福建省門診病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)福建省門診病歷管理，規(guī)范門診醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于福建省行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷管理工作。（三）基本原則1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范。2.尊重患者隱私，保護(hù)患者合法權(quán)益。3.方便患者就醫(yī)，提高醫(yī)療服務(wù)效率。二、門診病歷的定義與分類（一）定義門診病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)過程中形成的，由文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料組成的有關(guān)患者醫(yī)療健康信息的醫(yī)療文書。（二）分類1.手寫門診病歷：由醫(yī)務(wù)人員使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或中性筆書寫。2.電子門診病歷：通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成、存儲(chǔ)和管理的門診病歷。三、門診病歷的書寫要求（一）基本信息填寫1.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、過敏史等基本信息應(yīng)填寫準(zhǔn)確、完整。2.患者有效身份證明號(hào)碼應(yīng)準(zhǔn)確記錄，確保病歷信息的唯一性和可追溯性。（二）就診信息記錄1.就診日期、科別、門診號(hào)、診斷等信息應(yīng)清晰、準(zhǔn)確記錄。2.復(fù)診患者應(yīng)記錄前次就診的診斷、治療經(jīng)過及療效等情況。（三）病情描述1.應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等病情信息。2.對病情的描述應(yīng)簡潔明了，重點(diǎn)突出，避免使用模糊、歧義或不確定的語言。（四）診斷與治療1.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情做出準(zhǔn)確的診斷，并記錄診斷依據(jù)。2.治療方案應(yīng)明確、具體，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，并記錄用藥名稱、劑量、用法、療程等信息。（五）簽名與蓋章1.門診病歷應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生簽名，并注明職稱。2.實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的門診病歷，應(yīng)由帶教醫(yī)生審核后簽名。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在門診病歷首頁加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。四、門診病歷的生成與打?。ㄒ唬┦謱戦T診病歷1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照書寫要求，使用規(guī)定的書寫工具，認(rèn)真書寫門診病歷。2.書寫過程中應(yīng)保持字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦、挖補(bǔ)。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。（二）電子門診病歷1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的門診電子病歷系統(tǒng)，確保病歷信息的安全、準(zhǔn)確、完整。2.醫(yī)生應(yīng)按照系統(tǒng)操作規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確地錄入患者信息、病情描述、診斷與治療等內(nèi)容。3.電子門診病歷應(yīng)具備電子簽名功能，確保病歷的真實(shí)性和有效性。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對電子門診病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保障系統(tǒng)的正常運(yùn)行。（三）門診病歷打印1.手寫門診病歷完成后，應(yīng)及時(shí)交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定人員進(jìn)行審核，審核無誤后打印。2.電子門診病歷可根據(jù)患者需要，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供打印服務(wù)。打印的門診病歷應(yīng)與電子病歷內(nèi)容一致，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。五、門診病歷的保管與存儲(chǔ)（一）保管要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門的門診病歷檔案室或?qū)９?，配備必要的保管設(shè)備，確保門診病歷的安全保管。2.門診病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理、裝訂，妥善保管。3.嚴(yán)禁任何人擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀門診病歷。（二）存儲(chǔ)期限1.門診病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的門診病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行永久保存。（三）存儲(chǔ)方式1.手寫門診病歷可采用紙質(zhì)檔案的方式進(jìn)行存儲(chǔ)，也可通過掃描等方式轉(zhuǎn)化為電子檔案進(jìn)行存儲(chǔ)。2.電子門診病歷應(yīng)采用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行存儲(chǔ)，并定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。六、門診病歷的查閱與復(fù)?。ㄒ唬┗颊卟殚喤c復(fù)印1.患者有權(quán)查閱、復(fù)印自己的門診病歷?；颊咭蟛殚嗛T診病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供便利，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)安排專人陪同查閱。2.患者要求復(fù)印門診病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行辦理?；颊邞?yīng)提供有效身份證明，填寫復(fù)印申請表，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后，方可復(fù)印。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在復(fù)印的門診病歷每一頁上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記，并注明復(fù)印日期。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部查閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員查閱門診病歷時(shí)，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意，報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，方可查閱。2.查閱門診病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的地點(diǎn)進(jìn)行，查閱人員不得擅自將門診病歷帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者隱私。（三）司法機(jī)關(guān)等部門查閱與復(fù)印1.司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)等部門因辦理案件等需要查閱、復(fù)印門診病歷時(shí)，應(yīng)出具相關(guān)證明文件，并按照規(guī)定的程序進(jìn)行辦理。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合司法機(jī)關(guān)等部門的工作，提供必要的協(xié)助。七、門診病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量檢查1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門診病歷質(zhì)量檢查制度，定期對門診病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。2.質(zhì)量檢查可采用隨機(jī)抽查、定期檢查等方式進(jìn)行，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等。3.對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并督促其進(jìn)行整改。（二）考核與獎(jiǎng)懲1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，對門診病歷書寫質(zhì)量高、診斷準(zhǔn)確、治療合理的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對門診病歷質(zhì)量不符合要求的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行批評教育、扣發(fā)績效獎(jiǎng)金等處理；情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)暫停其執(zhí)業(yè)活動(dòng)。八、門診病歷的信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)門診電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)門診病歷的電子化管理。2.門診電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷書寫、審核、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高門診病歷管理的效率和水平。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門診電子病歷數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等的信息共享，方便患者就醫(yī)和醫(yī)療管理。（二）信息安全管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)門診電子病歷信息安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，防止信息泄露、篡改等安全事件的發(fā)生。2.門診電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置用戶權(quán)限管理功能，嚴(yán)格控制用戶對病歷信息的訪問權(quán)限。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對門診電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全評估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。九、門診病歷的相關(guān)責(zé)任（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全門診病歷管理制度，加強(qiáng)對門診病歷管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供必要的設(shè)施和條件，保障門診病歷管理工作的正常開展。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高其門診病歷書寫質(zhì)量和管理水平。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本制度規(guī)定，導(dǎo)致門診病歷管理混亂、發(fā)生醫(yī)療糾紛等不良后果的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）醫(yī)務(wù)人員責(zé)任1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照本制度規(guī)定書寫、保管、使用門診病歷，確保病歷信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.醫(yī)務(wù)人員