《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2023》解讀急救與評(píng)估1.院前處理-強(qiáng)調(diào)快速識(shí)別急性缺血性卒中的重要性。指南推薦使用“BEFAST”口訣，即平衡（Balance）、眼睛（Eyes）、面部（Face）、手臂（Arm）、語(yǔ)言（Speech）、時(shí)間（Time），幫助公眾快速識(shí)別卒中癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)疑似卒中患者，應(yīng)立即撥打急救電話。-急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估，包括生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，并記錄發(fā)病時(shí)間。對(duì)于疑似急性缺血性卒中患者，應(yīng)優(yōu)先送往有條件進(jìn)行溶栓和取栓治療的醫(yī)院。2.院內(nèi)評(píng)估-患者到達(dá)醫(yī)院后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估，包括病史采集、體格檢查和快速血糖檢測(cè)等。-影像學(xué)檢查方面，推薦在25分鐘內(nèi)完成頭顱CT平掃，以排除腦出血。對(duì)于疑似急性缺血性卒中患者，有條件時(shí)可進(jìn)行多模式影像學(xué)檢查，如CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）等，以評(píng)估血管情況和腦組織灌注情況。-實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)在45分鐘內(nèi)完成，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等，以了解患者的一般情況和凝血狀態(tài)。靜脈溶栓治療1.適應(yīng)證與禁忌證-適應(yīng)證：年齡18-80歲；發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（重組組織型纖溶酶原激活劑，rt-PA）或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶）；腦CT已排除腦出血；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。-禁忌證：近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史；可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血；顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤；近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；血壓升高，收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg；活動(dòng)性內(nèi)出血；急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×10?/L或其他情況；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍上限）；已口服抗凝劑且INR＞1.7或PT＞15秒；目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常；血糖＜2.7mmol/L；CT顯示低密度影超過(guò)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3。2.溶栓藥物及使用方法-rt-PA：劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），先靜脈推注10%（1分鐘內(nèi)），其余劑量連續(xù)靜脈滴注，持續(xù)60分鐘。-尿激酶：100萬(wàn)-150萬(wàn)U，溶于0.9%氯化鈉溶液100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘。3.溶栓后監(jiān)護(hù)-溶栓后應(yīng)密切觀察患者的生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征變化。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少24小時(shí)，定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2小時(shí)內(nèi)每15分鐘1次，隨后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘1次，之后每小時(shí)1次，直至24小時(shí)。-避免不必要的穿刺和插管，溶栓24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥物。24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT或MRI，無(wú)出血者可開(kāi)始使用抗血小板藥物。血管內(nèi)治療1.適應(yīng)證-對(duì)于前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，符合以下條件可考慮血管內(nèi)治療：年齡18歲以上；腦功能狀態(tài)良好（如NIHSS評(píng)分≥6分）；ASPECTS評(píng)分≥6分；血管造影證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。-對(duì)于發(fā)病6-24小時(shí)的前循環(huán)大血管閉塞患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的影像學(xué)篩選（如DWI-FLAIR不匹配等），也可考慮血管內(nèi)治療。2.血管內(nèi)治療技術(shù)-包括機(jī)械取栓、球囊擴(kuò)張和支架置入等。機(jī)械取栓是目前血管內(nèi)治療的主要方法，使用取栓裝置直接將血栓取出。球囊擴(kuò)張和支架置入可用于改善血管狹窄或血管痙攣。3.圍手術(shù)期管理-術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的病情和血管情況，做好準(zhǔn)備工作。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能，及時(shí)處理并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行抗血小板治療，一般使用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療3-6個(gè)月。抗血小板治療1.急性期抗血小板治療-對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的急性缺血性卒中患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d，急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）。-對(duì)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（如NIHSS評(píng)分較高、影像學(xué)顯示大血管病變等）的急性非心源性缺血性卒中患者，可給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療21天，此后單用阿司匹林長(zhǎng)期治療。2.特殊情況的抗血小板治療-對(duì)于不能耐受阿司匹林的患者，可選用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。-對(duì)于心源性卒中患者，不推薦急性期常規(guī)使用抗血小板治療，而應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行抗凝治療?？鼓委?.心源性卒中的抗凝治療-對(duì)于急性缺血性卒中合并心房顫動(dòng)的患者，在排除腦出血等禁忌證后，應(yīng)在發(fā)病后4-14天開(kāi)始抗凝治療。常用的抗凝藥物包括華法林、新型口服抗凝劑（如達(dá)比加群酯、利伐沙班等）。-華法林治療時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR，維持INR在2.0-3.0之間。新型口服抗凝劑具有使用方便、出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格相對(duì)較高。2.非心源性卒中的抗凝治療-一般不推薦對(duì)非心源性缺血性卒中患者常規(guī)使用抗凝治療。但對(duì)于某些特殊情況，如顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等，可考慮使用抗凝治療。血壓管理1.急性期血壓管理-對(duì)于準(zhǔn)備溶栓的患者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg。在溶栓過(guò)程中及溶栓后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，維持血壓穩(wěn)定。-對(duì)于未接受溶栓治療的患者，血壓控制目標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，如果收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg，可在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎降壓治療，降壓幅度不宜過(guò)大，可將血壓降低15%左右。2.長(zhǎng)期血壓管理-急性缺血性卒中患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)將血壓控制在合理水平。一般推薦血壓控制目標(biāo)為收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg。對(duì)于合并糖尿病、慢性腎臟病等患者，血壓控制目標(biāo)應(yīng)更為嚴(yán)格。血糖管理1.急性期血糖管理-應(yīng)常規(guī)檢測(cè)患者的血糖水平。當(dāng)血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)，可給予胰島素治療，將血糖控制在7.8-10.0mmol/L之間。-當(dāng)血糖低于3.3mmol/L時(shí)，應(yīng)給予葡萄糖糾正低血糖。2.長(zhǎng)期血糖管理-對(duì)于合并糖尿病的急性缺血性卒中患者，病情穩(wěn)定后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行規(guī)范的降糖治療，控制血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)。其他治療1.神經(jīng)保護(hù)治療-目前神經(jīng)保護(hù)劑的療效尚未得到充分證實(shí)。一些研究提示依達(dá)拉奉、丁苯酞等藥物可能具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用，可根據(jù)患者具體情況考慮使用。2.康復(fù)治療-應(yīng)盡早開(kāi)始康復(fù)治療，一般在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展后48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始?？祻?fù)治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等，以促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。二級(jí)預(yù)防1.危險(xiǎn)因素控制-控制高血壓、糖尿病、高血脂等危險(xiǎn)因素。定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血