醫(yī)療機構壓力性損傷診療護理規(guī)范

一、分期

1期：局部皮膚完整，有指壓不變白的紅斑。與周圍組織

相比,可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者

不易判斷，可歸為高危人群。

2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露。表現(xiàn)為有光澤或干

的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫。也

可表現(xiàn)為一個完整的或破潰的水泡。

3期：全層皮膚缺失。常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣

內卷?？梢姼夂?或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度

存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口?？赡軙霈F(xiàn)

潛行或竇道。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。

如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性

損傷。

4期：全層皮膚和組織缺失?？梢娀蚩芍苯佑|及到筋膜、

肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。常常

會出現(xiàn)邊緣內卷，竇道和/或潛行。不同解剖位置的組織損傷

的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則

為不可分期壓力性損傷。

深部組織損為：局部皮膚完整，呈紫色或黑色或有水泡、

血泡。伴有疼痛、局部硬、涼或熱等表現(xiàn)，可能會發(fā)展為被一

層薄得焦痂覆蓋。

不可分期：全皮層缺損傷口床被腐肉（黃色、褐色、灰

色或褐色）和/或焦痂（棕、褐色或黑色）覆蓋，只有徹底清創(chuàng)后

才能測量傷口真正的深度否則無法分期。

二、壓力性損傷的診療及護理

（一）1期:此期為可逆性改變,如及時消除致病原因，則可

阻止壓力性損傷的發(fā)展。護士應做好評估，針對病人的個體情

況制定恰當有效的防護措施，并按照制定的計劃，有效改善受

壓部位的微循環(huán)。加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次

受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展，使用高泡、充氣床墊，減輕局部壓

力，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物

的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的

抵抗力，水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。

（二）2期：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，

有水泡時，未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其

自行吸收:（大水泡25mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡

內液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋;真皮層損傷:①生理

鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損

組織。②自然晾干或用無菌紗布抹干。f根據(jù)傷口滲液情況

及基底情況可選用水膠體敷料、泡沫敷料或藻酸鹽敷料。④

根據(jù)傷口滲液情況確定換藥次數(shù)。

（三）第3期、第4期和不可分期：對于這幾期的傷口主

要是要進行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機會,有助于

準確地評估傷口,選擇合適的傷口敷料促進愈合。

1、焦痂（黑痂皮和黃痂皮）:有焦痂的傷口在沒有去除焦

痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷，

創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進行自

溶清創(chuàng):□先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。②紗布抹

干。f在焦痂上月刀片劃上V字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收,

有利于焦痂的溶解。焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的

方法將焦痂和壞死組織清創(chuàng)，如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的

感染癥狀時,必須要進行外科切開，將膿液引流出來和清出壞

死組織。④間隔換藥。

2、傷口有黃色腐肉，滲液多的處理:創(chuàng)面滲液多時,使用高

吸收的敷料,如藻酸鹽敷料，間隔換藥。

3、傷口合并感染的處理:使用銀離子敷料或含碘敷料/旦

不能長時間使用,1-2次炎癥控制后就要停止使用，否則影響

創(chuàng)面的愈合，碘劑對肝臟有毒副作用，感染的創(chuàng)面應定期采集

分泌物作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。每周一次,結果及時報告醫(yī)生,

按檢查結果用藥。如合并有骨髓炎的傷口，應請骨科醫(yī)生會診

處理。

4、對大且深的傷口清創(chuàng)后,基底肉芽好的傷口可請外科

醫(yī)生會診，確定能否給予皮瓣移植修復術。

（四）深部組織損傷期:此期傷匚即使接受最好的治療，

也可能發(fā)展為深部組織的破潰。因此處理的目標是保護局部，

防止繼續(xù)受壓，密切觀察發(fā)展趨勢。對無血泡、黑痂者，可使

用水膠體敷料；有血泡、黑硬者，可剪去泡皮，根據(jù)局部滲出

量情況選擇敷料,可用水膠體或藻酸鹽，并密切觀察發(fā)展趨勢。

三、預防措施

（一）健康教育對病人及家屬進行教育是預防的關鍵

所在。讓其了解皮膚損傷的原因和危害性，講解預防措施及方

法,如勤換體位、勤換洗、勤檢查，勤整理、勤剪指甲、防止

抓傷皮膚等鼓勵多增強營養(yǎng)。

（二）緩解或移除壓力源間歇性解除壓力是有效預防壓

力性損傷的關鍵，在形成壓力性損傷的多項因素中，局部組織

長期受壓是致病的關鍵。因此避免和減少壓力對組織的損傷

是首要的關鍵措施。

1、適時的體位變換是最基本、最簡單的有效解除壓力

的方法。除掌握翻身技巧外，還要根據(jù)力學原理，減輕局部壓

力?？蓪嵭写策叿砜?，標明臥床病人臥位及翻身時間、皮膚

完整性，記錄每次翻身的時間及安排，實施壓力性損傷報告制

度。病情危重暫不宜翻身者,可在受壓部位使用泡沫敷料預防,

應每1-2小時用約10cm厚的軟墊墊于其肩胛、腰舐、足跟部

等易受壓部位，增強局部的通透性，減輕受壓部位的壓力，使軟

組織交替承壓。因此翻身實質是彌補機體對生理反射活動失

調的主要措施。

2、注意保護病人的骨隆突及支撐區(qū)。預防壓力性損傷

的一個重要環(huán)節(jié)就是選擇一種適合的緩解壓力作用的器具。

可在受壓部位使用泡沫敷料預防，使用定位材料如:軟枕、棉

墊等將壓力性損傷容易發(fā)生的部位和支撐區(qū)分開，身體空隙

加軟枕支托以加大支撐面，減少對身體某個部位的壓強;避免

使用環(huán)狀器材，因為這將產生更多的壓力。使用減壓工具，如

海綿式壓力性損傷墊、自制水床、脈沖式充氣床墊。不宜使

用圈狀墊（橡膠圈）使壓力分布在圈狀物襯墊的皮膚組織上，導

致單位面積上組織壓力增大，使發(fā)生壓力性損傷的部位及周

圍組織血液循環(huán)相對不足，營養(yǎng)缺乏而延誤壓力性損傷部位

的修復并易發(fā)生新的壓力性損傷。

3、避免局部發(fā)紅皮膚的按摩軟組織變紅是正常保護性

反應,由氧氣供應不足引起，通常受壓引起的充血使局部尚能

保持1/2-3/4有效血液供應，連續(xù)仰臥1小時受壓部位變紅,更

換后一般可以在30-40分鐘內褪色，不會使組織受壓,所以無

需按摩。如果持續(xù)發(fā)紅則表明已受損，此時按摩可能刺激過度

的血液并對易碎組織產生破壞，導致嚴重損傷。能尾部因二便

失禁皮膚變軟，按摩會進一步加劇皮下組織的損傷。

4、避免出現(xiàn)剪切力當床頭抬高30°時就會發(fā)生剪切力

和能尾部受壓，因此臨床指導病人半臥位時床頭不宜超過

30。，并注意不超過30分鐘。

（三）減輕皮膚摩擦保持床單清潔、平整、無渣屑，

減少其局部的摩擦，考慮使用低摩擦的紡織物。

（四）皮膚檢測恰當?shù)钠つw護理是預防皮膚破損的關鍵。

1、皮膚監(jiān)測：護士要密切觀察皮膚的情況，特別是容易

發(fā)生壓力性損傷的部位;同時指導患者和家屬如何觀察皮膚

情況。

2、保持皮膚清潔：多汗患者，定時用溫水和中性清潔劑

清潔皮膚,及時更換汗?jié)竦谋环?，保持皮膚干燥。皮膚清潔后

予潤膚霜或潤膚膏外涂,不要用吸收性粉末來改善病人皮膚

濕度，因為粉末聚集在皮膚皺褶，可引起額外的皮膚損傷。盡

量減少皮膚暴露在失禁、出汗及傷口引流液引起的潮濕環(huán)境

中。

3、避免皮膚過度干燥如低濕度（小于40%）和寒冷可能導

致皮膚干燥，脆性增加,易受壓力所傷，可使用潤膚用品。

（五）營養(yǎng)保持健康均衡的飲食和適當?shù)囊后w攝入是壓

力性損傷的預防中絕對不可忽視的問題。加強飲食補充尤其

豐富的蛋白質攝入可明顯減少壓力性損傷的發(fā)生，而某些礦

物質、維生素在構成新組織對損傷的愈合中十分重要。良好

的生活習慣、戒煙、限酒對預防壓力性損傷同樣重要。

綜上所述,良好的護