XXXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

二0一五年九月

書(shū)目

一、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第?部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

其次部分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第四部分麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第五部分門(mén)診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第六部分重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第七部分血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第八部分檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第九部分醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十部分病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十一部分介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十二部分輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十三部分醫(yī)療平安與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)

二、護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第?部分護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn)

其次部分護(hù)理平安質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

第三部分病房管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第四部分優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)

第11部分貢任制整體護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第六部分護(hù)理文”考核標(biāo)準(zhǔn)

第七部分護(hù)理健康教化管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第八部分消毒隔離考核標(biāo)準(zhǔn)

第九部分危重癥患者護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十部分急救援理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十?部分便民服務(wù)隊(duì)考核標(biāo)準(zhǔn)

第十二部分服務(wù)中心考核標(biāo)準(zhǔn)

第十三部分供應(yīng)室考核標(biāo)準(zhǔn)

第十四部分?jǐn)[藥中心考核標(biāo)準(zhǔn)

第十五部分急診科護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十六部分手術(shù)室護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十七部分重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十八部分產(chǎn)前護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

第十九部分血液透析室護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

其次十部分注射室考核標(biāo)準(zhǔn)

三、院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

其次部分醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第三部分檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第四部分血液凈化室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第五部分手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第六部分門(mén)診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第七部分供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第八部分內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第九部分感染性疾病科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十部分重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十一部分病理科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第十二部分物業(yè)公司醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)

四、藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分藥學(xué)專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

其次部分臨床科室藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)

六、醫(yī)保質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保（新農(nóng)合）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

七、醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

八、科研教學(xué)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分科教季度考核標(biāo)準(zhǔn)

其次部分臨床教學(xué)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第三部分接著醫(yī)學(xué)教化質(zhì)量管理考核標(biāo)唯

醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)

一、科室質(zhì)量1.科室有質(zhì)量與平安管理小繳.1、檢查科室質(zhì)量與平安管理質(zhì)限小組1.姆項(xiàng)不符合要求扣2分.

管理工件2、質(zhì)域與平安管理小組有質(zhì)控支限，質(zhì)控記錄。2.科室質(zhì)址與平安管理小組未

3、質(zhì)量與平安管理小組開(kāi)展質(zhì)控工作并有活動(dòng)2、是否按時(shí)參與醫(yī)院及科室會(huì)議。開(kāi)展質(zhì)拄活動(dòng)扣5分

記錄，至少每月活動(dòng)?次，3、是否剛好傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。20分

4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn).4、科務(wù)會(huì).利周會(huì)是否記錄齊全.

5,按時(shí)參與醫(yī)院、科室會(huì)議并剛好傳達(dá)內(nèi)容。5、科室排班等資料是否剛好上報(bào)

6,科室質(zhì)控資料記錄齊全.

7,科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)，

二、依法執(zhí)業(yè)1.、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作短1、檢杳滲療工作中國(guó)家相美法律法規(guī)

程.及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落丈狀

2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度，況.

3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度.2,檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行狀況（執(zhí)業(yè)每項(xiàng)不符合要求扣2分,

4、外出會(huì)診、手術(shù)、講甌等行為均正規(guī)上報(bào)、審批.證、資格證》.10分

5,嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療搽作的資格許可授權(quán)制度.3、檢查科室開(kāi)展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記

錄，

4、有無(wú)私自外出會(huì)診、手術(shù)或講座.

5、有無(wú)越權(quán)操作記錄。

三、住院患者診1.疾病診斷正確、規(guī)范.依據(jù)充分.需鑒別的要有1、抽查住院精歷、型點(diǎn)考核本科前5

療工作鑒別澄斷分析.位住院病種和疑難危亞病例。

2,治療剛好、規(guī)藺、平安、有效、經(jīng)濟(jì).2、主要診斷不符合（疑難病例除外）.

3、診療支配應(yīng)具體、可行，并在病歷中怕好記錄。診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診io：.-每項(xiàng)不符合要求拉1分,

4.診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)斷，

耍求。3、因未剛好為患者修行應(yīng)做的必要檢

直或病情須要未請(qǐng)會(huì)診致誤診、漏

診、誤治《含手術(shù)〉或病情加出、

住院時(shí)間還長(zhǎng)者。

4,不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房看法或?qū)ι霞?jí)

醫(yī)師查員價(jià)法無(wú)記錄。

5.ICU病人主管科塞每天副高職稱(chēng)以

上人員查房.

6、常規(guī)會(huì)診是否24小時(shí)內(nèi)完成.

四、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)1、依據(jù)￡山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版號(hào)書(shū)1、抽性運(yùn)行病歷及出院精歷，檢杳病1、每項(xiàng)病歷缺陷扣1分，

量寫(xiě)病歷.歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量.2、每處醫(yī)師未簽字扣02分.

2、病歷書(shū)寫(xiě)要求有財(cái)病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)2、抽查申請(qǐng)單、處方，檢?書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。3、病歷出現(xiàn)拷貝扣2分.

涵質(zhì)量.3、病歷未剛好打印視為未完成.4,出現(xiàn)病歷病歷該項(xiàng)不得分.

3、甲級(jí)病歷N95%,無(wú)丙級(jí)病歷.

10分

五、醫(yī)疔工作制1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制1、抽查運(yùn)行病歷及出院科歷，檢直各1.各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)

度執(zhí)行狀況度、首診負(fù)費(fèi)制、會(huì)診制度、病例探討制度（疑難危種醫(yī)療工作制度落實(shí)狀況，電點(diǎn)檢查與行，一項(xiàng)不符合扣1分.

重病例探討、術(shù)前探討、死亡病例探討人危重病人醫(yī)療隨量和患者平安有關(guān)的核心制度2、每處醫(yī)囑未簽字扣02分。

搶救制度、交接班制度、查對(duì)制度.技術(shù)準(zhǔn)入制度等的落實(shí)狀況，10分3.危期病人未剛好卜病危和搶

核心制度.2,檢杳交接班記錄、病例探討記錄、救扣2分。

2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)有制度.技術(shù)準(zhǔn)入等相美記京.

3、對(duì)住院時(shí)間230天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。3、檢查住院時(shí)間超過(guò)30天患者管理記

4、執(zhí)行患者評(píng)估管珅制度。錄.

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度.4,違反醫(yī)院首逢負(fù)貢制、急診管理現(xiàn)

定和危重病人搶救制度任誕搶救者。

六、總病種管理1、各相關(guān)科室依據(jù)衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理1、檢查單病種管理制度,杳相關(guān)登記.10分1、未開(kāi)展單病種管理扣5分，

及臨床第徑工作2.有規(guī)范的單病種管劃標(biāo)準(zhǔn).2、檢查臨床路徑管理工作,檢查是否2、未開(kāi)展臨床路徑工作扣5

3、建立單病種管理窘記，每月?次活動(dòng)，提出持續(xù)規(guī)范執(zhí)行崎床路徑、入徑率、變異分析、分。

改進(jìn)措施,每季度對(duì)單病種管理進(jìn)廳總結(jié)分析.有無(wú)患者知情同意書(shū)、滿(mǎn)足度詢(xún)查.3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求何項(xiàng)

4、短范實(shí)施臨床跖徑工作，有轉(zhuǎn)記，每月?次活動(dòng)，扣2分。

每季度一次總結(jié)分析.體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn).

七、患者平安目1、科室建立查對(duì)制度并在工作中落實(shí).

標(biāo)2、有接獲患者緊急值或其他服要心傷結(jié)果的處理方1、抽杳運(yùn)行病歷及出院病歷，松有患

法和可執(zhí)行的程序.有緊急值可追溯記錄及處理記者平安目標(biāo)落實(shí)狀況.10分1項(xiàng)不合格扣2分.

錄。2、槍杳緊急值登記、處理記錄。

3、正確'觀范執(zhí)行口頭醫(yī)喉.3、檢查口頭醫(yī)必執(zhí)行狀況.

4、激勵(lì)患者參與醫(yī)療平安管理。4、檢查不良事務(wù)報(bào)告狀況.

5,毒麻精藥品管理符合要求.5、檢查毒麻精藥品管理.

八、醫(yī)忠溝通狀1、按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進(jìn)行醫(yī)患溝通.1、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知情告1.醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)要

況2,嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度,規(guī)范行寫(xiě)告知文書(shū)。.知執(zhí)行狀況。包括病情、診療支配、特求.每項(xiàng)扣0.2分。

別檢查及操作、術(shù)曲等.5分2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾

2.對(duì)患者進(jìn)行調(diào)電.了解溝通狀況.紛該項(xiàng)不得分。

九、醫(yī)療平安管1、科室4加強(qiáng)醫(yī)療平安管埋的相關(guān)fft案及措施，k檢查相關(guān)記錄：不良事務(wù)上報(bào)記錄、1.仃過(guò)失投訴拉1分。

理2、有不良事務(wù)、醫(yī)疔糾紛登記,有分析及整改措施.醫(yī)療刎紛登記等.2.發(fā)生醫(yī)療差錮扣2

3、主動(dòng)開(kāi)展非懲罰性不良事務(wù)報(bào)告制度。2、統(tǒng)計(jì)科室投訴及差錯(cuò)、事故狀況，分。

4、不違規(guī)向外院介紹.轉(zhuǎn)診患者.無(wú)通規(guī)介紹患者3、有無(wú)私門(mén)外轉(zhuǎn)病人或院外取西.5分3.發(fā)生醫(yī)療事故扣3

院外取藥。分。

4.其他不符合要求每項(xiàng)

扣1分.

十、出院病人版1.科室出院病人隨訪率大于70%.1、檢查每月防訪登記記錄，1.出院病人隨訪睪不達(dá)

訪2、科室有特定患者H1訪。2、檢查特定患者附訪記錄。標(biāo)，每降低1個(gè)百分

點(diǎn)扣0」分“

5分2.無(wú)特定患者隨詁扣1

分.

3,未進(jìn)行隨訪不得分。

十一、丟療工作1、完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，1,檢在科室完成醫(yī)療任務(wù)狀況，要點(diǎn)?項(xiàng)不符合要求扣1分。

任務(wù)為專(zhuān)業(yè)疾病患者供應(yīng)高水平診療服務(wù).擔(dān)當(dāng)急危2、檢查科室對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)

卡癥和會(huì)難病:癥的診療任務(wù)，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診。指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行狀況。

2.對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)推導(dǎo).人員培訓(xùn).3、檢直科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)狀況.5分

3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、援外及其他

指令性任務(wù)

其次部分于術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)

h科空有偵量與平安管理小組。1.檢查科室旗里與平安管理小組楨控記參考附件1

2、質(zhì)量與平安管理小組有質(zhì)控支配.錄.

一、科室質(zhì)3、質(zhì)量與平安管理小組開(kāi)展質(zhì)控工作井有活動(dòng)記錄.2、是否按時(shí)參與醫(yī)院及科室會(huì)議。

出管理工作至少每月活動(dòng)1次.3、是否剛好傳達(dá)會(huì)設(shè)內(nèi)容.15分

4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4、科務(wù)會(huì)、科周會(huì)等記錄是否齊全。

5、按時(shí)參與醫(yī)院、科室會(huì)議并剛好傳達(dá)內(nèi)容.5,科室資料是否剛好上報(bào).

6,科室偵控資料記錄齊全，

7、科室管埋規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn).

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及診療W!范、操作規(guī)程.I.檢查滲療工作中國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及

2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度，診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)狀況.

二、依法執(zhí)3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度.2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行狀況（執(zhí)業(yè)證、

業(yè)4,外出會(huì)診、手術(shù)、講座等行為均正手上報(bào)、審批。資格證》.5分每項(xiàng)不符合要求扣1分，

5,嚴(yán)格執(zhí)行島風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度.3、檢杳科室開(kāi)展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄.

6,嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分縱管理制度.4.有無(wú)私自外出會(huì)診、手術(shù)或講座?

5、有無(wú)越權(quán)操作記錄.

1、疾燒診斷正確、規(guī)范，依攏充分,需與別的要有常1、抽杳住院病歷，近點(diǎn)考核本科常見(jiàn)住

別診斷分析.院病種和疑難危重病例.

2、診療剛好、規(guī)范、平安、有效、經(jīng)濟(jì)。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診

三、住院患3、診療支配應(yīng)具體、可行，并在病歷口做好記錄.斷不全面、不設(shè)范或遺漏并發(fā)癥合并

者診療工作4、診療工作符合診療規(guī)例、循證醫(yī)學(xué).醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要流的診斷，5分每處不符合要求扣0.5分。

求.3、因未剛好為惠者施行應(yīng)做的必要檢查

或病情須要未請(qǐng)會(huì)診致誤診、滿(mǎn)診、

誤治（含手術(shù)》或病情加心、住院附

間延長(zhǎng)者。

4,不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房看法或?qū)ι暇€(xiàn)醫(yī)

師查房看法無(wú)記錄.

5、ICU病人主管科室每天副高職稱(chēng)以上

人員查房，有無(wú)記錄。

6、常境會(huì)診是否24小時(shí)內(nèi)完成，

1、依據(jù)4山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)危(20K)年版號(hào)書(shū)寫(xiě)1、抽杳運(yùn)行病歷及出院病歷，檢杳病歷1、病歷檢杳參考附件2。

病歷.書(shū)寫(xiě)質(zhì)貴。2,出現(xiàn)丙級(jí)病歷該項(xiàng)不得

四、醫(yī)療文2.病歷書(shū)寫(xiě)要求有對(duì)物情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵2.抽查申請(qǐng)單、處方，檢查書(shū)寫(xiě)質(zhì)盤(pán)。15分分。

書(shū)質(zhì)量質(zhì)量.3、病歷未剛好打印視為未完成.3、每份不能按時(shí)完成的出院

3、甲級(jí)病歷》95%、無(wú)丙級(jí)病歷。k杳看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。病歷扣0.1分，

h嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)二級(jí)醫(yī)師合房制度、1、抽伐運(yùn)行病歷及出院病歷，檢鈍各種參考附件3

首診負(fù)責(zé)制、會(huì)滲制度、病例探討制度(疑難危重醫(yī)療工作制度落實(shí)狀況.理點(diǎn)檢查與

病例探討、術(shù)探討、死亡病例探討〉、危引病人搶救灰療質(zhì)地和患者平安相夫的核心制度

五、醫(yī)療工制度、交接班制度.變對(duì)制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等核的落丈狀況.

作制度執(zhí)行心制度。2、檢杳交接班記錄、稿例探討記錄、技10分

狀況2,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?《制度.術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄.

3、對(duì)住院超過(guò)30天、2周與1月再住院及非支配再手3、檢交住院超過(guò)30天患者管理記錄。

術(shù)的患者進(jìn)行管理與鐘價(jià)一4、違反醫(yī)院首診負(fù)賁制'急診管理規(guī)定

4、執(zhí)行患者評(píng)估管理制度.和危重病人搶救制度延識(shí)搶救者。

5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度.

1、科室質(zhì)量管理與平安小組活動(dòng)1.連存科室質(zhì)量管理與平安小組活動(dòng)記考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1

2、嚴(yán)格執(zhí)行用手術(shù)期管理制段。錄：管理材料.分.

3、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理、手術(shù)醫(yī)師評(píng)價(jià)與再授權(quán)2,抽查病歷,重點(diǎn)考核本科前5位住院

六、手術(shù)管15分

4、手術(shù)前進(jìn)行小結(jié)和評(píng)估，對(duì)病情較理或手術(shù)難度較病種，檢杳術(shù)前打算狀況是否規(guī)范，

理大的病人進(jìn)行術(shù)的探討.

檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前探討執(zhí)行狀況.

5、術(shù)前打算：術(shù)前診斷符合診療規(guī)范,手術(shù)適應(yīng)癥明

確、術(shù)式選擇合理、簽若手術(shù)知情司童書(shū)，手術(shù)部電點(diǎn)檢造術(shù)前診斷、手才:適應(yīng)癥、術(shù)

位標(biāo)識(shí)等，手術(shù)前色對(duì)尢供，式、輸?、選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險(xiǎn)防

6、術(shù)中管理：意外處理措施堅(jiān)決、合理,術(shù)中變更術(shù)

范等是否適當(dāng).

式剛好告知家屬或代理人等?嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)平安核

克和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.3、檢奩術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合境

7、術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)收視抽，術(shù)埼視察細(xì)范.

致?剛好發(fā)覺(jué)并發(fā)癥并妥當(dāng)處理,做好術(shù)后的病情4、檢查理大手術(shù)、外請(qǐng)專(zhuān)密手術(shù)是否進(jìn)

再評(píng)估和功能熱煉.常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防措施符合規(guī)范.行審批.

8、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，即時(shí)完成術(shù)后首程。

5、檢查是否建有手術(shù)質(zhì)疑管理數(shù)理數(shù)并

9、術(shù)后必需連續(xù)記錄3天病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)要有

術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄.進(jìn)行定期分析.

1.各相關(guān)科室依據(jù)衛(wèi)生部要求病種施行單病種管理。1、各相關(guān)科室依據(jù)衛(wèi)生部要求病種實(shí)行1、未開(kāi)展單病種管班扣2

七、單病種2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn).單病種管理.分。

管理及臨床3、建立單病種管理登記.定期總結(jié)分析,體現(xiàn)持續(xù)改2.有規(guī)范的小病種管理標(biāo)準(zhǔn).5分2,未開(kāi)展臨床路徑工作扣2

路徑二作進(jìn),3、臨床科室的單病種質(zhì)盤(pán)管理實(shí)施小但分,

4、規(guī)范實(shí)隨臨床路徑工作，有登記,總結(jié)分析，每月對(duì)本科室單病種偵貨限制指標(biāo)進(jìn)3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求，每

行評(píng)價(jià)項(xiàng)捫1分.

1,科室建立單病種質(zhì)量管理登記本

5、、規(guī)范實(shí)能臨床路徑工作，有登記，檢

查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入件率、

變異分析、有無(wú)患者知情同意書(shū)。

6.科室每?jī)芍芤淮闻R床路徑講評(píng),填寫(xiě)

科室臨床路徑講評(píng)表，

7,每月對(duì)夠床路徑狀況進(jìn)行總結(jié)

8、年定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，

9.對(duì)每個(gè)納入臨床路徑.單病種質(zhì)亂管

理的患者進(jìn)行滿(mǎn)足度調(diào)汽，每季度匯

總分析

10、定期對(duì)患者進(jìn)行臨床路徑、單就神腦

尿膏埋依從性檢查

1、科室建立查對(duì)制度并在工作中落實(shí).1、抽查運(yùn)行病歷及出院病歷，檢查患者參考附件5

2.有接獲患者緊急值或其他也要檢老結(jié)果的處理方法平安明白落實(shí)狀況.

八、患者平和可執(zhí)行的程序，有緊急怕可迫潮記錄及處理記錄。2、檢杳緊急的登記、處理狀況.10分

安目標(biāo)3、正確.規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)則.3、檢查口頭醫(yī)矚執(zhí)行狀況，

4,激坳患者參與醫(yī)療平安管埋。4,檢查不良事務(wù)報(bào)告狀況。

5、毒麻精藥品管理符合要求.5、檢查毒麻精藥品管理.

6、主動(dòng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安（不良）事務(wù)。

1、按醫(yī)院（醫(yī)患溝通制度3要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。L抽杳病歷檢告醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí)1、醫(yī)患溝通、知情告知不達(dá)

九、醫(yī)患溝2,嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度,規(guī)范書(shū)寫(xiě)告知文書(shū).行狀況.包括病情、診療支配、特別5分要求，每項(xiàng)扣0.2分.

通狀況3、能為患者及其近系家風(fēng)供應(yīng)相關(guān)的健朦學(xué)問(wèn)教化，檢杳及操作、術(shù)前等。2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾

2,對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，了解溝通狀況.紛該項(xiàng)不得分.

?、科室有加強(qiáng)醫(yī)療平安管理的相關(guān)fti聚及措施.1、檢查相關(guān)記錄：不良事務(wù)上報(bào)記錄、1、有過(guò)失投訴扣0.2分”

十、醫(yī)疔平2、有不良小多、灰療刎紛皆記，有分析及整改借施，醫(yī)疔糾紛登記警。5分2、發(fā)士厭疔差錯(cuò)川0，

安管理3、主動(dòng)開(kāi)展非懲罰性不良事務(wù)報(bào)告工作.2、統(tǒng)計(jì)科室投訴、差錯(cuò)及本故狀況.3、發(fā)生醫(yī)療事故扣2分.

4.不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無(wú)擊燃介紹患者院3、有無(wú)私自外話(huà)薪人或院外取藥，4,其他不符合要求拉1分。

外取藥.

1、科室出院病人陋訪率,70%.1、檢查每月陸訪登記記錄.1、出院病人訪訪率不達(dá)標(biāo)降

十一、出院2,科室有特定患者隨訪。2.檢查特定患者隨訪記錄。5分低一個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分。

病人的訪3、出院隨訪有效性總結(jié)分析（衽季度），2、無(wú)特定患者隨訪的扣1分

3、未進(jìn)行隨訪不得分，

1.完成醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競(jìng)爭(zhēng)力，為專(zhuān)1.檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)狀況.考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣

十二、醫(yī)療業(yè)疾病患者供應(yīng)高水平診療服務(wù),擔(dān)當(dāng)急危血癥和2、檢查科室對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指0.5分.

工作任務(wù)疑椎病癥的診療任務(wù).開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診.導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行狀況。5分

2,對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)。3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)狀況，

3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、支邊、援外及其他

指令性任務(wù)，

第三部分急診科醫(yī)疔質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分

1.查看工作支配和質(zhì)控小組活動(dòng)

記錄：

1、依據(jù)科室質(zhì)量與平安管理小組管理方法,有工作支配并實(shí)施：

2.查看工作制度及落實(shí)記錄：

1、科室醫(yī)療質(zhì)加2,有工作制度并落實(shí)；3、有各項(xiàng)工作記錄：4,科室有人員的

3.科室髯急替代制度.人員聯(lián)系方

與平安昔理小組緊急替代程序、方案及人員的有效慶系方式：5、有各級(jí)人員的每項(xiàng)不符合扣2分

式是否有效剛好更新;

（10分）崗位職幣；6、有偵量與平安管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，定期的分析、評(píng)

工提問(wèn)各級(jí)人員國(guó)位職責(zé)；

價(jià)及整改記錄

5.各項(xiàng)管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),分析

怦價(jià)整改記錄：

1、固定急診醫(yī)和不少干在崗醫(yī)加的75%2.主治以上職稱(chēng)醫(yī)師

2、人員管理不拉科室分

不少于70%；3、科主任具有副高及副高以上職稱(chēng)

1.查看科室培訓(xùn)支配；

2.查看科室培川考核記錄并是

1、有急滲專(zhuān)業(yè)用詞與考核的記錄：2、有科室的培訓(xùn)支配：

否依據(jù)規(guī)必進(jìn)行：

3,無(wú)畢業(yè)三年以卜的醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)值班狀況:4.重點(diǎn)物種的服

3、培訓(xùn)管理（103.查看排班本.執(zhí)業(yè)是否合乎現(xiàn)

務(wù)流程、規(guī)章制度培訓(xùn)、急診急救技術(shù)的培訓(xùn)，5.急診醫(yī)師技每項(xiàng)不符合扣3分

分）范要求；

能培訓(xùn)與考核、技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)的相關(guān)記錄.

4.查看型點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提

向有關(guān)人員；

5.技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄：

1.查看搶救流程：

2.杳搶救記錄是否主治以上主持、

1、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）眼務(wù)流程（重點(diǎn)為重點(diǎn)病種）：

4、急診搶救工作書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范：

2、急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)貢3、搶救好項(xiàng)不符合扣4分

的管理（10分》

記錄符合要求.4、定期分析、總結(jié)

3.是否定期有分圻總結(jié)：

1、行急診留觀患者的管理制度與流程：2、有急診留觀患者超L查看制度提問(wèn)對(duì)或狀況：

過(guò)72小時(shí)的處況措施并落實(shí)（上報(bào)、處笠登記本》3.有無(wú)床時(shí)2.用觀病人是否遭專(zhuān)科會(huì)診，48

5、急診爾觀患者

的告知（建議先請(qǐng)專(zhuān)?業(yè)科室侖診48小時(shí)內(nèi)未能收住專(zhuān)業(yè)科室的小時(shí)是否上報(bào),登記是否全面；每項(xiàng)不符合扣5分

的管理（10分）

報(bào)醫(yī)務(wù)科，登記協(xié)調(diào)）4.患者平安（兩種以上身份識(shí)別、口頭3.醫(yī)師查房時(shí)是否核對(duì)患者信息，

醫(yī)囑的規(guī)定，腎急值的管理，緊急值登記，處矍有記錄：

1、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機(jī)制并嚴(yán)格執(zhí)行：2、有L查看制度,提問(wèn):

6、急診患者優(yōu)先急危近癥患者流向狀況的分析記錄；3、有保障須要住院治療的2.查行轉(zhuǎn)記本及定期分析記錄：

住院的容理（10患者能夠剛好收入相應(yīng)病房的措施：4、有收住科室無(wú)床位時(shí)的3.查看病歷是否自知：每項(xiàng)不符合扣3分

分）管理規(guī)定；無(wú)床時(shí)的告知（包括急診及院內(nèi)）5、滯留急診視察4.自行留觀病人蜀記本；

比例下降（做數(shù)據(jù)對(duì)比》（上報(bào)、處置登記本）

1、有重點(diǎn)病種急診IW務(wù)流程與時(shí)限的設(shè)定并嚴(yán)格執(zhí)行：2、有1.查看流程.會(huì)愎是否剛好:

7、弱點(diǎn)病種的管相關(guān)培訓(xùn)與教化記錄；3、有近點(diǎn)病種患者急診診療過(guò)程的記錄。2.杳看培訓(xùn)記錄;

毋項(xiàng)不符合扣3分

理（10分）4.依據(jù)病情分級(jí)登記數(shù)據(jù)，重點(diǎn)病種仃服務(wù)時(shí)限（學(xué)習(xí)記錄提3.查看留觀病方：

問(wèn)、成點(diǎn)病種登記本及病歷追溯）4.介看病歷及登記本；

1、急診搶敕與會(huì)診的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行.2、科室人員10以1.提問(wèn)會(huì)診制度.

8、會(huì)診管理（10

知曉：3、有相關(guān)的會(huì)診記錄（會(huì)診登記及追溯查存〉4、申請(qǐng)2查.看?會(huì)診登記區(qū)：每項(xiàng)不符合扣2分

分）

會(huì)診醫(yī)酊資質(zhì)符合要求。5、病程記錄中記錄剛好