醫(yī)用耗材配送企業(yè)提交材料明細(xì)表

裝訂順序材料名稱材料要求

1封面原件

2企業(yè)基本情況信息表原件

3企業(yè)法定代表人授權(quán)書原件

4企業(yè)自我聲明原件

5報(bào)名承諾書原件

原件（生產(chǎn)企業(yè)申請(qǐng)

6生產(chǎn)企業(yè)直接配送申請(qǐng)書

直接配送的須提交）

7配送承諾書原件

8營業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件

9醫(yī)療器械經(jīng)營許可證（副本）復(fù)印件

10第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證復(fù)印件

國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)內(nèi)打印的復(fù)印件（報(bào)告出具日期不早于

11

《國家企業(yè)信用信息公示報(bào)告》2022年10月1日）

備注：1.以上證明文件均使用A4紙，耍求每頁加蓋企業(yè)清晰公章，按順序裝訂，

并編制頁碼，膠印成冊(cè)。

2.復(fù)印件要求清晰可認(rèn)，對(duì)于模糊不清、材料不全或者沒有加蓋企業(yè)公章的

文件材料拒絕接收。

3.材料中所有需填寫企業(yè)名稱欄均需填寫企業(yè)完整名稱。

4.企業(yè)資質(zhì)材料應(yīng)齊全、合法、真實(shí)。

2022年錫林郭勒盟醫(yī)用耗材

集中采購配送企業(yè)

申報(bào)材料

企業(yè)名稱:（章）

企業(yè)基本情況信息表

企業(yè)名稱（中文）

注冊(cè)地址（中文）

倉庫地址

企業(yè)類別（生產(chǎn)企業(yè)、

經(jīng)營企業(yè)）

企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系人手機(jī)

法定代表人法定代表人手機(jī)

法定代表人身份證號(hào)企業(yè)被授權(quán)人

被授權(quán)人身份證號(hào)被授權(quán)人手機(jī)

企業(yè)電子信箱

營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一營業(yè)執(zhí)照

社會(huì)信用代碼有效期至

醫(yī)療器械經(jīng)營

許可證有效期至

許可證號(hào)

錫盟地區(qū)配送

錫盟轄區(qū)內(nèi)倉儲(chǔ)面積

車輛（臺(tái)）

口血管介入類口非血管介入類口骨科植入類

□神經(jīng)外科類口電生理類口起搏器類

醫(yī)用耗材配送類別□體外循環(huán)及血液凈化類口眼科材料類

□口腔科類口人工器官組織類口吻合器類

□疝修補(bǔ)類口體外診斷試劑口其他

錫林郭勒盟醫(yī)用耗材集中采購

配送企業(yè)法定代表人授權(quán)書

本授權(quán)書聲明：注冊(cè)于（企業(yè)地址）

的（企業(yè)名稱）授權(quán)（被授權(quán)人的

姓名、身份證號(hào)）為我企業(yè)的唯一合法代理人，參與錫林郭勒盟醫(yī)用

耗材集中采購配送企業(yè)報(bào)名活動(dòng)，以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的

事務(wù)。被授權(quán)人參與配送企業(yè)報(bào)名活動(dòng)的所有行為均代表我企業(yè)，被

授權(quán)人造成的一切后果，均由我企業(yè)承擔(dān)。

本授權(quán)書于年—月—日簽字生效，特此聲明。

法定代表人簽字：聯(lián)系電話：

被授權(quán)人簽字：聯(lián)系電話:

企、也法定代表人被授權(quán)人

居民身份證居民身份證

正面止面

復(fù)印件粘貼處復(fù)印件粘貼處

企業(yè)法定代表人被授權(quán)人

居民身份證居民身份證

背面背面

復(fù)印件粘貼處復(fù)印件粘貼處

注：身份證粘貼處需加蓋企業(yè)公章。

企業(yè)自我聲明

錫林郭勒盟醫(yī)療保障局：

一、我企業(yè)（企業(yè)名稱）是合法

注冊(cè)的醫(yī)療器械（生產(chǎn)、經(jīng)營）企業(yè)，并根據(jù)相關(guān)法律、

法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)從事合法合規(guī)的經(jīng)營活動(dòng)。本企業(yè)鄭重聲明：在2020年

至2022年內(nèi)醫(yī)療器械經(jīng)營活動(dòng)中，無任何違法違規(guī)行為，若發(fā)現(xiàn)我

公司存在違法違規(guī)行為，我公司將無條件退出本次報(bào)名活動(dòng)，并承擔(dān)

因此造成的一切后果c

二、本企業(yè)此次辦理醫(yī)用耗材集中采購配送企業(yè)報(bào)名申請(qǐng)中，所

提供的文件、證件和有關(guān)附件的報(bào)名材料真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文

本與原件一致，如有不實(shí)之處，本企業(yè)愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)

由此產(chǎn)生的一切后果。

特此聲明

企業(yè)名稱（蓋章）：___________________

法定代表人（簽字）：

日期：年月日

錫林郭勒盟醫(yī)用耗材集中采購配送企業(yè)報(bào)名承諾書

錫林郭勒盟醫(yī)療保障局：

我公司自愿參加內(nèi)蒙古自治區(qū)錫林郭勒盟醫(yī)用耗材集中采購配

送活動(dòng)，在整個(gè)配送過程中，我公司做出如下承諾：

一、保證遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)及其他掛網(wǎng)文件的相關(guān)規(guī)定。

二、保證所提供的資質(zhì)證明文件真實(shí)、合法、完整，并愿承擔(dān)

因資質(zhì)證明文件的缺陷所蒙受的全部經(jīng)濟(jì)損失及承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)

任。按要求制作資質(zhì)材料，并完整錄入真實(shí)有效的信息。提供的所

有材料均真實(shí)、有效，如提供虛假材料或隱匿不報(bào)，愿意接受相應(yīng)

處罰。

三、保證按要求提供的產(chǎn)品價(jià)格是真實(shí)、有效的，并愿承擔(dān)由

此價(jià)格不實(shí)造成的后果。

四、我公司所提供的資料及信息均不涉及本公司秘密，均可向

社會(huì)公開。

企業(yè)名稱（蓋章）：____________________

法定代表人（簽字）：

聯(lián)系電話：___________________________

日期：年月日

錫林郭勒盟醫(yī)用耗材集中采購

生產(chǎn)企業(yè)直接配送申請(qǐng)書

錫林郭勒盟醫(yī)療保障局：

我企業(yè)［企業(yè)名稱）是合法注冊(cè)的

醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，我企業(yè)產(chǎn)品已按照內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)藥采購中心

相關(guān)文件的規(guī)定和要求取得內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)

醫(yī)用耗材掛網(wǎng)資格，為減少流通環(huán)節(jié)，降低配送成本，申請(qǐng)為有使

用需求的錫林郭勒盟各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接配送，按照購銷合

同規(guī)定，按時(shí)、按質(zhì)、按量向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供掛網(wǎng)產(chǎn)品。

特此申請(qǐng)

企業(yè)名稱（蓋章）：____________________

法定代表人（簽字）：

聯(lián)系電話：___________________________

日期:年月日

錫林郭勒盟醫(yī)用耗材集中采購配送承諾書

錫林郭勒盟醫(yī)療保障局：

我公司（企業(yè)名稱）是合法注冊(cè)的醫(yī)

療器械經(jīng)營企業(yè)，我方保證在收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)上采購訂單后，將

嚴(yán)格按照所有掛網(wǎng)文件的規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，及時(shí)供貨并提供全

面、完善的服務(wù)，同時(shí)承諾：不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)路程遠(yuǎn)近及采購數(shù)量和

金額多少，均按合同保證供貨；按照掛網(wǎng)品種的產(chǎn)品信息、產(chǎn)品質(zhì)

量標(biāo)準(zhǔn)提供合格產(chǎn)品，有效期符合有關(guān)規(guī)定，配送到指定地點(diǎn)。

我方將積極滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用需求，嚴(yán)格按照掛網(wǎng)產(chǎn)品目錄

供應(yīng)質(zhì)量安全的產(chǎn)品，保證貨源充足、及時(shí)配送。

我公司保證出具的配送承諾書真實(shí)、合法，并愿承擔(dān)相關(guān)法律

責(zé)任。

企業(yè)名稱（蓋章）：__________________

法定代表人（簽字）：

聯(lián)系電話：_________________________

日期：年月日

此頁提供

《營業(yè)執(zhí)照》（副本）

（復(fù)印件）

此頁提供

《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》（副本）

（復(fù)印件）

此頁提供

《第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證》

（復(fù)印件）

此頁提供

國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)內(nèi)打印的

《國家企業(yè)信用信息公示報(bào)告》

如下圖：輸入企業(yè)名稱進(jìn)行查詢一點(diǎn)擊“發(fā)送報(bào)告”發(fā)送至郵箱一進(jìn)行打印

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