醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理常見問題及對策思路決定出路，方法決定成敗目錄CONTENTS基于表象之下的常見問題主要內(nèi)容植于臨床現(xiàn)實(shí)的改進(jìn)思考人在囧途的院感人路在何方？疫情過后的五味雜陳說起來重要不過是肥皂泡檢查督查時的問題黨啥事都相關(guān)的馬前卒臨床人眼中的麻煩人定位不清不知所向標(biāo)準(zhǔn)缺乏成效不佳指令不當(dāng)難以信服質(zhì)控失度對立情緒指導(dǎo)不實(shí)依從不足不親民不深入不科學(xué)不健全不識己基于表象之下的常見院感管理問題問題1問題3問題2問題4問題5五不問題表象：自我角色定位不清，不知所向-----導(dǎo)致工作難以有效開展于領(lǐng)導(dǎo)沒有專業(yè)的從容--專業(yè)服從權(quán)威于同僚沒有專業(yè)的自信--不能并駕前行于臨床沒有專業(yè)的智慧--忘卻服務(wù)臨床的初心責(zé)任不清，啥事都攬導(dǎo)致履職不力（物業(yè)保潔該誰管？）不記錄或過份記錄（幾十頁的質(zhì)量簡報給誰看？）問題一：不識己充分運(yùn)用政策文件捍衛(wèi)院感人的角色地位

（三線意識，等級評審，80號文）抱牢院感委員會主任委員“大腿”，拉緊護(hù)士長們的小手（領(lǐng)導(dǎo)講）常念“三駕馬車”，不吝表揚(yáng)同僚對院感的支持 （付強(qiáng)語錄）堅持學(xué)習(xí)才有內(nèi)核競爭力 （專業(yè)才是安身立命的根本）堅持從臨床中來，到臨床中去的初心（指令政策應(yīng)從臨床實(shí)際出發(fā)）委員會各部門要履職（委員會如何開？細(xì)菌監(jiān)測報告該誰寫？）紅線不可破，有決策力問題一：不識己--改進(jìn)策略表象：規(guī)章體系的不健全--標(biāo)準(zhǔn)缺位，成效不佳，失了“面子“和”里子”盲目抄作業(yè)失了信任(無菌間的手衛(wèi)生與工人清潔置物架）（護(hù)士清潔40臺新生兒暖箱、連臺消毒記錄)（制度流程在紙上，督查在路上，1月33日的記熟視無睹的無感致處處是風(fēng)險落不下去的措施令人抵觸

管理的缺位少了專業(yè)權(quán)威錄）問題二：不健全“上管天下管地，兩邊管墻壁中間管空氣”注定了院感有“管得寬”的責(zé)任凡事有“規(guī)矩”，師帶徒難以復(fù)制---學(xué)了什么才能做什么制度流程的擬定必須基于臨床可操作性及有益性（先進(jìn)先出與號牌管理）與相關(guān)者討論，讓執(zhí)行者參與制度在卷宗里沒有意義，知曉、可視、查閱便捷（手冊）常監(jiān)督、有后果(指正、提醒、批評、通報、考核）問題二：不健全---改進(jìn)策略1先進(jìn)先出23123表象：指令不當(dāng)，制度流程錯誤，預(yù)案不具有可行性，難讓信服多重耐藥菌患者房間物表用2000mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行擦拭；（×）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》--WS/T512-2016

《***醫(yī)院職業(yè)暴露處置預(yù)案》發(fā)生職業(yè)暴露后進(jìn)行局部處置，立即電話報告院感科，院感科報告區(qū)疾控。（×）？考核指標(biāo)：普通病房手衛(wèi)生正確率100%,手衛(wèi)生依從性達(dá)98%（×）問題三：不科學(xué)表象：院感監(jiān)測的“掩耳盜鈴”與“吹毛求疵”對院感監(jiān)測異常指標(biāo)選擇性忽視每年5000余例手術(shù)而連續(xù)2年I類切口感染率為“0”----院感科無任何分析追蹤過度放大院感發(fā)生的風(fēng)險或“吹毛求疵”，讓臨床醫(yī)生不得不“負(fù)隅頑抗”質(zhì)量追蹤與通報無視患者高齡、糖尿病、貧血、低蛋白，有創(chuàng)操作等先天條件手衛(wèi)生監(jiān)測菌落數(shù)超標(biāo)的理由僅歸咎于醫(yī)生的不認(rèn)真而忽略醫(yī)生洗手時的那份專注院感管理的科學(xué)性及專業(yè)性在哪里？問題三：不科學(xué)關(guān)于數(shù)據(jù)上報I類切口感染率為“0”ICU18臺有創(chuàng)呼吸機(jī)，器械使用率95%，2023年1月-2024年6月VAP發(fā)病率為0，CRBSI發(fā)病率為0問題：數(shù)據(jù)正常嗎？研究過沒？有沒有核查？有沒有和科室討論分析？診斷標(biāo)準(zhǔn)錯誤？系統(tǒng)統(tǒng)計錯誤？有工作痕跡？數(shù)據(jù)能不能溯源？醫(yī)院評審的數(shù)據(jù)審核？風(fēng)險的發(fā)現(xiàn)與控制問題三：不科學(xué)拘泥細(xì)小行為，忽略關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門及人群管理醫(yī)院重點(diǎn)部門流程布局不合理重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群關(guān)注不夠，制度流程不健全（手術(shù)、三管、血液病患者、兒科、新技術(shù)、康復(fù)科。。。。）重點(diǎn)項(xiàng)目推行不力，部門協(xié)作不夠，國家重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)落實(shí)內(nèi)涵不夠問題三：不科學(xué)院感管理的本質(zhì)是風(fēng)險控制，指令必須能落地風(fēng)險才可控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)案的制定必須傾聽臨床的聲音，及時糾偏，確?？蓤?zhí)行保持敏銳，重視異常數(shù)據(jù)、基于臨床實(shí)際的分析，和臨床真誠溝通，找到數(shù)據(jù)背后的風(fēng)險根源正確樹立院感觀，發(fā)生院感是必然，不一定都有責(zé)外報數(shù)據(jù)時做好部門間的溝通和研判，匯報領(lǐng)導(dǎo)充分發(fā)揮部門間的協(xié)同機(jī)制，共同完成專項(xiàng)工作，正確看待分歧。問題三：不科學(xué)--改進(jìn)策略表象：質(zhì)控監(jiān)督“揪辮子、打棍子”做法失度，激化對立情緒發(fā)現(xiàn)問題掩飾不住的“驚喜”面對問題窮追不舍的敲打指責(zé) (告狀式管理）績效考核的“嚴(yán)格執(zhí)行”，損害無辜者利益（無菌棉簽未寫開包時間）指責(zé)、埋怨、否定其它職能部門只批評，不幫助解決問題四：不親民明確質(zhì)控的目的不是去抓“漏眼”，發(fā)現(xiàn)問題院感管理者應(yīng)首先自我檢討是誰給了我們崗位和飯碗嚴(yán)格質(zhì)控≠嚴(yán)厲處罰，輕易不打棍子，要打就打疼換種語氣說話 多用“咱們”和“如果”就是論事，系統(tǒng)問題管理者是主責(zé)部門之間真誠幫助（護(hù)理部、后勤部聯(lián)合查房）問題四：不親民---改進(jìn)策略發(fā)現(xiàn)問題，重在幫助解決（顱腦術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率增加質(zhì)量追蹤）病例分析--醫(yī)生訪談（主任、副主任、組長、管床醫(yī)生）-護(hù)理訪談-手術(shù)室跟蹤-供應(yīng)室訪談--器械追蹤--臨床跟蹤--備皮協(xié)調(diào)（急診|ICU、手術(shù)室|病房，從工具到手衛(wèi)生）規(guī)范置入管道管理--解決引流管漏液--器械協(xié)調(diào)環(huán)境物品管理指導(dǎo)--親自打掃示范PPT準(zhǔn)備指導(dǎo)--對立狀況處置--上下協(xié)調(diào)--召開會議的說明良好的改變（環(huán)境、科室文化、凝聚力）問題四：不親民---改進(jìn)策略手術(shù)行為規(guī)范外科換藥培訓(xùn)降低術(shù)后肺部感染協(xié)調(diào)會改進(jìn)前后表象：指導(dǎo)不實(shí)，依從不足，改進(jìn)成效不明顯質(zhì)量追蹤認(rèn)認(rèn)真真走過場，沒有沉下去，風(fēng)險依然在培訓(xùn)流于形式，回答總是不全，執(zhí)行總是不到位（職業(yè)暴露的遲報的糾紛）發(fā)現(xiàn)問題經(jīng)驗(yàn)主義，指導(dǎo)不實(shí)，改進(jìn)成效不明顯（拔針時的銳器傷，針灸科的銳器收納）獎罰不明，責(zé)任不清認(rèn)同臨床“對付式”整改與追蹤，不敢“剖肚子”不敢“打板子”（科室成員不知道的整改）問題五：不深入標(biāo)準(zhǔn)須科學(xué)還需結(jié)合臨床，關(guān)注細(xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)（消毒劑濃度）培訓(xùn)不拘形式，培訓(xùn)效果要檢測建立“人人都是感控實(shí)踐者”的感控文化肯定行為，示范效應(yīng)，提供情緒價值（優(yōu)秀人員與科室的評選，外出學(xué)習(xí)，競賽）認(rèn)同文化適用于所有人，包括第三方人員深入臨床找到真因才是王道，才有關(guān)鍵環(huán)節(jié)硬剛的勇氣（骨科追蹤）基于有限條件下的解決問題才是能力問題五：不深入---改進(jìn)策略問題五：不深入---改進(jìn)策略不是第一次有聚集傾向，且多在脊柱組，醫(yī)生壓力大

反復(fù)跟蹤全流程、觀察行為及處置，細(xì)到支具管理、被褥管理，逐一訪談，認(rèn)同壓力

調(diào)閱相關(guān)病例手術(shù)錄像，追蹤器械情況、調(diào)查手術(shù)相關(guān)人員風(fēng)險，環(huán)境、器械采樣約談供貨商，對同批次植入物院內(nèi)外數(shù)據(jù)調(diào)查，采樣跟蹤外來器械管理流程發(fā)現(xiàn)隱患組織醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行圍手術(shù)期全流程復(fù)盤，頭腦風(fēng)暴明確不追責(zé)不批評，暢所欲言解決問題特別關(guān)注術(shù)中環(huán)節(jié)及主刀、管床醫(yī)生意見院感部結(jié)合調(diào)查跟蹤情況、文獻(xiàn)資料、醫(yī)生意見及可能風(fēng)險環(huán)節(jié)發(fā)表意見，形成共識，過程培訓(xùn)院感部整理分析風(fēng)險點(diǎn)發(fā)給科室完善確認(rèn)，對照改進(jìn)骨科I類切口感染的追蹤改進(jìn)2024年10月15日-11月19日出現(xiàn)3例腰椎術(shù)后切口感染骨科擇期脊柱手術(shù)感染預(yù)防風(fēng)險點(diǎn)梳理問題五：不深入---指導(dǎo)不實(shí)，依從不足的改進(jìn)策略引流不暢可能是真因，感染是多因素作用結(jié)果改變手術(shù)方式，減壓面積縮小，減少出血和組織損傷避免用力使用直角拉鉤，損傷組織低壓沖洗，降低局部組織壓力性受損腫脹滲出關(guān)注沖洗出入液量，避免殘留新購引流管由15號調(diào)整為22號，確保引流通暢，增加長度，增加卡扣，防翻身逆流，雙側(cè)創(chuàng)區(qū)均放置引流管，提前開放卡扣規(guī)范操作負(fù)壓引流裝置，避免返流改變縫合方式，避免血供不足，盡量避免手術(shù)死腔圍手術(shù)期全程控制血糖及其他基礎(chǔ)疾病臨床主任心聲臨床主任：我們是不打不相識哈院感：啊，我們打過嗎？沒有吧，我沒那么粗魯

臨床主任：我們原來和你們是對立的，不想你們來，覺得麻煩討厭，站起說話不腰疼，現(xiàn)在看來大錯特錯了，感謝你們幫我們做了質(zhì)量提升糾正了風(fēng)險，科室成員都更愛學(xué)習(xí)了，非常感謝幫助，歡迎以后多來指導(dǎo)問題五：不深入---指導(dǎo)不實(shí)，依從不足的改進(jìn)策略如此之后院感與臨床會對立嗎？理順外來器械處置流程及滅菌質(zhì)量協(xié)調(diào)醫(yī)裝不更換器械，在委員會上替骨科發(fā)聲推動引流管新購聯(lián)手醫(yī)務(wù)部推動外科系統(tǒng)圍手術(shù)期患者血糖管理推行骨科雙手套操作和換手套縫合科室研究引流管的固定，規(guī)范負(fù)壓引流的操作規(guī)范術(shù)后換藥建立傷口觀察及異常指標(biāo)醫(yī)護(hù)溝通機(jī)制關(guān)注營養(yǎng)與健康教育的有效性（糖尿病患者）關(guān)注傷口污染（大小便，醫(yī)用織物等