度，確定接受處理投訴

的工作人員。投訴接待人員應(yīng)耐心聽(tīng)取投訴人投訴，詳細(xì)解釋,認(rèn)真記

錄。

2.投訴人到醫(yī)患辦公室口頭投訴的，當(dāng)時(shí)能夠口頭回復(fù)而投訴人又

滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。接待人員在自己職

權(quán)范圍內(nèi)處理不了的，應(yīng)帶投訴人到相關(guān)職能處理辦公室，受理科室對(duì)

投訴事件當(dāng)時(shí)不能答復(fù)需要立案調(diào)查的，盡快進(jìn)行事實(shí)調(diào)查，并將調(diào)查

和處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴人。

3.對(duì)缺少憑證和情況不明的投訴,要及時(shí)通知投訴者,待補(bǔ)齊所需材

料后受理。

4.投訴內(nèi)容涉及多個(gè)職能部門(mén)的，由為首的職能部門(mén)牽頭，其余部門(mén)

必須無(wú)條件地配合處理,不得互相推諉扯皮,影響投訴事件的辦理。

5.受理投訴的部門(mén)和辦理人員要以事實(shí)為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)則,

公正辦案處理投訴，保護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清事實(shí)、分清責(zé)

任的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解處理,使投訴者和被投訴者雙方互相諒解,達(dá)成協(xié)

議。

6.對(duì)有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件,一醫(yī)療糾紛認(rèn)定委員會(huì)成

員進(jìn)行事件性質(zhì)進(jìn)行初步定性，確定醫(yī)院立場(chǎng),擬定解決方案，并征詢法

律顧問(wèn)、律師的意見(jiàn),做到定性準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，保證辦案質(zhì)量。

7、對(duì)調(diào)解無(wú)效的案件，及時(shí)建議投訴人進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，或

者選擇司法程序，向法院提起民事訴訟。

8、投訴人無(wú)理取鬧，經(jīng)勸助、批評(píng)教育無(wú)效的，或投訴人捏造事

實(shí)、誣告陷害他人,接待人員應(yīng)及時(shí)向保衛(wèi)科報(bào)告,必要時(shí)向警務(wù)室報(bào)

警。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔備

查。

六、責(zé)任追究辦法

1.發(fā)生投訴的責(zé)任科室要嚴(yán)肅對(duì)待每一起糾紛,必須查找問(wèn)題,確定

責(zé)任,對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)中所存在的不足或錯(cuò)誤進(jìn)行自查,并落實(shí)到相關(guān)責(zé)任

人；涉及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后一周內(nèi)將結(jié)果以書(shū)面

形式上報(bào)至醫(yī)患辦公室。

2.涉及多個(gè)職能部門(mén)的，由院方負(fù)責(zé)劃分責(zé)任，共同承擔(dān)。

3、確系因服務(wù)杰度、職業(yè)道德等引起的非技術(shù)性投訴，未引起經(jīng)

濟(jì)賠償?shù)?，醫(yī)務(wù)人員被投訴一次者，由責(zé)任人向投訴人員給予當(dāng)面賠禮

道歉,并由科室對(duì)責(zé)任人予以批評(píng)教育；醫(yī)務(wù)人員被投訴兩次者，視情

節(jié)輕重對(duì)責(zé)任科室或責(zé)任人給予罰款50一_元；醫(yī)務(wù)人員被投訴三

次者，給予全院通報(bào)批評(píng)，待崗學(xué)習(xí)一個(gè)月，罰款一元，當(dāng)年不能參

加評(píng)優(yōu)。

4、因醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理技術(shù)等方面內(nèi)容引起的技術(shù)性投訴,經(jīng)我院

醫(yī)療糾紛認(rèn)定委員會(huì)認(rèn)定，確系因患者自身原因或疾病的自然轉(zhuǎn)歸等引

起的投訴,責(zé)任人或責(zé)任科室不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任；確系因責(zé)任人缺乏責(zé)任

心,未盡到告知義務(wù)等原因引起的投訴，處罰方法按照前款規(guī)定處理。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度

1.院長(zhǎng)是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者,主管院長(zhǎng)承擔(dān)主管

業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。

2.醫(yī)院各科室員工均有權(quán),也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中

的各種風(fēng)險(xiǎn)隱患,規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施,保證醫(yī)療和工

作的安全和質(zhì)量。

3.醫(yī)療系統(tǒng)科室以質(zhì)控辦主管負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過(guò)院科兩

級(jí)質(zhì)控—，定期對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、

制定對(duì)策、—實(shí)施、效果檢查和鞏固或改進(jìn)措施8大步驟開(kāi)展日常

風(fēng)險(xiǎn)管理工作。

4.院科兩級(jí)各質(zhì)控—認(rèn)真.開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)課題活動(dòng),每月

結(jié)合實(shí)際工作，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討

論、分析,并記錄在案。

5.科級(jí)質(zhì)控小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免

可預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)。

6.科級(jí)質(zhì)控小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，即時(shí)召開(kāi)

專題會(huì)，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。.各科可自行解決者自

行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至醫(yī)務(wù)科。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)

險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見(jiàn),并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征

求員工的意見(jiàn)，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施通報(bào)科內(nèi)。

7、院長(zhǎng)每季度對(duì)院級(jí)質(zhì)控小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查,質(zhì)控辦每月對(duì)

科級(jí)質(zhì)控小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，并以詢問(wèn)方式了解科室員工對(duì)所記錄

的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查上月各種管理措施的落實(shí)情況,

對(duì)其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)

行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將有關(guān)情

況上報(bào)醫(yī)院，對(duì)科內(nèi)提出問(wèn)題或意見(jiàn)一小時(shí)內(nèi)給予答復(fù)。

8、質(zhì)控辦每季度對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報(bào)主管院

長(zhǎng),每年年底將全年情況進(jìn)行匯總、分析,提出下一年度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管

理重點(diǎn)并制定年度計(jì)劃。

醫(yī)療安全管理制度

1?實(shí)行由院領(lǐng)導(dǎo)親自參與或授課及醫(yī)務(wù)科每年至少一次的全

員綜合質(zhì)量安全教育及培訓(xùn)，樹(shù)立全院職工質(zhì)量與安全的意識(shí)，做到人

人質(zhì)量，個(gè)個(gè)重視安全。

2.科主任應(yīng)將主要精力用于抓好科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管

理。在醫(yī)療活動(dòng)中，認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和各種制度、

規(guī)定，各專業(yè)嚴(yán)格實(shí)施《臨床技術(shù)操作規(guī)范》。各科室要—職工認(rèn)真

學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，重視醫(yī)療安全,熟知防

范醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)的預(yù)案，采取強(qiáng)有力的防范措施,消除一切醫(yī)療

事故的隱患。

3.各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，要嚴(yán)格執(zhí)行保障醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)

核心制度。醫(yī)務(wù)科要定期和不定期地對(duì)醫(yī)療質(zhì)量核心制度執(zhí)行情況進(jìn)

行檢查和醫(yī)療安全督查，醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評(píng)估，通過(guò)醫(yī)療活

動(dòng)各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制與改進(jìn)的措施、手段、確保病人就醫(yī)安全，把診療過(guò)

程中可能引發(fā)的不良事件消除在萌芽之前。

4.因科室主任管理松懈、失職、瀆職等行為，科室發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差

錯(cuò)缺陷或過(guò)失，引發(fā)醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議或釀成醫(yī)療事故，造成經(jīng)濟(jì)賠償?shù)母?/p>

據(jù)其責(zé)任程度和性質(zhì)扣發(fā)科主任年終獎(jiǎng)，嚴(yán)重者追加經(jīng)濟(jì)賠償和行政處

分。

5.發(fā)生醫(yī)療糾紛或爭(zhēng)議時(shí)，事件當(dāng)事人和所在醫(yī)療組長(zhǎng)與科主任應(yīng)

首先積極進(jìn)行處理。凡投訴到醫(yī)院、衛(wèi)生主管部門(mén)或人民法院的，應(yīng)積

極與醫(yī)務(wù)科配合處理。將不良影響控制在最小范圍內(nèi)，維護(hù)醫(yī)院的正常

工作秩序。

6、在處理完醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議后，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)一評(píng)

判，明確事件性質(zhì)和責(zé)任。醫(yī)院將根據(jù)事件的輕重程度，按一發(fā)布的

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》給予責(zé)任科室負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人通報(bào)批評(píng)、警

告、記過(guò)、記大過(guò)、降級(jí)、降職或不能晉級(jí)等處分，直至下崗、解聘、

除名。觸犯法律的，移交司法部門(mén)處理。

7、各科室根據(jù)本管理制度的要求，制定科室的醫(yī)療安全管理辦法

及風(fēng)險(xiǎn)防范措施,責(zé)任要落實(shí)到每個(gè)醫(yī)療組和個(gè)人。

醫(yī)療安全管理制度

一、總則一目的為了進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療

安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制更有效

的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生制定本制度。二范圍全院職工尤其是醫(yī)務(wù)人員

在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過(guò)程中由于作為不規(guī)范或—而發(fā)生

的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實(shí)踐無(wú)論患者與家屬有無(wú)投訴

都屬于醫(yī)療安全的預(yù)警范圍。三原則醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量要遵守以病

人為中心的服務(wù)宗旨以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容以醫(yī)療衛(wèi)生管理

法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩以深挖細(xì)查

質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過(guò)程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段

以及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。四要求

醫(yī)療安全預(yù)警工作分級(jí)進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門(mén)、各臨床科室、應(yīng)各

司其職、各負(fù)其責(zé)全面抓好落實(shí)。

二、醫(yī)院安全預(yù)警分級(jí)根據(jù)在工作或醫(yī)療活動(dòng)中責(zé)任人因失誤造

成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果將醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目分為三級(jí)。一

一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目主要是指違反各項(xiàng)規(guī)范

要求但是尚未造成患者投訴等后果的行為。

1.醫(yī)療文書(shū)1門(mén)、急診醫(yī)師未書(shū)寫(xiě)門(mén)診或急診病歷。2未在門(mén)、急

診病歷和住院病歷中記錄藥物過(guò)敏史輸血患者未記錄輸血史。3未在規(guī)

定時(shí)間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。4凡

決定轉(zhuǎn)出的病人經(jīng)治醫(yī)師未寫(xiě)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。5意外死亡病歷未當(dāng)天

及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班。6手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。7未及時(shí)簽

定醫(yī)院規(guī)定的各

種醫(yī)患協(xié)議類(lèi)文書(shū)。8造成病歷等資料損失或丟失。

2.紀(jì)律1工作人員擅自離崗。一對(duì)于疑難危重病人會(huì)診科室和輔

助檢查科室醫(yī)技師在接到急會(huì)診邀請(qǐng)后未在___分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查

患者。3醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過(guò)程中聊天、打手機(jī)。4門(mén)、急

診護(hù)士未及時(shí)將門(mén)急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。5首次開(kāi)展的新

手術(shù)、新療法、新技術(shù)未通過(guò)醫(yī)院專家委員會(huì)討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)而

擅自實(shí)施。6違反相關(guān)規(guī)定使用—品、醫(yī)用毒—品、精神藥品及放

射品。7將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)地向病人或家

屬透露。8不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作造成患者或家屬誤解。

9違反醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。10出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。

3.診療規(guī)范1門(mén)、急診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者

未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。2危重病人到達(dá)急診科后未在五分鐘開(kāi)始搶救。3

會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書(shū)定會(huì)診記錄或未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。4門(mén)、急診醫(yī)務(wù)

人員對(duì)危重病人未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。5門(mén)、急診醫(yī)師未見(jiàn)病人即開(kāi)具住

院證或病房醫(yī)師不看病人即開(kāi)醫(yī)囑。6三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字

不及時(shí)。7病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)

診。一對(duì)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、全院、院外會(huì)診。9需馬

上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚導(dǎo)致延緩執(zhí)行?！獙?duì)病危病人未作

床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項(xiàng)記入交班記錄。11臨

床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時(shí)未就地隔離、

按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病房。12麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時(shí)診

查手術(shù)病人返回病房一小時(shí)內(nèi)未診查病人。1

3手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)病人。14錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物。15

醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準(zhǔn)備不充分延誤手術(shù)進(jìn)行。16供應(yīng)過(guò)

期滅菌器材或不合格材料。17護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。18采取體液標(biāo)本

時(shí)采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔?/p>

而需重新采取。一處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用

量超過(guò)極量而未注明但尚未造成患者人身?yè)p害。20遇有嚴(yán)重工傷、重

大交通事故、大批中毒等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí)未及時(shí)上

報(bào)。21術(shù)后病人觀察不細(xì)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。22因治療

需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室無(wú)正當(dāng)理由拖

延轉(zhuǎn)入。

4.醫(yī)療保障1搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換出現(xiàn)帳物不符或過(guò)

期藥品、材料。2設(shè)備、器材出現(xiàn)故障未定期檢測(cè)或維修不及時(shí)而影響

使用。3醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)備疏于檢測(cè)維護(hù)導(dǎo)致結(jié)果失真。4醫(yī)技

科室疏于查對(duì)弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。5血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。

6特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留存時(shí)間短于規(guī)定時(shí)間。7檢查結(jié)果與

臨床不符或可疑時(shí)未與臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢查發(fā)現(xiàn)檢查目

的以外的陽(yáng)性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告。藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法

不當(dāng)、用藥禁忌、配伍。二二級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警1.因發(fā)生一級(jí)醫(yī)療安全

預(yù)警而引起病人投訴。

2.一年內(nèi)被三次以上一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警。三三級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警1.職

能科室督辦整改醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及其他職能科室在日常監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)重

大醫(yī)療安全隱患報(bào)告分管院長(zhǎng)督辦整改。

2.接受投訴查處醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、黨力、、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、門(mén)診部等職

能部門(mén)接到患者投訴經(jīng)調(diào)查存在

重大醫(yī)療不安全因素或存在不良后果。

三、醫(yī)療安全預(yù)警方式一一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警下達(dá)《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

限期整改通知書(shū)》責(zé)成科室整改由科主任對(duì)責(zé)任人進(jìn)行警示談話科室

整改情況報(bào)發(fā)出警示牌的部門(mén)。二二級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警

1.下達(dá)《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警限期整改通知書(shū)》責(zé)成科室整改。

2.科室和責(zé)任人提交整改措施和情況說(shuō)明一小時(shí)內(nèi)到發(fā)出警示

牌的部門(mén)接受警示談話。三三級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警

1.下達(dá)《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警限期整改通知書(shū)》責(zé)成科室立即分析、討

論、整改。

2.科室—討論、分析提出整改措施科室和責(zé)任人提交整改措施

和情況說(shuō)明。

3.相關(guān)職能部門(mén)一報(bào)告分管領(lǐng)導(dǎo)。

4.導(dǎo)致補(bǔ)償?shù)耐对V由醫(yī)務(wù)科—相關(guān)人員進(jìn)行定性。

5.可能構(gòu)成醫(yī)療事故的按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》辦理。

四、獎(jiǎng)懲一根據(jù)預(yù)警等級(jí)按照《醫(yī)療安全管理責(zé)任追究制度》予

以處罰。二區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)

承擔(dān)的責(zé)任并給予相應(yīng)處罰。三對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)重大安全隱患并積極設(shè)

法補(bǔ)救的科室和個(gè)人全院通報(bào)表?yè)P(yáng)并給予—元獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)療安全管理制度

1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu),各層機(jī)構(gòu)行使相應(yīng)管理職權(quán)。

2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理—主要有。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定小組、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、病案管理

委員會(huì)、藥事委員會(huì)、安全委員會(huì)、科室質(zhì)控小組等，質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)

部、護(hù)理部、人力資源部、科教科、感染科為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控常設(shè)

機(jī)構(gòu),共同