第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和規(guī)定（監(jiān)管部門：院辦）

醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模合適.

評審原則

責任評審未達標

評審要點需提供資料其他檢查方式

科室成果原因

1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本。

2.省級衛(wèi)生行政部門區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)

劃.

[C]

3.醫(yī)療機構上一輪等級醫(yī)院評審通過文獻.

1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三

4.新申請或原評審等級變更的醫(yī)疔機構勰提院辦

級醫(yī)院設置原則,獲得同意登記

交三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)滿三年證明。

至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。

5醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃（功能任務規(guī)模.定位）

6.臨床診斷科目設置（臨床一級科目設置不

.1醫(yī)院的功全需闡明理由）.

能、任務和定1.評審周期內醫(yī)院年度職工名冊（需注r衛(wèi)

位明確,保持2.衛(wèi)生技術人員與開放床位之比生技術人員分類名目）。

人事科

適度規(guī)模，符應不低于1.15:12.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證床位設置數(shù)。

合衛(wèi)生行政3.工資（含績效部分）發(fā)放證明。

部門規(guī)定二實地訪視：闊閱年實際開放床

1.護士崗位名目及人員名冊。

級醫(yī)院設置日數(shù)據(jù)和出院病人數(shù)

2.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證床位設置.數(shù).（信息

原則.3.病房護士與開放床位之比應不

科提供資料）護理剖

低于之比041。

3.工資（含績效部分）發(fā)放證明（財務報表

人員費用）;

1護.士崗位名目及人員名冊。

2.評審周期內醫(yī)院年度職工名冊（衙注院衛(wèi)

4.在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)

生技術人員分類名目）人事科

>50%=

3.工資（含績效部分）發(fā)放證明（財務報表

人員費用）:

1.評審周期內醫(yī)院年度職工名冊（需注明衛(wèi)

生技術人員分類名目）。

5.全院工程技術人員占全院技術調查訪談：實地訪談2-3名科

2.工程技術人員囪位名目及人員名冊，人事科

人員總數(shù)的比例不低于1%。室內工程技術人員

3.工資（含績效部分）發(fā)放證明（財務報表

人員費用）：

1.臨床科室設罰名巨。

[B]符合“C"，并

2.科主任聘任文獻。

1.臨床科室主任具有正高職稱人事科

3臨.床科主任技術資格證。

>90%,

4臨.床科主任薪酬支付證明：

2.護士中具有大專及以上學歷者1.護士崗位名目及人員名冊,重點查閱人員

護理都

>50%：學歷構造

規(guī)定年度出院患者首頁信息，計免平均住院

3.平均住院日SI2天.

.1同上時間和住院時間中位值（干部病房除外）

信息科

1規(guī).定年度出院患者首頁信息，計和床位使

用率。

4.保持合適的床位使用率￡93%。醫(yī)務科

2.規(guī)定年度內向衛(wèi)生行政部門提供的記錄報

表。

1衛(wèi).生行政部門核準的登記床位：

5.開放床位明顯不小于執(zhí)業(yè)登記實地訪視：病房床位設置與床

2.增長床位設置的申請與批復文獻，并完畢院辦

床位時，有增長床位的中埔記求。單元配置

執(zhí)業(yè)注冊事項變更.

[A]符合“B1并1.規(guī)定年度內門診、住院、手術疾病前20調查訪談：集中訪談醫(yī)院領院辦

醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生順位。（信息科提供資料）導、中層干部和職工對醫(yī)院功

區(qū)域規(guī)劃，到達衛(wèi)生行政部門設2.就診、住院病人來源構成及臨床專業(yè)科室能任務定位與建設發(fā)展規(guī)劃

置原則。設置。的理解:

3.當?shù)匦l(wèi)生行政部門區(qū)域醫(yī)療機構設黃規(guī)

劃。

4.醫(yī)療機構發(fā)展建設規(guī)劃：

1.1.2醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診斷的設薛設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診斷部門可提供24小時急

診診斷服務.

審

評審原則評

責任未達標

評審要點需提供費料其他檢查方式成果

科室原因

1.規(guī)定年度內門診、住院、手術疾病前20順

位》（信息科提供資料）

2.規(guī)定年度內就診、住院、手術病人來源構

成。（信息科提供資料）

3.規(guī)定年度內急診診斷人次、手術人次。（信

息科提供資料）實地訪視：1、急診科、重癥

tc]

4.急診、重癥醫(yī)學科設置及設備設施配置、醫(yī)學科、省級以上重點臨床

1.有承擔本輅區(qū)（省、自治區(qū)、

技術開展與人制梯隊建設狀況.專科等科室的疑難重癥診斷

直轄市）急危重癥和疑難疾病診醫(yī)務和

5.承擔本轄區(qū)各類突發(fā)事件緊急醫(yī)療救治任狀況.

斷的設施設備、技術梯隊與處置

務狀況，及開展實際救治工作的記錄（醫(yī)療2、應急隊伍管理、物資儲備

能力。

1.1.21重要隊中人員、任職、詳細專業(yè)救治任務）。與預案的執(zhí)行、演習。

承擔急危市6.規(guī)定年度內出院患者首頁信息，計算俁院

癥和疑難疾內部的急診、危重、急救忠行比例。

病內診斷。醫(yī)7.承擔和開展國家或省級衛(wèi)生行政部門授予

學影像與介的（包括重點?？?、重點學科、疑難病會診

入診斷部門中心等）任務。（科教科提供資料）

可提供24小1.規(guī)定年度內急診人次和急診前20位疾病

2.急診科獨立設置.承擔本區(qū)域實地訪視：承擔急診任務向

時急診診斷順位.（信息科提供資料）急診和

急危揖癥的診斷.醫(yī)療單元

服務.2.急診入院和手術病人的比例。

1里.癥醫(yī)學科與里讓醫(yī)學床位使置與分布農

3.重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床實地訪視：設置重癥醫(yī)學床

2重.癥醫(yī)學科與重癥醫(yī)學床位設置管理規(guī)定ICU

位的J2%?5%.位時J醫(yī)療單元

3.醫(yī)院開放床位數(shù)

與診斷技術2.一、二級診斷科目設置,、人員1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的診斷科目設置

能力符合省梯隊與診斷技術能力符合省級2.前一年住院、手術前20位疾病順位。（信

個案追蹤：隨機檢索至少3

級衛(wèi)生行政衛(wèi)生行政部門規(guī)定的原則，至少思科提供資料）

個二級臨床診斷科口的病種

部門規(guī)定的保持在上周期三級醫(yī)院評審時3.專業(yè)技術人員職稱構造與科室分布（人事

的首頁信息.

原則。的層次。（提供前一年手術和住科提供資料）

院的前十大病種）？4.前一周期醫(yī)院評審有關文檔：

[B]符合“C”，并

1.省級以上衛(wèi)生行政部門批文或同意證明

有省級衛(wèi)生行政部門同意向臨

（科教科提供資料）。

床重點?？?

[A]符合“B”，并

1.衛(wèi)生部批文或同意證明。

有衛(wèi)生部同意的臨床更點?？?

1.1.4醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定：專業(yè)技術水平與順量處在本省

前列。

評審庫則

責任評審未達標

評審要點需提供資料其他檢查方式

科室成果原因

1.醫(yī)技科室設置名H、人員編制（含工資手醫(yī)務科

1.1.4.1醫(yī)技[C]冊）、萬元以上設備臺賬（人事科、

科室股務能醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設各2.人員崗位設置、職稱構造和設備持證上崗財務科.

滿足臨床科

設施、技術能力符合省級P?生行資質證明.設備和

室需要，項政部門原則.3.醫(yī)技科室提供診斷慨務項目名目、診斷人協(xié)助提供

目設置、人次，資料）

員梯隊與技

術能力符合

1.醫(yī)技科室設置名目。

省縱衛(wèi)生行rR1w”if：

?.醫(yī)技科￡主任具有正高職稱〉2.醫(yī)技科室科主任聃任文獻.

政部門規(guī)定人事科

3.醫(yī)技科主任技術資格證。

的原則70%。

4.醫(yī)技科室科主任薪酬支付證明；

1.試驗室設置名目、成臉項目開展與管理規(guī)

定。

2.醫(yī)技科室試驗室項日完全到達實地訪視.試驗項口開展與

2試.驗項目名目、計費與匯報單出具科室.

集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享,匯報出具科室

3.試驗室管理組織構造、管理制度、加量控

科教科

制、經濟核算

3.有省級臨床質控中心或重點專

1.省級以匕衛(wèi)生行政部門批復文獻或證明.

科。

[A]符合“B”，并

有國家級臨床質控中心或重點專1.衛(wèi)生部批史文獻或證明.科教科

科。

二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范（監(jiān)管部門：院辦）

1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

評審原則

責任評審未達標

評審要點需提供資料其他檢度方式

科室成果原因

[C]1.醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)劃。年度計劃中文化建設制度安排'

同查訪談：詡查訪談醫(yī)院領導、

1.醫(yī)院文化建設和很務宗R、院訓、發(fā)實行方窠與貫徹（包括宗旨'院訓'關鍵價位觀等）

中層干部和員工對醫(yī)院文化關健*業(yè)發(fā)展fS

展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性?把維2?堅持醫(yī)療服務公董性和“以病人為中心”服小理

理念的知曉與認P1.

護人民群眾世族權益放在第一位.會啊制度安推與施徹.

1.有系統(tǒng)*現(xiàn)范.符合本院實際的醫(yī)院工作制度與

人員崗位職員.

2.有系統(tǒng).現(xiàn)疝'符合本院實際的醫(yī)院診斷賽?缸與調查訪陵：隨機訪i類至少3名醫(yī)

2.有保障基本醫(yī)療服務叼石關制度與蝮

技術操作規(guī)程.（醫(yī)務科提供資料）院」:作人員對有關制度雙公的理院辦

3.有符合醫(yī)改規(guī)定,保障基本醫(yī)療服務有效供應、解程度.

保障強者安全、優(yōu)化服務流程、便民惠民和合理控

制診斷費用的制度安持和洋細搭拖.

1.2.1.1堅持公3.參與并完畢各級衛(wèi)生行政部門指定的

立醫(yī)院公益社會公益項目，有評審前三年完畢項卜1.承擔政向公益性任務來源文賦和證明.

性?E維護人故量、參與的醫(yī)務人員總人次、資金支2.姬定期限內完畢各級里生行政部門指定的社會

民群眾健康權持等資料.公益項目名稱、ftlit,投入《人、財、物及保麻描

黨辦

益放在第一(1)各類扶循、防病、增進基層醫(yī)疔施》及效果文檔.

位.里生事業(yè)項H.3術.點如下項H管理與執(zhí)行文檔：(D各類扶貧、防

醫(yī)務科

(2)完畢邊遠地區(qū)匡療服務揚助項H.病、增進基層醫(yī)疔衛(wèi)生事業(yè)項目，(2)完畢邊近地

(3)開展或舉行多種形式社會公益性區(qū)醫(yī)療服務援助項目。(3)開展或舉行多種形式社

活動(如義診、顯腹征詢、募捐等》.會公益性活動(如義診、健康征詢、翳指等)，

(4)其他項目.

[B]符合“C”，并

黨辦

1.有深化改革,整持“以化人為中心”,1C.標的所有要素

優(yōu)化而及、優(yōu)化服務、減少成本、控制2.規(guī)定期限內門診人均次費用和住/人均費用，

醫(yī)務科

費用啊措施.

2.濟申前二年所率與或開屐啊各類社會1.跳足捌眼內開腰公布咕幼受到效時、媒體*仁會黨辦

公秣活動受到政府、媒體、社會好評或好評或荻得息獎的證明資料.

獲褥嘉獎.醫(yī)務科

1.公立醫(yī)院改革各項措施及工作規(guī)定得到方欠貫

[A]符合“B”.并

沏.2.改革成效獲得國家醫(yī)改飄導機構各構成部

1.深化公立醫(yī)院改革獲得成效.

門和社會共同啊廣泛承認.黨辦

1.設定期限內戰(zhàn)地的第三方社會滿意度調件成果

匯報.2.規(guī)定期限內由國家或地方政府主導的行院辦

2.社會網(wǎng)有浦總度島.

業(yè)滿世度柞片或規(guī)范的第三方社會滿意強調代排

名中的位次.

1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)篦化培訓工作，做到制度、師資與羥費貫徹，做好培訓基地建設.

評審原則

責任評審未達標

評審要點常提供資料其他檢資方式

科室成果原因

[C]1.具有臨床住院醫(yī)師培訓某地的

資質.1.省級以上衛(wèi)生行政部門同意設置臨床住院醫(yī)師

2.有住院醫(yī)肺現(xiàn)范化培訓計劃、詳細實培訓雉地的證明

行方案,包括：師資、經費.培訓空何2.住院醫(yī)師培訓西地院科兩出的工作諱劃與執(zhí)行

等支杼細則.文檔（包拈：培訓制度、培訓方案、培訓效材、深

1.2.2.1按照

3.課程設計,培訓內容、考核符合住院程安桂、師資經費、培訓場地、培訓方案執(zhí)行及效

現(xiàn)更開展住院

醫(yī)師規(guī)他化珞訓規(guī)定.果評價與考核》

醫(yī)加現(xiàn)范化培

4.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)慈化培Wil劃.3.培訓基地要審結論

訓工作,做到

定期評估林結.科教科

制度.師資與

經費笈徹，做（B）符合“C”.并1接.受培調人員及派遣單位對基地培調安排弟反

好培訓基地建定期征求參9培訓的住院醫(yī)師及輸送餓意見

設.單位對住院醫(yī)，巾規(guī)范化培訓工作的￡2.有多種形式的征求黨見和實行教學后才評價拾

見和提儀.施.

【A】符合“8”.井根則定期總結和位

何根摳反饃遨見采用的教學和培訓或盤改西?的指

求意見，持續(xù)改善住院疾師現(xiàn)慈化玷

缸

訓。

1.23將推進規(guī)范診斷、臨床途徑管理和單病種質量控制作為推進醫(yī)療質■持續(xù)改善的霓點項目.

評審原則責任評審未達標

評審要點備提供資料其他檢資方式

科宣成果原因

（C]1.根據(jù)衛(wèi)生部《嘴床技術憚作翅他，

調查訪談:訪談至少10名醫(yī)護人員

1.2.3.1將推進規(guī)《臨床診斷指南》、《臨床途徑管理指導

臨床途徑和單施種質依控制的規(guī)

池診斷、臨床途原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床途徑.符合本院實際、操作性良好的臨床途徑皆理

定、意義.

徑管理和股病種道照循證醫(yī)學原則?結介本院實際笳選病與取燒種旗量控制工作計劃與執(zhí)行文獻.醫(yī)務科

實地訪視（【C】1）：至少S個科

而及控制作為推種.制定本院就床途徑實行方案.

室蹌床途徑管理與單物種質量控

進醫(yī)療質址持械2.根據(jù)衛(wèi)生部公布附單病種質量指標,結生臨床科室

制執(zhí)行狀況.

改善的也點項合本院實際.制定實行方案.

目.3.醫(yī)院仔診斷指南、操作規(guī)范以及布關質臨床途徑管理和單病種破盤控制的診斷由

料管理方案，南、操作Mi范以及質量管理方案

4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)時《臨床護理實踐布而3

及盯關規(guī)?飽、第則制定本院護理工作規(guī)符合醫(yī)院實際的護理工作規(guī)蒞'第則.護理部

軸、原則.

I.C標所育要素調查訪談：心職流門管理人川訪

【B】符合“C"，并有專門部門利人員

2.專職部門對診斷規(guī)范.臨床途徑和單病沖談，工作職的與工作措施，

對診斷規(guī)范、臨床途徑和單病種管理的執(zhí)

質量定期！tt修檢瓷分析、反饋、整改的記錄，實地訪視：專職部門的檢杳記錄與

行狀況定期檢表分析，及時反饋,談善.

以及祭改措施的跟蹤制導評價意見反情

【A】符合“B”，并醫(yī)務科

個案追蹤：開展怖床途徑科室數(shù)、

1.開屣臨床途徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合

病種數(shù)、病例數(shù)、入祖率和完畢率

進入臨床途徑.患者入組率.入組后完畢率信息科

等記錄資料,符合衛(wèi)生制規(guī)定.

符合規(guī)定.

各臨床科室

2.心肌梗死'心衰、腦梗死、肺炎、酸、

單病種偵址控制信息登記、上報與分析評第

膝關節(jié)ZZ換術'題狀動味旁路移偵木實行

匯報.

他物種現(xiàn)危評理?與完整的管理資料.

實地訪視：臨床途徑管理與單病種醫(yī)務科

3.有信■&化支持臨床途徑管理、單病種管信息化支持臨床途校管理、單病種質效控制

旗員控制信息登記.上報及管理的信息中心

理.的方案.

信息系統(tǒng).各臨床科室

1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診斷等待時間.

評審原則責任評審未達標

評審要點需提供資料其他檢查方式

科室成果原因

[C]1.醫(yī)療服務流程,尤其是在縮短門診等

.對醫(yī)療服務流程中存在的問

i.2.4.1提高1待時間、檢查預約時間和影響縮短平均