解讀急診鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄管理共識一、鎮(zhèn)痛管理在急診環(huán)境中，疼痛是患者常見且亟待解決的問題。有效的鎮(zhèn)痛不僅能緩解患者的痛苦，還對后續(xù)的診療過程及患者的預(yù)后有著重要影響。-疼痛評估-準確的疼痛評估是合理鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)。常用的評估方法包括數(shù)字評分法（NRS）、視覺模擬評分法（VAS）和面部表情評分法（FPS-R）等。對于能夠交流的患者，NRS較為常用，讓患者從0-10分中選擇一個數(shù)字來代表自己的疼痛程度，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛。VAS則是在一條10cm的直線上，一端表示無痛，另一端表示最痛，患者在直線上標記出自己疼痛的位置，測量標記點到無痛端的距離即為疼痛評分。對于兒童、認知障礙或無法準確表達的患者，F(xiàn)PS-R通過展示不同表情的面部圖片，讓患者或家屬選擇最能代表患者疼痛程度的表情來進行評估。-此外，還應(yīng)注意全面評估疼痛的性質(zhì)（如刺痛、鈍痛、絞痛等）、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時間以及加重或緩解因素等。同時，要動態(tài)評估疼痛，觀察鎮(zhèn)痛措施實施后疼痛的變化情況。-鎮(zhèn)痛藥物選擇-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用。常用藥物如布洛芬、雙氯芬酸等。其作用機制主要是通過抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，減少前列腺素的合成，從而減輕炎癥反應(yīng)和疼痛。適用于輕至中度疼痛，尤其是炎癥性疼痛，如創(chuàng)傷后疼痛、關(guān)節(jié)炎疼痛等。但NSAIDs有一些不良反應(yīng)，如胃腸道刺激（可導(dǎo)致惡心、嘔吐、潰瘍甚至出血）、腎功能損害等，使用時需要密切關(guān)注。-阿片類藥物：是中至重度疼痛的主要治療藥物。分為強阿片類和弱阿片類。強阿片類藥物如嗎啡、芬太尼等，通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛作用。嗎啡起效快，作用時間較長，但可能會引起呼吸抑制、便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。芬太尼鎮(zhèn)痛效力強，脂溶性高，起效迅速，作用時間相對較短，常用于靜脈鎮(zhèn)痛。弱阿片類藥物如曲馬多，其作用機制除了與阿片受體結(jié)合外，還能抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，適用于中度疼痛，不良反應(yīng)相對較輕，但也可能出現(xiàn)頭暈、嗜睡等癥狀。-其他藥物：如加巴噴丁、普瑞巴林等，主要用于神經(jīng)病理性疼痛的治療。它們可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，穩(wěn)定神經(jīng)元細胞膜，從而減輕神經(jīng)痛。對于伴有焦慮情緒的疼痛患者，適當(dāng)使用抗焦慮藥物如苯二氮?類（如地西泮），可以增強鎮(zhèn)痛效果。-鎮(zhèn)痛方案制定-根據(jù)患者的疼痛程度、病情、身體狀況等因素制定個性化的鎮(zhèn)痛方案。對于輕度疼痛患者，可先選擇NSAIDs進行治療，觀察疼痛緩解情況。如果疼痛持續(xù)不緩解或加重，可考慮聯(lián)合使用弱阿片類藥物。對于中度疼痛患者，可直接使用弱阿片類藥物或NSAIDs聯(lián)合弱阿片類藥物。對于重度疼痛患者，應(yīng)及時使用強阿片類藥物。-在給藥途徑方面，可根據(jù)患者情況選擇口服、靜脈注射、肌肉注射、皮下注射等?？诜o藥方便，但起效相對較慢，適用于疼痛程度較輕且能口服的患者。靜脈注射起效迅速，適用于需要快速鎮(zhèn)痛的患者。肌肉注射和皮下注射的起效速度介于口服和靜脈注射之間。對于一些慢性疼痛或需要長期鎮(zhèn)痛的患者，還可以考慮使用透皮貼劑等給藥方式。二、鎮(zhèn)靜管理在急診中，對于一些躁動、焦慮或需要進行有創(chuàng)操作的患者，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是必要的，它可以提高患者的舒適度，保證診療操作的順利進行。-鎮(zhèn)靜評估-常用的鎮(zhèn)靜評估方法有Ramsay鎮(zhèn)靜評分、Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）等。Ramsay鎮(zhèn)靜評分共分為6級，1級為患者焦慮、躁動不安；2級為患者合作、安靜、定向力良好；3級為患者僅對指令有反應(yīng)；4級為患者入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；5級為患者入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍；6級為患者深睡，對刺激無反應(yīng)。SAS評分則根據(jù)患者的躁動或鎮(zhèn)靜狀態(tài)分為7個等級，從1級（不能喚醒）到7級（危險躁動）。在評估過程中，要動態(tài)觀察患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，根據(jù)患者的反應(yīng)及時調(diào)整鎮(zhèn)靜方案。-鎮(zhèn)靜藥物選擇-苯二氮?類：如地西泮、咪達唑侖等。它們通過增強γ-氨基丁酸（GABA）的抑制作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥等作用。地西泮作用時間較長，可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)等的治療，但起效相對較慢，且可能會引起宿醉現(xiàn)象、呼吸抑制等不良反應(yīng)。咪達唑侖起效迅速，作用時間較短，可用于短時間的鎮(zhèn)靜和操作前的鎮(zhèn)靜，不良反應(yīng)相對較少，但也可能導(dǎo)致呼吸抑制和低血壓。-丙泊酚：是一種快速、短效的靜脈麻醉藥，具有起效快、蘇醒迅速且完全等優(yōu)點。它通過激活GABA受體-氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用。適用于需要快速誘導(dǎo)和維持鎮(zhèn)靜的患者，如機械通氣患者的鎮(zhèn)靜。但丙泊酚可能會引起低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)，尤其是在劑量過大或注射速度過快時。-右美托咪定：是一種高選擇性的α?-腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，且對呼吸抑制較輕。它可以使患者處于可喚醒的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，適用于需要保留自主呼吸的患者的鎮(zhèn)靜，如ICU患者的鎮(zhèn)靜。-鎮(zhèn)靜方案制定-根據(jù)患者的病情、診療需求和身體狀況制定鎮(zhèn)靜方案。對于需要進行短時間操作的患者，可選擇起效迅速、作用時間短的藥物，如丙泊酚或咪達唑侖。對于需要長時間鎮(zhèn)靜的患者，如機械通氣患者，可選擇右美托咪定或丙泊酚持續(xù)輸注，并根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜評分及時調(diào)整藥物劑量。在使用鎮(zhèn)靜藥物時，要遵循最小有效劑量原則，避免過度鎮(zhèn)靜。同時，要密切觀察患者的生命體征、呼吸情況等，及時處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。三、譫妄管理譫妄是一種急性腦功能障礙，在急診患者中較為常見，尤其是老年患者、重癥患者等。譫妄會增加患者的住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，因此需要積極進行管理。-譫妄評估-采用意識模糊評估法（CAM）及其改良版（CAM-ICU）進行評估。CAM主要評估患者的急性起病和病情波動、注意力不集中、思維紊亂和意識水平改變等4項特征。如果患者具備急性起病和病情波動、注意力不集中，同時具備思維紊亂或意識水平改變中的任意一項，則可診斷為譫妄。CAM-ICU則是專門用于ICU患者的評估工具，適用于無法進行語言交流的患者，通過觀察患者的行為表現(xiàn)等進行評估。此外，還可以結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)等進行綜合判斷。-譫妄預(yù)防-積極治療原發(fā)病是預(yù)防譫妄的關(guān)鍵。如控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、改善缺氧等。同時，要盡量減少可能誘發(fā)譫妄的因素，如避免使用不必要的鎮(zhèn)靜藥物、減少約束、改善患者的睡眠環(huán)境等。對于高危患者，如老年患者、認知障礙患者等，要加強監(jiān)測和護理，早期發(fā)現(xiàn)譫妄的跡象。-譫妄治療-非藥物治療是譫妄治療的基礎(chǔ)。包括提供安靜、舒適的環(huán)境，保證患者充足的睡眠；鼓勵患者家屬陪伴，給予心理支持；進行適當(dāng)?shù)幕顒雍涂祻?fù)訓(xùn)練，促進患者的認知功能恢復(fù)等。-藥物治療方面，對于嚴重躁動、有自傷或傷人傾向的譫妄患者，可使用抗精神病藥物，如氟哌啶醇、奧氮平等。氟哌啶醇是傳統(tǒng)的抗精神病藥物，通過阻斷多巴胺受體發(fā)揮作用，但可能會引起錐體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)。奧氮平是新型抗精神病藥物，不良反應(yīng)相對較少，對改善譫妄患者的癥狀有較好的效果。在使用藥物治療時，要密切觀察患者的反應(yīng)，及時調(diào)整藥物劑量。四、多模式管理的重要性在急診中，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄管理不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的。多模式管理是指綜合考慮患者的疼痛、鎮(zhèn)靜和譫妄情況，采用多種方法進行全面管理。-鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的協(xié)同作用-合理的鎮(zhèn)痛可以減少患者的疼痛刺激，從而降低患者的應(yīng)激反應(yīng)和焦慮情緒，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量。同時，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以增強鎮(zhèn)痛效果，提高患者對疼痛的耐受性。例如，在使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛時，聯(lián)合使用小劑量的苯二氮?類藥物進行鎮(zhèn)靜，可以更好地緩解患者的疼痛和焦慮。-鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄的關(guān)系-不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可能會誘發(fā)或加重譫妄。過度使用鎮(zhèn)靜藥物會影響患者的意識水平，增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險。而疼痛本身也是譫妄的重要誘發(fā)因素之一。因此，在進行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜管理時，要充分考慮譫妄的發(fā)生風(fēng)險，選擇合適的藥物和劑量，避免過度治療。同時，對于已經(jīng)發(fā)生譫妄的患者，要調(diào)整鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜方案，避免使用可能加重譫妄的藥物。-多學(xué)科團隊協(xié)作-急診鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄管理需要多學(xué)科團隊的協(xié)作，包括急診科醫(yī)生、護士、藥師、心理醫(yī)生等。醫(yī)生負責(zé)制定治療方案，護士負責(zé)觀察患者的病情