深圳市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法（試行）（征求意見稿）第一章總則【政策依據(jù)】根據(jù)《深圳市醫(yī)療保障辦法》（深圳市人民政府令第xxx號(hào)）《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支付辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕x號(hào)）及國家、廣東省、深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本辦法。【適用范圍】本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）之間的門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)，下同）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、標(biāo)準(zhǔn)制定和支付管理，適用本辦法?？缡?、省內(nèi)異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按國家、廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！究傮w原則】門診實(shí)施以按人頭付費(fèi)為主，結(jié)合按單元付費(fèi)及按項(xiàng)目付費(fèi)等付費(fèi)方式的多元復(fù)合式門診醫(yī)保支付機(jī)制，實(shí)行按月支付、年度清算的結(jié)算方式。第二章職工一檔參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算【一檔普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式】職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在選定的社康機(jī)構(gòu)及其結(jié)算醫(yī)院（含結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其它社康機(jī)構(gòu)）、其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)，符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診、院外購藥和急救搶救醫(yī)療費(fèi)用，納入上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按人頭付費(fèi)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在其他統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)門診共濟(jì)改革實(shí)施情況，試行按門診病例分組付費(fèi)，試行方案由市醫(yī)療保障部門另行制定。按門診病例分組付費(fèi)正式實(shí)施前，仍實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)?！景慈祟^付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)】市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度的普通門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用水平（首年以門診共濟(jì)保障改革實(shí)施后半年的記賬費(fèi)用水平為參考）、參保人的年齡不同及重大政策調(diào)整變化情況等因素，核定一檔按人頭付費(fèi)月定額標(biāo)準(zhǔn)，一檔按人頭付費(fèi)年定額標(biāo)準(zhǔn)為月定額標(biāo)準(zhǔn)的12倍，具體標(biāo)準(zhǔn)另行公布?！究煞峙淇傤~及調(diào)節(jié)金】一檔按人頭付費(fèi)可分配總額等于當(dāng)年1月職工一檔參保人人數(shù)與按一檔人頭付費(fèi)年定額標(biāo)準(zhǔn)的乘積。在一檔按人頭付費(fèi)可分配總額之外設(shè)置一檔按人頭付費(fèi)調(diào)節(jié)金，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一檔按人頭付費(fèi)的超支補(bǔ)償，一檔調(diào)節(jié)金按照一檔按人頭付費(fèi)可分配總額的2%計(jì)入?！緳C(jī)構(gòu)月結(jié)算支付額度】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一檔按人頭付費(fèi)月結(jié)算支付額度按以下公式計(jì)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一檔按人頭付費(fèi)月結(jié)算支付額度=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已綁定的一檔參保人額度+全市未綁定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一檔參保人額度分?jǐn)傊?。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已綁定的一檔參保人額度=Σ(當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同人群的有效綁定一檔參保人數(shù)×當(dāng)月不同人群的一檔按人頭付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)）全市未綁定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一檔參保人額度分?jǐn)傊?Σ(當(dāng)月未綁定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同人群的一檔參保人數(shù)×當(dāng)月不同人群的一檔按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))×醫(yī)療機(jī)構(gòu)綁定權(quán)重占比醫(yī)療機(jī)構(gòu)綁定權(quán)重占比=當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效綁定的一檔參保人數(shù)/全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效綁定的一檔參保人數(shù)×100%【月度結(jié)算】一檔按人頭付費(fèi)的月預(yù)結(jié)算費(fèi)用為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月一檔按人頭付費(fèi)的門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與一檔按人頭付費(fèi)的月結(jié)算支付額度之間的低值。當(dāng)月按人頭付費(fèi)的一檔門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用超出一檔按人頭付費(fèi)的月結(jié)算支付額度部分納入年度清算?！灸甓惹逅恪渴嗅t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)年度內(nèi)一檔按人頭付費(fèi)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一檔按人頭付費(fèi)的年度支付額度為年度內(nèi)一檔按人頭付費(fèi)的各月結(jié)算支付額度之和。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年一檔按人頭付費(fèi)的門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與當(dāng)年一檔按人頭付費(fèi)的年度支付額度的比值為基金使用率。【結(jié)余留用】基金使用率在100%以下時(shí)，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年一檔按人頭付費(fèi)的的門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與當(dāng)年月結(jié)應(yīng)付費(fèi)用累加值的差額后，按下列規(guī)定核算并撥付結(jié)余留用資金：基金使用率在70%以下的,結(jié)余留用比例為0；基金使用率超過70%且在90%以下的，結(jié)余留用比例根據(jù)基金使用率的增大依次增大,當(dāng)基金使用率為90%時(shí),結(jié)余留用比例達(dá)到最高值10%。具體計(jì)算公式為：結(jié)余留用比例=10%-2.5×(基金使用率-90%)2；基金使用率超過90%且在100%以下的，結(jié)余留用比例根據(jù)基金使用率的增大依次減小，具體計(jì)算公式為：結(jié)余留用比例=（1-基金使用率）。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一檔按人頭付費(fèi)的結(jié)余留用金額等于其一檔按人頭付費(fèi)的年度支付額度與結(jié)余留用比例的乘積?！境аa(bǔ)償】當(dāng)基金使用率超過100%時(shí)，需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付超支補(bǔ)償費(fèi)用，超支補(bǔ)償費(fèi)用優(yōu)先由一檔按人頭付費(fèi)年度可分配總額剩余部分予以支付，不足以支付的，再由一檔按人頭付費(fèi)調(diào)節(jié)金支付，仍不足以支付的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超支補(bǔ)償金額按比例分配。超支補(bǔ)償金額按照以下規(guī)定核算：超標(biāo)在10%以內(nèi)的部分補(bǔ)償90%；超過10%且在20%以內(nèi)的部分補(bǔ)償80%；超過20%且在30%以內(nèi)的部分補(bǔ)償70%；超過30%且在40%以內(nèi)的部分補(bǔ)償60%；超過30%且在40%以內(nèi)的部分補(bǔ)償50%超過50%的部分不補(bǔ)償。第三章職工二檔、居民醫(yī)保參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算【實(shí)行按人頭付費(fèi)】基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工二檔、居民醫(yī)保（以下統(tǒng)稱二檔）參保人在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按人頭付費(fèi)。【按人頭付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)】市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)二檔參保人在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度的普通門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用水平及重大政策調(diào)整變化情況等因素，核定二檔按人頭付費(fèi)月定額標(biāo)準(zhǔn)，二檔按人頭付費(fèi)年定額標(biāo)準(zhǔn)為月定額標(biāo)準(zhǔn)的12倍，具體標(biāo)準(zhǔn)另行公布?！究煞峙淇傤~及調(diào)節(jié)金】二檔按人頭付費(fèi)可分配總額為當(dāng)年1月二檔參保人人數(shù)與按二檔人頭付費(fèi)年定額標(biāo)準(zhǔn)的乘積。在二檔按人頭付費(fèi)可分配總額之外設(shè)置二檔按人頭付費(fèi)調(diào)節(jié)金，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二檔按人頭付費(fèi)的超支補(bǔ)償。二檔按人頭付費(fèi)調(diào)節(jié)金金額等于二檔按人頭付費(fèi)可分配總額的2%?！驹露冉Y(jié)算】月預(yù)結(jié)算費(fèi)用為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月二檔普通門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與二檔按人頭付費(fèi)月結(jié)算支付額度之間的低值。二檔按人頭付費(fèi)月結(jié)算支付額度,是指當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效綁定二檔參保人與二檔按人頭付費(fèi)月定額標(biāo)準(zhǔn)的乘積。當(dāng)月實(shí)際二檔參保人普通門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用超出二檔按人頭付費(fèi)月結(jié)算支付額度部分納入年度清算?！灸甓惹逅慵敖Y(jié)余留用】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年實(shí)際二檔參保人普通門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用未超過當(dāng)年二檔按人頭付費(fèi)月結(jié)算支付額度之和的為結(jié)余,市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年普通門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用與當(dāng)年二檔按人頭付費(fèi)月結(jié)算支付額度之和的差額。結(jié)余部分根據(jù)結(jié)余率按照以下規(guī)定核算并撥付結(jié)余留用金：結(jié)余在10%以內(nèi)的部分，留用比例為50%；超過10%且在20%以內(nèi)的部分，留用比例為40%；超過20%且在30%以內(nèi)的部分，留用比例為30%；超過30%的部分，不予留用?！窘Y(jié)余滾存】年度結(jié)余扣除結(jié)余留用金后的剩余部分為歷史結(jié)余。歷史結(jié)余滾存于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)開展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的該筆金額結(jié)轉(zhuǎn)下一年供該機(jī)構(gòu)超支時(shí)抵銷使用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止開展門診統(tǒng)籌服務(wù)的,該機(jī)構(gòu)的歷史結(jié)余歸入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其中，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的歷史結(jié)余，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定返還?！境аa(bǔ)償】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年實(shí)際二檔參保人普通門診統(tǒng)籌記賬費(fèi)用超過當(dāng)年二檔按人頭付費(fèi)月結(jié)算支付額度之和的為超支,根據(jù)超支部分與歷史結(jié)余的抵銷情況按照以下規(guī)定分類處理:(一)歷史結(jié)余足夠抵銷超支部分的無需調(diào)劑,市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從該機(jī)構(gòu)滾存的歷史結(jié)余中抵銷超支費(fèi)用,并對(duì)其滾存的歷史結(jié)余進(jìn)行抵銷后數(shù)據(jù)確認(rèn)。(二)歷史結(jié)余不足抵銷超支部分的需調(diào)劑,市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從該機(jī)構(gòu)滾存的歷史結(jié)余中抵消超支費(fèi)用,并對(duì)其滾存于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的歷史結(jié)余數(shù)據(jù)進(jìn)行抵銷后數(shù)據(jù)確認(rèn)。抵扣不足的超支費(fèi)用，優(yōu)先由二檔按人頭付費(fèi)年度可分配總額剩余部分予以支付，不足以支付的，再由二檔按人頭付費(fèi)調(diào)節(jié)金支付，仍不足以支付的，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超支補(bǔ)償金額按比例分配。超支補(bǔ)償金額按照以下規(guī)定核算：超標(biāo)在10%以內(nèi)的部分補(bǔ)償90%；超過10%且在20%以內(nèi)的部分補(bǔ)償80%；超過20%且在30%以內(nèi)的部分補(bǔ)償70%；超過30%且在40%以內(nèi)的部分補(bǔ)償60%；超過30%且在40%以內(nèi)的部分補(bǔ)償50%超過50%的部分不補(bǔ)償。第四章其他特殊門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第一節(jié)產(chǎn)前檢查費(fèi)用結(jié)算【產(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)】生育保險(xiǎn)參保人按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行按人頭付費(fèi)?！井a(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)】市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)產(chǎn)前檢查所需項(xiàng)目及生育保險(xiǎn)基金收支情況等因素，核定產(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)另行公布。生育保險(xiǎn)參保人到不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查的，其產(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)，按在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用占比進(jìn)行分配。【月度結(jié)算】產(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)月預(yù)結(jié)算費(fèi)用為當(dāng)月參保人在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查記賬費(fèi)用之和與產(chǎn)前檢查月結(jié)算支付額度之間的低值，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。產(chǎn)前檢查月結(jié)算支付額度按以下公式計(jì)算：產(chǎn)前檢查月結(jié)算支付額度=當(dāng)月醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)檢人次*產(chǎn)前檢查的按人頭付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)/12【年度清算】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)年度償付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年已分娩或終止妊娠的生育保險(xiǎn)參保人定額標(biāo)準(zhǔn)之和，未分娩的生育保險(xiǎn)參保人的產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入第二年的年度清算。參保人異地生育產(chǎn)前檢查費(fèi)用，從綁定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付標(biāo)準(zhǔn)中相應(yīng)扣除。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的產(chǎn)前檢查記賬費(fèi)用未超過償付標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算；超過償付標(biāo)準(zhǔn)的，按償付標(biāo)準(zhǔn)支付。第二節(jié)門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算【門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式】門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，其中參保人按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性腎功能衰竭維持性血透（以下簡(jiǎn)稱門診血透）費(fèi)用及門診腹膜透析治療費(fèi)用，實(shí)行按單元付費(fèi)?！鹃T診血透標(biāo)準(zhǔn)】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診血透的，執(zhí)行門診血透標(biāo)準(zhǔn)，市醫(yī)療保障行政部門標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)近三年參保人門診血透費(fèi)用（包含統(tǒng)籌基金記賬部分及參保人比例自付部分）與門診血透人次之比、門診血透涉及的藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用耗材價(jià)格政策性調(diào)整等因素，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格檔次分檔制定，同檔標(biāo)準(zhǔn)相同。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議周期內(nèi)新增門診血透服務(wù)項(xiàng)目的，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)前款規(guī)定制定標(biāo)準(zhǔn)。【門診血透月結(jié)、年度清算】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月實(shí)際發(fā)生的門診血透次均政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用未超過門診血透標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算；超過門診血透標(biāo)準(zhǔn)的，超標(biāo)部分暫扣，納入年度清算；年度清算時(shí)，核算年度內(nèi)實(shí)際次均值低于門診血透標(biāo)準(zhǔn)的，當(dāng)年超標(biāo)暫扣部分應(yīng)當(dāng)全部返還；實(shí)際次均值超過償付標(biāo)準(zhǔn)的，超標(biāo)費(fèi)用從月結(jié)暫扣費(fèi)用中抵銷，抵銷后剩余部分返還。【腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)】參保人腹膜透析按月包干支付標(biāo)準(zhǔn)按廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，包干支付標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，包含統(tǒng)籌基金記賬部分、參保人比例自付部分及參保人自費(fèi)部分。【門診腹透管理】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供門診腹膜透析治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照廣東省規(guī)定的《家庭腹膜透析治療臨床路徑》執(zhí)行。因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按《家庭腹膜透析治療臨床路徑》等原因，導(dǎo)致參保人當(dāng)月發(fā)生的門診腹膜透析治療費(fèi)用不足包干標(biāo)準(zhǔn)的50%時(shí)，相關(guān)費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)?！鹃T診腹透月結(jié)、年度清算】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月實(shí)際發(fā)生的門診腹透人均每月醫(yī)療總費(fèi)用未超過腹膜透析按月包干支付標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算；超過腹膜透析按月包干支付標(biāo)準(zhǔn)的，超標(biāo)部分暫扣，納入年度清算；年度清算時(shí)，核算年度內(nèi)實(shí)際次均值低于腹膜透析按月包干支付標(biāo)準(zhǔn)的，當(dāng)年超標(biāo)暫扣部分應(yīng)當(dāng)全部返還；實(shí)際次均值超過腹膜透析按月包干支付標(biāo)準(zhǔn)的，超標(biāo)費(fèi)用從月結(jié)暫扣費(fèi)用中抵銷，抵銷后剩余部分返還。第三節(jié)其他門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算【門診大型設(shè)備檢查按單元付費(fèi)】參保人按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療(以下簡(jiǎn)稱門診大型設(shè)備)費(fèi)用實(shí)行按單元付費(fèi)?！緲?biāo)準(zhǔn)計(jì)算原則】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診大型設(shè)備診療項(xiàng)目的,執(zhí)行門診大型設(shè)備費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并納入的門診大型設(shè)備項(xiàng)目單項(xiàng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)累加?！緲?biāo)準(zhǔn)制定方法】門診大型設(shè)備費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為參保人門診大型設(shè)備費(fèi)用(包括統(tǒng)籌基金支付及參保人比例自付部分，下同)與門(急)診總?cè)舜沃?。根?jù)不同情形,制定方法如下:(一)每年醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議周期性調(diào)整的,以近三年門診大型設(shè)備費(fèi)用為基礎(chǔ),結(jié)合醫(yī)?；鹗罩闆r、門診大型設(shè)備費(fèi)用政策性調(diào)整幅度計(jì)算確定。(二)新增大型設(shè)備診療項(xiàng)目的,費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為新增的大型設(shè)備診療項(xiàng)目申報(bào)通過后近六個(gè)月的參保人該項(xiàng)門診大型設(shè)備費(fèi)用與門(急)診總?cè)舜沃?。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增多項(xiàng)大型設(shè)備診療項(xiàng)目的進(jìn)行累加計(jì)算。(三)增加或者更新已納入門診大型設(shè)備項(xiàng)目大型醫(yī)療設(shè)備的,以該項(xiàng)大型設(shè)備項(xiàng)目設(shè)備增加或者更新的參保人門診檢查費(fèi)用占門診大型設(shè)備費(fèi)用的變化比例、原門診大型設(shè)備費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算確定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加或者更新多項(xiàng)大型醫(yī)療設(shè)備診療項(xiàng)目的進(jìn)行累加計(jì)算。(四)下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)變動(dòng)的,根據(jù)其原門診大型設(shè)備費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、門(急)診總?cè)舜巫兓壤?jì)算確定。以上情形同時(shí)出現(xiàn)的,按不同情形分別計(jì)算后合并處理?！窘Y(jié)算清算】當(dāng)月實(shí)際發(fā)生的門診大型設(shè)備醫(yī)保合計(jì)與門(急)診總?cè)舜?按基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診4小時(shí)內(nèi)所有的記賬計(jì)算為1人次)的比值未超過償付標(biāo)準(zhǔn)的,據(jù)實(shí)結(jié)算。屬于新增大型設(shè)備診療項(xiàng)目且尚未制定對(duì)應(yīng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算。超過償付標(biāo)準(zhǔn)的,超標(biāo)部分暫扣,納入年終清算;年終清算時(shí),核算年度內(nèi)實(shí)際次均值低于償付標(biāo)準(zhǔn)的,當(dāng)年超標(biāo)暫扣部分應(yīng)當(dāng)全部返還;實(shí)際次均值超過償付標(biāo)準(zhǔn)的,超標(biāo)費(fèi)用從月結(jié)暫扣費(fèi)用中抵銷,抵銷后剩余部分返還?！咎厥忾T診費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)】國談藥品及國家和省規(guī)定的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用、個(gè)人賬戶支付費(fèi)用等實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。【雙通道、納入門診統(tǒng)籌的零售藥店】參保人憑外配處方在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店或雙通道定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品記賬費(fèi)用，與定點(diǎn)零售藥店實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，相關(guān)費(fèi)用計(jì)入開具外配處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)、按單元付費(fèi)等結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)中。第五章附則【未盡事宜】本辦法未涉及的事項(xiàng)，按照《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支付辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕x號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！緦?shí)施時(shí)間】本辦法自2023年月日起施行,有效期2年。2022年12月1日至本辦法施行前的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)定按照本辦法執(zhí)行。起草說明為更好地適應(yīng)本市醫(yī)療保障新形勢(shì)新要求，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付方式，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，經(jīng)分析研究并廣泛聽取意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市支付方式改革實(shí)際，起草了《深圳市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法（試行）（征求意見稿）》（以下簡(jiǎn)稱《門診支付辦法》），現(xiàn)將有關(guān)情況說明如下：一、起草背景為貫徹落實(shí)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）等文件要求，我市于2022年12月1日起，實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)改革，在現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔門診待遇保持不變的基礎(chǔ)上，對(duì)參保人發(fā)生的普通門診費(fèi)用通過統(tǒng)籌基金給予保障。一檔普通門診統(tǒng)籌屬于新增待遇，尚未明確與醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體的結(jié)算方式和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法。2023年，我市《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支付辦法》（以下簡(jiǎn)稱《支付辦法》）啟動(dòng)修訂，主要規(guī)定我市醫(yī)保支付整體制度框架，《門診支付辦法》作為配套政策，明確《支付辦法》中關(guān)于醫(yī)療保障門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付相關(guān)條款的具體實(shí)施細(xì)則。二、主要內(nèi)容《門診支付辦法》共分為5章48條，在二檔及居民參保人普通門診付費(fèi)方式、門診特定病種付費(fèi)方式、門診大型設(shè)備檢查治療付費(fèi)方式等方面基本繼續(xù)沿用現(xiàn)有做法，主要對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行增補(bǔ)或調(diào)整：（一）增加職工一檔參保人在基層普通門診實(shí)施按人頭付費(fèi)細(xì)則。一是通過總額管理下的按人頭付費(fèi)方式，明確付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定參考因素，能有效控制醫(yī)?；鹬С?，提高醫(yī)保基金使用效率，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金戰(zhàn)略性購買作用。二是建立結(jié)余留用機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)，并從注重疾病治療，轉(zhuǎn)向健康保障和預(yù)防保健，促進(jìn)慢病控制和健康管理。同時(shí)設(shè)計(jì)獲取結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的最低服務(wù)量為標(biāo)準(zhǔn)的70%，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過推諉病人空掛人頭獲取結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)。三是制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理超標(biāo)費(fèi)用給予一定補(bǔ)償，保障政策改革平穩(wěn)過渡。（二）增加生育產(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)。落實(shí)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹實(shí)施廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定有關(guān)工作的通知》要求，將生育產(chǎn)前檢查相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用納入按人頭付費(fèi)范圍。同時(shí)結(jié)合產(chǎn)前檢查本身的特殊性，不同階段所需的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目較為明確且固定，實(shí)行“錢隨人走”的按人頭付費(fèi)模式。若參保人到多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)，人頭額度按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的產(chǎn)前檢查費(fèi)用比例關(guān)系進(jìn)行分配。（三）完善門診腹膜透析費(fèi)用結(jié)算規(guī)則。根據(jù)歷史運(yùn)行情況，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未完全參照廣東省醫(yī)保局下發(fā)的《家庭腹膜透析治療臨床路徑》對(duì)參保人進(jìn)行治療，產(chǎn)生大量的結(jié)余費(fèi)用，但實(shí)際并未減輕參保人的疾病負(fù)擔(dān)，不滿足省文件精神。《門診支付辦法》針對(duì)此類情況進(jìn)行完善優(yōu)化，明確當(dāng)月發(fā)生的門診腹膜透析治療費(fèi)用不足包干標(biāo)準(zhǔn)的50%時(shí)，相關(guān)費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑進(jìn)行治療。（四）調(diào)整新增大型設(shè)備診療項(xiàng)目的償付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方式。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)新增開展大型設(shè)備診療項(xiàng)目時(shí)，需制定相應(yīng)的償付標(biāo)準(zhǔn)。原做法是根據(jù)納入之前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該大型設(shè)備的運(yùn)行費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，但根據(jù)歷史運(yùn)行情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增的大型設(shè)備診療項(xiàng)目申報(bào)通過后參保人待遇提高，使用率可能大幅上漲，通過歷史數(shù)據(jù)測(cè)算得到的償付標(biāo)準(zhǔn)無法準(zhǔn)確反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的運(yùn)行情況，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損較大。因此《門診支付辦法》將相關(guān)測(cè)算方法調(diào)整為用新增的大型設(shè)備診療項(xiàng)目申報(bào)通過后近六個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，得到的標(biāo)準(zhǔn)更加符合實(shí)際。（五）明確特殊待遇的結(jié)算方式。協(xié)同各項(xiàng)醫(yī)保改革舉措，如藥品單獨(dú)支付待遇、“雙通道”藥店及定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌等政策均為參保人可享受的特殊待遇或特殊就醫(yī)形式，在《門診支付辦法》中明確此類費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算。同時(shí)，若在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用根據(jù)國家、省文件要求需計(jì)入將處方外配的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按人頭付費(fèi)、按單元付費(fèi)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)中。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估《門診支付辦法》主要涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；痣p方利益，為順利推進(jìn)支付方式改革，現(xiàn)對(duì)其中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，具體如下：（一）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響1.一檔參保人按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不足。風(fēng)險(xiǎn)分析：受近幾年門診就醫(yī)受新冠疫情影響較大、門診共濟(jì)改革時(shí)間較短、一檔參保人可自由選擇到非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、參保人對(duì)門診共濟(jì)改革政策的知曉率不高等因素影響，職工一檔參保人基層普通門診的按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算難度較大，可能測(cè)算得到的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低無法補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理收入。風(fēng)險(xiǎn)程度：中度。應(yīng)對(duì)措施：一是主要參考門診共濟(jì)改革后的結(jié)算數(shù)據(jù)測(cè)算人頭支付標(biāo)準(zhǔn)，提高測(cè)算精準(zhǔn)度。二是設(shè)置較高的超支分?jǐn)偙壤?，?duì)合理超支費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策宣講及培訓(xùn)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)意識(shí)。2.生育產(chǎn)前檢查按人頭付費(fèi)。風(fēng)險(xiǎn)分析：過去生育產(chǎn)前檢查規(guī)定了產(chǎn)前檢查可報(bào)銷項(xiàng)目范圍，并實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要進(jìn)行控費(fèi)。根據(jù)省文件要求，生育產(chǎn)前檢查可報(bào)銷