護(hù)理住院病例管理制度總則一、目的為規(guī)范護(hù)理住院病例的管理，確保病例的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者的合法權(quán)益，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理住院病例管理工作。三、管理原則1.依法依規(guī)：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，確保病例管理符合法律要求。2.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：制定統(tǒng)一的病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范和管理標(biāo)準(zhǔn)，保證病例的質(zhì)量和可比性。3.安全保密：加強(qiáng)對(duì)病例的安全管理，保護(hù)患者的隱私和醫(yī)療信息安全，防止病例泄露。4.全程監(jiān)控：對(duì)病例的形成、記錄、保管、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題。5.持續(xù)改進(jìn)：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)病例管理工作，提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立護(hù)理部，負(fù)責(zé)護(hù)理住院病例的統(tǒng)一管理。護(hù)理部主任是護(hù)理住院病例管理的第一責(zé)任人，對(duì)病例管理工作全面負(fù)責(zé)。2.各護(hù)理單元設(shè)立護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本護(hù)理單元護(hù)理住院病例的日常管理。護(hù)士長(zhǎng)是本護(hù)理單元護(hù)理住院病例管理的直接責(zé)任人，對(duì)病例的書(shū)寫(xiě)、保管、使用等工作負(fù)責(zé)。3.護(hù)理人員負(fù)責(zé)護(hù)理住院病例的具體記錄和整理工作，應(yīng)嚴(yán)格按照病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范和管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，確保病例的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。護(hù)理住院病例的書(shū)寫(xiě)與記錄一、書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理住院病例應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時(shí)間。2.護(hù)理住院病例應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，反映患者的病情變化和護(hù)理措施的實(shí)施情況。3.護(hù)理住院病例中的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)名詞和術(shù)語(yǔ)，不得使用簡(jiǎn)稱、縮寫(xiě)或方言。4.護(hù)理住院病例中的數(shù)字應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，不得使用漢字。日期應(yīng)按照年、月、日的順序書(shū)寫(xiě)，年份應(yīng)寫(xiě)全稱，月份和日期應(yīng)寫(xiě)兩位數(shù)，如2023年03月15日。5.護(hù)理住院病例中的簽名應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，簽名應(yīng)清晰、完整，不得代簽。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期檢查護(hù)理人員的簽名情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。二、記錄內(nèi)容1.一般資料：包括患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)、入院時(shí)間、出院時(shí)間等基本信息。2.病情記錄：包括患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、病情變化等內(nèi)容。病情記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，反映患者的病情變化和治療效果。3.護(hù)理記錄：包括患者的生命體征、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、護(hù)理效果、護(hù)理并發(fā)癥等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，反映患者的護(hù)理需求和護(hù)理質(zhì)量。4.醫(yī)囑執(zhí)行記錄：包括醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等內(nèi)容。醫(yī)囑執(zhí)行記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，反映醫(yī)囑的執(zhí)行情況和護(hù)理人員的工作態(tài)度。5.手術(shù)護(hù)理記錄：包括手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理等內(nèi)容。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，反映手術(shù)患者的護(hù)理需求和護(hù)理質(zhì)量。6.特殊檢查護(hù)理記錄：包括特殊檢查患者的檢查前準(zhǔn)備、檢查過(guò)程中的護(hù)理、檢查后的護(hù)理等內(nèi)容。特殊檢查護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，反映特殊檢查患者的護(hù)理需求和護(hù)理質(zhì)量。7.出院記錄：包括患者的出院診斷、出院醫(yī)囑、出院指導(dǎo)等內(nèi)容。出院記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，反映患者的出院情況和護(hù)理需求。三、記錄時(shí)間1.一般護(hù)理記錄應(yīng)每班記錄一次，危重患者應(yīng)隨時(shí)記錄，病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。2.手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后分別記錄一次，手術(shù)過(guò)程中的重要事件應(yīng)及時(shí)記錄。3.特殊檢查護(hù)理記錄應(yīng)在檢查前、檢查中、檢查后分別記錄一次，檢查過(guò)程中的重要事件應(yīng)及時(shí)記錄。4.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。四、記錄簽名1.護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)理記錄上簽名，并注明記錄時(shí)間。2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期檢查護(hù)理人員的簽名情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。3.醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)囑上簽名，并注明簽名時(shí)間。護(hù)理人員應(yīng)按照醫(yī)囑執(zhí)行，并在醫(yī)囑執(zhí)行記錄上簽名。4.手術(shù)護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄上簽名，并注明簽名時(shí)間。巡回護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄上簽名，并注明簽名時(shí)間。5.特殊檢查護(hù)士應(yīng)在特殊檢查護(hù)理記錄上簽名，并注明簽名時(shí)間。護(hù)理住院病例的保管與使用一、保管要求1.護(hù)理住院病例應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行保管，不得隨意放置。2.護(hù)理住院病例應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、避光的地方，避免潮濕、霉變、蟲(chóng)蛀等情況的發(fā)生。3.護(hù)理住院病例應(yīng)按照患者的住院號(hào)進(jìn)行分類歸檔，便于查找和管理。4.護(hù)理住院病例應(yīng)建立檔案管理制度，對(duì)病例的借閱、復(fù)印、銷毀等情況進(jìn)行登記和管理。5.護(hù)理住院病例的保管期限應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的規(guī)定執(zhí)行，一般為30年。二、使用規(guī)定1.護(hù)理住院病例僅供醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用，不得外借或轉(zhuǎn)讓。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因工作需要查閱護(hù)理住院病例時(shí)，應(yīng)經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部主任批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)。借閱人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還病例，不得擅自復(fù)印或摘抄病例內(nèi)容。3.司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因工作需要查閱護(hù)理住院病例時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)手續(xù)。查閱人員應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的地點(diǎn)查閱病例，不得擅自復(fù)印或摘抄病例內(nèi)容。4.護(hù)理人員在工作中需要使用護(hù)理住院病例時(shí)，應(yīng)經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部主任批準(zhǔn)，并在使用后及時(shí)歸還病例。使用人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病例的保密規(guī)定，不得泄露病例內(nèi)容。護(hù)理住院病例的質(zhì)量控制與改進(jìn)一、質(zhì)量控制措施1.建立護(hù)理住院病例質(zhì)量控制小組，由護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理專家等組成，負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理住院病例的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查。2.定期對(duì)護(hù)理住院病例進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病例的書(shū)寫(xiě)規(guī)范、記錄內(nèi)容、記錄時(shí)間、簽名等方面。檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給護(hù)理人員，并提出整改意見(jiàn)。3.對(duì)護(hù)理住院病例中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和總結(jié)，找出問(wèn)題的原因和解決辦法，并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。4.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)和教育，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和法律意識(shí)，增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)病例管理工作的重視程度。二、改進(jìn)措施1.針對(duì)病例質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改計(jì)劃，明確整改責(zé)任人、整改時(shí)間和整改措施。2.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)和教育，提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平和法律意識(shí)，增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)病例管理工作的重視程度。3.建立病例質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，對(duì)病例質(zhì)