醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的管理，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩鶕?jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)保政策和法規(guī)，結(jié)合本公司實(shí)際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于與本公司簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的管理工作合法合規(guī)。2.公平公正原則：對(duì)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院一視同仁，公平公正地進(jìn)行管理和考核，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。3.服務(wù)至上原則：以參保人員的需求為導(dǎo)向，督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提高參保人員的滿意度。4.動(dòng)態(tài)管理原則：根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)不符合要求的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)保管理部門（1）負(fù)責(zé)制定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理制度，并組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。（2）負(fù)責(zé)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，并對(duì)協(xié)議的履行情況進(jìn)行考核和評(píng)估。（3）負(fù)責(zé)審核醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行查處和追回。（4）負(fù)責(zé)組織醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的培訓(xùn)和交流活動(dòng)，提高醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。2.財(cái)務(wù)部門（1）負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，確保醫(yī)?；鸬陌踩屯暾?。（2）負(fù)責(zé)審核醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。（3）負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門進(jìn)行醫(yī)保基金的結(jié)算和對(duì)賬工作，及時(shí)反映醫(yī)?；鸬氖罩闆r。3.醫(yī)療管理部門（1）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和管理，定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查和考核。（2）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，保障參保人員的醫(yī)療安全。（3）負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院合理用藥、合理檢查、合理治療，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。4.人事部門（1）負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行管理和考核，建立醫(yī)務(wù)人員的信用檔案。（2）負(fù)責(zé)組織醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。（3）負(fù)責(zé)處理醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的違紀(jì)違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩屯暾?。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的申請(qǐng)與評(píng)估一、申請(qǐng)條件1.具有合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，且在有效期內(nèi)。2.具備與所開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員。3.建立健全內(nèi)部管理制度，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用控制、藥品管理、財(cái)務(wù)管理等。4.遵守國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，近三年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)行為。5.同意與本公司簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并按照協(xié)議約定履行義務(wù)。二、申請(qǐng)流程1.醫(yī)院提出申請(qǐng)：符合申請(qǐng)條件的醫(yī)院向本公司醫(yī)保管理部門提交醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)材料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備清單、專業(yè)技術(shù)人員名單、內(nèi)部管理制度等。2.資料審核：醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，對(duì)不符合申請(qǐng)條件的醫(yī)院及時(shí)告知其原因，并要求其整改。3.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：對(duì)通過(guò)資料審核的醫(yī)院，醫(yī)保管理部門組織醫(yī)療管理、財(cái)務(wù)等部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、內(nèi)部管理制度等方面。4.審核決定：根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估結(jié)果，醫(yī)保管理部門作出審核決定，對(duì)符合條件的醫(yī)院予以批準(zhǔn)，并與醫(yī)院簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；對(duì)不符合條件的醫(yī)院，書(shū)面通知其不予批準(zhǔn)，并說(shuō)明原因。三、評(píng)估內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（1）醫(yī)療技術(shù)水平：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)是否符合國(guó)家和地方有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，是否具備開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)的能力。（2）醫(yī)療服務(wù)態(tài)度：醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員是否具備良好的服務(wù)態(tài)度，是否能夠及時(shí)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。（3）醫(yī)療安全管理：醫(yī)院是否建立健全醫(yī)療安全管理制度，是否能夠有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生。2.醫(yī)療費(fèi)用控制（1）藥品費(fèi)用控制：醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療總收入的比例是否符合國(guó)家和地方有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，是否存在不合理用藥的情況。（2）檢查費(fèi)用控制：醫(yī)院的檢查收入占醫(yī)療總收入的比例是否符合國(guó)家和地方有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，是否存在不合理檢查的情況。（3）治療費(fèi)用控制：醫(yī)院的治療收入占醫(yī)療總收入的比例是否符合國(guó)家和地方有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，是否存在不合理治療的情況。3.內(nèi)部管理制度（1）醫(yī)療質(zhì)量管理：醫(yī)院是否建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，是否能夠有效保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（2）財(cái)務(wù)管理：醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度是否健全，是否能夠規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和支付。（3）藥品管理：醫(yī)院的藥品管理制度是否健全，是否能夠規(guī)范藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)。四、評(píng)估周期與調(diào)整1.評(píng)估周期：醫(yī)保管理部門每年對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行一次評(píng)估，評(píng)估結(jié)果作為調(diào)整醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的依據(jù)。2.調(diào)整機(jī)制：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)服務(wù)質(zhì)量好、醫(yī)療費(fèi)用控制合理的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院予以保留；對(duì)服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療費(fèi)用控制不合理的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院予以限期整改，整改后仍不合格的予以取消定點(diǎn)資格；對(duì)新增的符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照申請(qǐng)流程予以批準(zhǔn)并納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)協(xié)議一、服務(wù)協(xié)議的簽訂本公司與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，協(xié)議期限一般為一年。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.雙方的權(quán)利和義務(wù)（1）本公司的權(quán)利：有權(quán)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等情況進(jìn)行監(jiān)督和考核；有權(quán)要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序提供醫(yī)療服務(wù)；有權(quán)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的違規(guī)行為進(jìn)行查處和處理。（2）本公司的義務(wù)：按照協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)保基金；為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院提供必要的支持和協(xié)助；保護(hù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的合法權(quán)益。（3）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的權(quán)利：有權(quán)按照協(xié)議約定獲得醫(yī)?；鸬闹Ц叮挥袡?quán)對(duì)本公司的監(jiān)督和考核提出異議；有權(quán)要求本公司提供必要的支持和協(xié)助。（4）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的義務(wù)：遵守國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，按照協(xié)議約定提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，合理用藥、合理檢查、合理治療；建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和財(cái)務(wù)管理。2.醫(yī)療服務(wù)范圍與標(biāo)準(zhǔn)（1）明確醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)范圍，包括診療科目、服務(wù)項(xiàng)目等。（2）規(guī)定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療安全管理等方面的標(biāo)準(zhǔn)。3.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與支付（1）確定醫(yī)保基金的結(jié)算方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，包括藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用等的結(jié)算和支付標(biāo)準(zhǔn)。（2）規(guī)定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用申報(bào)和審核程序，確保醫(yī)保基金的安全和合理使用。4.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與考核（1）建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查和考核，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)督促整改。（2）明確醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)和考核辦法，將醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)?；鸬闹Ц稈煦^。5.違約責(zé)任與爭(zhēng)議解決（1）約定雙方的違約責(zé)任，對(duì)違反協(xié)議約定的行為進(jìn)行處罰。（2）規(guī)定爭(zhēng)議解決的方式和程序，如協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等。二、服務(wù)協(xié)議的履行與監(jiān)督1.雙方應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)，不得擅自變更或解除協(xié)議。2.本公司醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)接受本公司的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，配合本公司開(kāi)展工作。4.雙方應(yīng)建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)解決在服務(wù)協(xié)議履行過(guò)程中遇到的問(wèn)題和困難。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理一、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理1.建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包括醫(yī)療質(zhì)量管理組織、醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面的制度。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理（1）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)操作，提高醫(yī)療技術(shù)水平。（2）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（3）加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，建立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生。3.接受醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)接受本公司醫(yī)療管理部門的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，定期向本公司報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。二、醫(yī)療費(fèi)用控制管理1.建立醫(yī)療費(fèi)用控制制度醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制制度，包括藥品費(fèi)用控制、檢查費(fèi)用控制、治療費(fèi)用控制等方面的制度。2.加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制（1）加強(qiáng)藥品管理，規(guī)范藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)，控制藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。（2）加強(qiáng)檢查管理，規(guī)范檢查項(xiàng)目、檢查頻次等，控制檢查費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。（3）加強(qiáng)治療管理，規(guī)范治療方案、治療藥物等，控制治療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。3.接受醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)接受本公司財(cái)務(wù)部門的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督，定期向本公司報(bào)告醫(yī)療費(fèi)用情況，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。三、醫(yī)療服務(wù)信息管理1.建立醫(yī)療服務(wù)信息管理制度醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療服務(wù)信息管理制度，包括醫(yī)療服務(wù)信息采集、整理、分析、報(bào)告等方面的制度。2.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)信息管理（1）及時(shí)、準(zhǔn)確地向本公司報(bào)送醫(yī)療服務(wù)信息，包括診療人次、住院人次、藥品使用情況、檢查檢驗(yàn)情況等。（2）對(duì)醫(yī)療服務(wù)信息進(jìn)行分析和利用，為醫(yī)療服務(wù)管理提供決策依據(jù)。（3）保護(hù)醫(yī)療服務(wù)信息的安全，不得泄露參保人員的個(gè)人信息和醫(yī)療服務(wù)信息。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的考核與評(píng)估一、考核指標(biāo)與方法1.考核指標(biāo)（1）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：包括醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療安全管理等方面的指標(biāo)。（2）醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)：包括藥品費(fèi)用控制、檢查費(fèi)用控制、治療費(fèi)用控制等方面的指標(biāo)。（3）內(nèi)部管理制度指標(biāo)：包括醫(yī)療質(zhì)量管理、財(cái)務(wù)管理、藥品管理等方面的指標(biāo)。2.考核方法（1）日常考核：本公司醫(yī)保管理部門定期對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等情況進(jìn)行日常考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。（2）定期考核：本公司醫(yī)保管理部門每年對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行一次定期考核，考核結(jié)果作為調(diào)整醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的依據(jù)。（3）專項(xiàng)考核：根據(jù)工作需要，本公司醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)考核，如藥品費(fèi)用專項(xiàng)考核、檢查費(fèi)用專項(xiàng)考核等。二、考核結(jié)果與處理1.考核結(jié)果等級(jí)考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)。2.考核結(jié)果應(yīng)用（1）對(duì)考核結(jié)