居民醫(yī)保制度管理制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)居民醫(yī)保制度的管理，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，保障參保居民的基本醫(yī)療權(quán)益，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于參與居民醫(yī)保管理工作的所有部門、工作人員以及享受居民醫(yī)保待遇的參保居民。（三）基本原則1.公平公正原則確保所有符合條件的居民能夠公平地享有醫(yī)保待遇，不因身份、地域等因素受到歧視。在醫(yī)保政策制定、待遇審核、費(fèi)用結(jié)算等各個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序執(zhí)行，保證過(guò)程和結(jié)果的公正性。2.保障基本醫(yī)療原則以保障居民的基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，重點(diǎn)保障參保居民在患病時(shí)能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。合理確定醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶蜆?biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先保障對(duì)參保居民健康影響較大的多發(fā)病、常見病的治療費(fèi)用。3.收支平衡、略有結(jié)余原則科學(xué)合理地籌集和使用醫(yī)保基金，確保醫(yī)?；鸬氖罩胶?，避免出現(xiàn)基金透支或大量結(jié)余的情況。通過(guò)精細(xì)化管理，提高醫(yī)保基金的使用效率，在保障基金安全的前提下，實(shí)現(xiàn)基金的可持續(xù)發(fā)展。4.屬地管理原則居民醫(yī)保實(shí)行屬地化管理，由各地根據(jù)本地實(shí)際情況制定具體的實(shí)施辦法和管理措施。明確各級(jí)政府及相關(guān)部門在居民醫(yī)保管理中的職責(zé)，充分發(fā)揮地方政府的積極性和主動(dòng)性，確保居民醫(yī)保政策在本地區(qū)得到有效落實(shí)。二、參保登記管理（一）參保對(duì)象1.具有本地戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民。2.非本地戶籍，但在本地長(zhǎng)期居住且符合當(dāng)?shù)匾?guī)定條件的居民。（二）參保登記流程1.信息采集參保居民需提供本人有效身份證件、戶口簿等相關(guān)材料，填寫《居民醫(yī)保參保登記表》。工作人員對(duì)參保居民提交的材料進(jìn)行審核，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.信息錄入將審核通過(guò)的參保居民信息錄入居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立參保檔案。為參保居民生成唯一的醫(yī)保個(gè)人編號(hào)，作為其在醫(yī)保系統(tǒng)中的身份標(biāo)識(shí)。3.繳費(fèi)核定根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，核定參保居民應(yīng)繳納的醫(yī)保費(fèi)用金額。告知參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)方式和繳費(fèi)期限等信息。（三）特殊群體參保1.低保對(duì)象、特困人員由民政部門負(fù)責(zé)提供人員名單，醫(yī)保部門進(jìn)行信息核對(duì)和參保登記。其個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額資助，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。2.重度殘疾人殘聯(lián)部門提供人員名單，醫(yī)保部門辦理參保登記手續(xù)。個(gè)人繳費(fèi)部分由政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼，具體補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)?shù)卣邎?zhí)行。3.新生兒新生兒父母一方參加本地居民醫(yī)保的，新生兒可在出生后一定期限內(nèi)辦理參保登記手續(xù)，享受當(dāng)年醫(yī)保待遇。新生兒出生后未及時(shí)參保的，在補(bǔ)辦參保手續(xù)并足額繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)用后，自出生之日起享受醫(yī)保待遇。（四）參保變更與注銷1.參保變更參保居民因戶籍遷移、信息變更等原因需要變更參保信息的，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，在信息系統(tǒng)中進(jìn)行相應(yīng)變更，并重新打印參保憑證。2.參保注銷參保居民死亡、戶籍遷出本地或其他原因不再符合參保條件的，應(yīng)及時(shí)辦理參保注銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理注銷手續(xù)時(shí)，核實(shí)其醫(yī)保待遇享受情況和費(fèi)用結(jié)算情況，如有欠費(fèi)需補(bǔ)繳后再辦理注銷。三、基金籌集管理（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)1.居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、財(cái)政承受能力、醫(yī)療消費(fèi)水平等因素確定，并適時(shí)調(diào)整。2.籌資標(biāo)準(zhǔn)包括個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助兩部分。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)實(shí)際情況合理確定，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由中央和地方財(cái)政按規(guī)定分擔(dān)。（二）繳費(fèi)方式1.銀行代扣代繳參保居民可與指定銀行簽訂代扣代繳協(xié)議，由銀行在規(guī)定時(shí)間內(nèi)從其指定賬戶中代扣醫(yī)保費(fèi)用。銀行定期將代扣的醫(yī)保費(fèi)用足額劃轉(zhuǎn)至醫(yī)?；饘?，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋繳費(fèi)信息。2.現(xiàn)金繳納參保居民可在規(guī)定繳費(fèi)期限內(nèi)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的繳費(fèi)地點(diǎn)繳納現(xiàn)金。繳費(fèi)地點(diǎn)工作人員收取現(xiàn)金后，開具財(cái)政部門統(tǒng)一印制的專用票據(jù)，并及時(shí)將繳費(fèi)信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)。3.網(wǎng)上繳費(fèi)各地可根據(jù)實(shí)際情況，逐步推行網(wǎng)上繳費(fèi)方式，參保居民通過(guò)醫(yī)保部門指定的網(wǎng)上繳費(fèi)平臺(tái)，使用銀行卡、微信、支付寶等方式進(jìn)行繳費(fèi)。網(wǎng)上繳費(fèi)平臺(tái)應(yīng)具備安全可靠、操作簡(jiǎn)便、信息反饋及時(shí)等特點(diǎn)，方便參保居民繳費(fèi)。（三）基金籌集監(jiān)管1.財(cái)政、審計(jì)等部門要加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)保基金籌集情況的監(jiān)督檢查，確?；鹱泐~籌集、專款專用。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期核對(duì)參保居民繳費(fèi)信息，對(duì)未按時(shí)繳費(fèi)的參保居民進(jìn)行催繳。3.嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人截留、挪用、騙取居民醫(yī)?；穑瑢?duì)違反規(guī)定的行為依法予以嚴(yán)肅處理。四、待遇支付管理（一）門診待遇1.普通門診待遇參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定比例報(bào)銷。報(bào)銷比例根據(jù)不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)等因素確定，一般在50%70%左右。門診統(tǒng)籌基金設(shè)立起付線和年度最高支付限額，起付線一般為幾十元，年度最高支付限額一般為幾百元到上千元不等。2.門診慢性病待遇對(duì)患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的參保居民，經(jīng)申請(qǐng)審核確認(rèn)后，可享受門診慢性病待遇。門診慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定比例報(bào)銷，報(bào)銷比例一般高于普通門診。門診慢性病實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)、限額管理，年度最高支付限額根據(jù)不同病種確定，一般在幾千元到上萬(wàn)元不等。（二）住院待遇1.起付線參保居民住院治療，醫(yī)?；鹪O(shè)立起付線。起付線標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別不同而有所差異，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線較低，縣級(jí)醫(yī)院起付線適中，市級(jí)及以上醫(yī)院起付線較高。2.報(bào)銷比例參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上、最高支付限額以下的部分，按規(guī)定比例報(bào)銷。報(bào)銷比例一般為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心80%90%，縣級(jí)醫(yī)院70%80%，市級(jí)醫(yī)院60%70%，省級(jí)及以上醫(yī)院50%60%。3.最高支付限額居民醫(yī)保設(shè)立年度最高支付限額，參保居民一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷的住院費(fèi)用達(dá)到最高支付限額后，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。最高支付限額根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素確定，一般在幾萬(wàn)元到十幾萬(wàn)元不等。（三）大病保險(xiǎn)待遇1.參保居民在一個(gè)年度內(nèi)，住院和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)居民醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例報(bào)銷。2.大病保險(xiǎn)起付線一般為當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲囊欢ū壤?，?bào)銷比例分段計(jì)算，原則上不低于50%，隨著費(fèi)用的增加報(bào)銷比例逐步提高。3.大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一結(jié)算，確保參保居民大病保險(xiǎn)待遇公平、公正、及時(shí)。（四）醫(yī)療救助待遇1.對(duì)低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人等困難群體，在享受居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，給予醫(yī)療救助。2.醫(yī)療救助包括門診救助和住院救助，救助范圍為經(jīng)居民醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重的醫(yī)療費(fèi)用。3.門診救助比例和限額、住院救助比例和限額根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助政策確定，一般門診救助比例為50%80%，住院救助比例為70%90%，并設(shè)定年度最高救助限額。（五）待遇支付流程1.就醫(yī)結(jié)算參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上傳參保居民的就醫(yī)信息和費(fèi)用明細(xì)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算。2.零星報(bào)銷參保居民因特殊原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)，需提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷、出院小結(jié)、身份證、醫(yī)?？ǖ认嚓P(guān)材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后將報(bào)銷費(fèi)用支付到參保居民指定的銀行賬戶。五、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，提交《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》及相關(guān)證明材料。證明材料包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、等級(jí)證明、醫(yī)療服務(wù)能力證明、內(nèi)部管理制度等。2.零售藥店申請(qǐng)零售藥店向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，提交《定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》及相關(guān)證明材料。證明材料包括藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥師資格證書、藥品質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書等。（二）資格審核與確定1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的材料進(jìn)行初審，實(shí)地考察其醫(yī)療服務(wù)能力、藥品供應(yīng)保障能力、內(nèi)部管理水平等情況。2.組織相關(guān)部門和專家進(jìn)行綜合評(píng)審，根據(jù)評(píng)審結(jié)果確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公示。3.與確定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容。（三）服務(wù)協(xié)議管理1.服務(wù)協(xié)議有效期一般為[X]年，期滿后經(jīng)雙方協(xié)商一致可續(xù)簽。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核評(píng)估，考核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、藥品管理、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面。3.對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)協(xié)議約定采取警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等措施。（四）費(fèi)用結(jié)算管理1.結(jié)算方式醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算方式主要有總額預(yù)付、按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。根據(jù)不同的結(jié)算方式，明確費(fèi)用結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)、流程和時(shí)間要求。2.費(fèi)用審核醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性等。對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)，并要求其限期整改。3.費(fèi)用支付醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，按照服務(wù)協(xié)議約定的結(jié)算方式和時(shí)間，將醫(yī)?；鹬Ц督o定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。六、醫(yī)療服務(wù)管理（一）就醫(yī)管理1.參保居民應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，需按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院實(shí)行分級(jí)管理，一般應(yīng)由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)向上轉(zhuǎn)診，特殊情況可越級(jí)轉(zhuǎn)診，但需履行相應(yīng)的審批手續(xù)。3.參保居民在外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定回本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管1.衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理，建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2.醫(yī)保部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，定期開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)督促整改。3.鼓勵(lì)參保居民對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)，對(duì)查證屬實(shí)的違規(guī)行為依法予以處理。（三）醫(yī)療費(fèi)用控制1.醫(yī)保部門建立健全醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析。2.設(shè)定醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)幅度進(jìn)行控制，對(duì)超指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)的控費(fèi)措施。3.引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)保基金使用效率。七、信息系統(tǒng)管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立統(tǒng)一的居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、基金籌集、待遇支付、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等業(yè)務(wù)的信息化管理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理、分析等功能，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、完整、安全。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、銀行等相關(guān)部門的信息互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。（二）信息安全管理1.建立健全信息安全管理制度，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止信息泄露、篡改、丟失等安全事件發(fā)生。2.對(duì)信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高安全意識(shí)，規(guī)范操作流程，設(shè)置不同的用戶權(quán)限，確保信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行。3.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。（三）數(shù)據(jù)管理1.加強(qiáng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的管理，建立數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機(jī)制，確保數(shù)據(jù)的安全性和可靠性。2.定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清理、整合和分析，為醫(yī)保政策制定、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等提供數(shù)據(jù)支持。3.嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)數(shù)據(jù)管理的法律法規(guī)，保護(hù)參保居民的個(gè)人隱私信息，不得隨意泄露參保居民的醫(yī)保信息。八、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保部門建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦過(guò)程的監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)工作規(guī)范有序進(jìn)行。2.設(shè)立專門的監(jiān)督崗位或監(jiān)督機(jī)構(gòu)，定期對(duì)醫(yī)?；鹗罩?、待遇審核、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理等工作進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督檢查。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，對(duì)違規(guī)違紀(jì)行為嚴(yán)肅追究相關(guān)人員的責(zé)任。（二）外部監(jiān)督1.接受財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，積極