原發(fā)性干燥綜合征診療規(guī)范（2020完整版）

摘要

干燥綜合征（ss）是一種以淋巴細胞增殖和進行性外分泌腺損傷為特征的

慢性、系統(tǒng)性自身免疫病。在我國，SS的規(guī)范化診斷和治療落后于其他常

見的風(fēng)濕性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中國醫(yī)師協(xié)會干燥

綜合征協(xié)作組聯(lián)合口腔科和眼科專家,在借鑒國內(nèi)外診治經(jīng)驗和指南的基

礎(chǔ)上，制定了《原發(fā)性干燥綜合征診療規(guī)范》，旨在規(guī)范SS診斷中關(guān)鍵指

標(biāo)（如血清抗SSA抗體和唇腺病理學(xué)）的檢測和解讀、建議采用公認的疾

病活動度指標(biāo)評價疾病、規(guī)范局部和全身受累患者的合理診治。

原發(fā)性干燥綜合征（）是一種以淋巴

primarySjogren^syndromezpSS

細胞增殖及進行性外分泌腺體損傷為特征的慢性炎癥性自身免疫病，患者

血清中存在多種自身抗體。除有涎腺、淚腺功能受損外，可出現(xiàn)多臟器多

系統(tǒng)受累口］。不合并其他結(jié)締組織病的干燥綜合值Sjdgren'ssyndrome,

）稱為

SSpSSo

pSS屬全球性疾病，在我國人群中的患病率為0.33%?0.77%,是最常見

的中老年人的自身免疫性結(jié)締組織病，女性多見。本病的診斷除口眼干的

表現(xiàn)外更有賴于免疫學(xué)的檢測，治療亦需結(jié)合個體臨床情況。

在中國，ss的規(guī)范化診斷和治療落后于其他常見的風(fēng)濕性疾病，如類風(fēng)濕

關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅明良瘡。中國醫(yī)師協(xié)會干燥綜合征協(xié)作組在借鑒國內(nèi)外

診治經(jīng)驗和指南的基礎(chǔ)上，制定了《原發(fā)性干燥綜合征診療規(guī)范》(以下

簡稱本規(guī)范I本規(guī)范旨在對診斷本病的關(guān)鍵指標(biāo)，血清抗SSA抗體和唇

腺病理的檢測及解讀給予規(guī)范，以減少漏診和過度診斷；對患者局部及系

統(tǒng)損害的治療給予建議并采用SS的疾病活動指數(shù)以評價療效。

一、臨床表現(xiàn)

pss多隱匿起病，臨床表現(xiàn)輕重不一。部分患者僅有口眼干的局部癥狀，

就診于口腔科、眼科，而部分患者則以重要臟器損害為首發(fā)癥狀。80%以

上的患者會出現(xiàn)干燥、疲乏和疼痛等表現(xiàn)。

(-)局部表現(xiàn)

1.口干：

因唾液分泌減少、唾液黏蛋白缺少所致。患者頻繁飲水，進干食時常需水

送服，嚴重者可出現(xiàn)進食困難、牙齒片狀脫落及多發(fā)踽齒?；颊呖沙霈F(xiàn)唾

液腺腫大，反復(fù)發(fā)作，不伴發(fā)熱。若腺體持續(xù)性增大，呈結(jié)節(jié)感，需警惕

發(fā)生惡性病變。

2.眼干：

因淚腺分泌功能低下所致?；颊哐鄄扛蓾?、磨砂感和充血，嚴重者可出現(xiàn)

干燥性角結(jié)膜炎、角膜上皮糜爛、角膜新生血管化和潰瘍形成，甚至角膜

穿孔、失明。

（二）系統(tǒng)表現(xiàn)

約1/3的患者可出現(xiàn)系統(tǒng)損害，少數(shù)患者伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等全身癥

狀。

1.皮膚：

pSS有皮膚干燥、雷諾現(xiàn)象及皮膚血管炎。后者以雙下肢紫颼最常見。其

他有尊麻疹樣皮膚損害、紅斑結(jié)節(jié)等。

2.關(guān)節(jié)肌肉：

約50%的pSS可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛癥狀，呈慢性、復(fù)發(fā)性,累及手關(guān)節(jié)多見，

僅10%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，而侵蝕性關(guān)節(jié)炎罕見。出現(xiàn)肌痛、肌無力癥狀

時需鑒別是否合并纖維肌痛綜合征、激素相關(guān)性肌病、繼發(fā)腎小管酸中毒

導(dǎo)致的低鉀血癥或其他并發(fā)疾病。血清肌酸激酶、血鉀和肌電圖、肌肉磁

共振成像（MRI）有助于pSS相關(guān)肌病的確診及鑒別。

3.呼吸系統(tǒng)：

呼吸系統(tǒng)受累主要因氣道干燥、肺間質(zhì)病變、毛細支氣管炎、肺大皰和支

氣管擴張。罕見表現(xiàn)是淀粉樣變、假性淋巴瘤、肺動脈高壓與胸膜病變。

以肺間質(zhì)病變最多見,病理類型各異,有非特異性間質(zhì)性^市炎（NSIP1

淋巴細胞性間質(zhì)性^炎（LIP\尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）和機化性肺炎

（OP），上述類型在胸部高分辨CT上呈現(xiàn)不同特征。間質(zhì)性肺病變是pSS

死亡的主要原因之一。

4.消化系統(tǒng)：

pSS患者常有胃食管反流病癥狀，部分表現(xiàn)喉氣管刺激癥狀，與唾液流量

減少，不能自然緩沖反流的酸性胃內(nèi)容物有關(guān)。止匕外，非諾類抗炎藥和糖

皮質(zhì)激素的使用可導(dǎo)致患者發(fā)生胃炎和消化性潰瘍。25%的患者有肝功能

損害、轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至黃疸，部分合并原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBCX

pSS可出現(xiàn)胰腺外分泌功能障礙，其病理機制類似于唾液腺受累，主因淋

巴細胞浸潤導(dǎo)致胰腺腺泡萎縮、胰管狹窄等慢性胰腺炎改變。

5.腎臟：

pSS患者最常見的腎臟損害為腎小管間質(zhì)性病變，腎間質(zhì)病變者臨床可表

現(xiàn)為腎小管性酸中毒、腎性尿崩、范可尼綜合征、腎鈣化/結(jié)石等,部分患

者因低鉀血癥而出現(xiàn)周期性麻痹就診。少數(shù)患者發(fā)生腎小球腎炎及間質(zhì)性

膀胱炎。有條件建議行腎臟穿刺以明確病變性質(zhì)及活動程度。

6.神經(jīng)系統(tǒng)：

pSS累及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多樣，周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可受

累。以周圍神經(jīng)病變最常見（10%?20%）,多呈對稱性周圍感覺神經(jīng)病變,

常見于高球蛋白血癥性紫瘢的患者，運動神經(jīng)受累亦可合并出現(xiàn)。自主神

經(jīng)綜合征表現(xiàn)為體位性低血壓、Adie瞳孔、無汗、心動過速、胃腸功能紊

亂等。小纖維神經(jīng)病常導(dǎo)致感覺異常如燒灼感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變少見，

常表現(xiàn)為腦白質(zhì)病變、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病或橫貫性脊髓炎。

7.血液系統(tǒng)：

可出現(xiàn)血細胞減少，其中白細胞輕度減少最常見。血小板減少往往是風(fēng)濕

科醫(yī)生的治療難點，部分患者頑固、易復(fù)發(fā)、難控制。淋巴瘤的風(fēng)險較健

康人群高數(shù)倍，最常見的是黏膜相關(guān)邊緣帶B細胞淋巴瘤（MALT\

8.冷球蛋白血癥：

表現(xiàn)為冷球蛋白相關(guān)血管炎、膜增生性腎小球腎炎。與B細胞長期活化相

關(guān)，發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險增高，預(yù)后欠佳。其類型通常為同時存在口型、m

型冷球蛋白的混合型冷球蛋白血癥。

9.自身免疫性甲狀腺疾?。?/p>

常伴隨pss存在,包括Graves病和橋本甲狀腺炎等，部分患者可出現(xiàn)甲

狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能低減癥表現(xiàn)，血中可檢出針對甲狀腺抗原的

自身抗體，包括甲狀球蛋白抗體和甲狀腺微粒體抗體或促甲狀腺受體抗體

等。

二、一般輔助檢查

常規(guī)化驗包括血、尿、便常規(guī)；肝腎功能、Hi糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)

蛋白、補體等。此外，應(yīng)依據(jù)患者的癥狀和器官受累情況進行其他相應(yīng)的

輔助檢查，如胸部高分辨CT等。

免疫球蛋白測定及蛋白電泳。多數(shù)患者有明顯的多克隆高免疫球蛋白血

癥。偶有出現(xiàn)單克隆高球蛋白血癥者要警惕淋巴系惡性腫瘤的發(fā)生。

三、診斷性檢查

1.自身抗體：

SS患者血清中可檢測到多種自身抗體,抗核抗體(ANA)陽性率達80%,

其中抗SSA抗體陽性率最高,抗SSB抗體是診斷SS的標(biāo)記性抗體。特別

值得注意的是，抗Ro52抗體不等同于抗SSA抗體，抗Ro52抗體陽性并

不代表抗SSA抗體陽性。兩者是兩種獨立的抗體，均可在SS患者血清中

出現(xiàn)，往往是同時陽性，只是抗Ro52抗體的特異性較抗SSA抗體差?？?/p>

著絲點抗體、抗胞襯蛋白抗體等也常陽性。70%~90%的患者類風(fēng)濕因子

(RF)陽性。

2.唇腺黏膜病理：

灶性淋巴細胞性唾液腺炎(FLS)是診斷SS的典型病理表現(xiàn)。正確的唇腺

黏膜病理診斷性判讀為，每4mm2唇腺黏膜組織面積內(nèi)250個淋巴細胞

為一個灶，浸潤的淋巴細胞通常緊密聚集在唾液腺管或血管周圍，而其周

邊的腺泡組織表現(xiàn)正常。FLS界定為每4mm2唇腺黏膜組織面積內(nèi)平均

至少1個FLS,即灶性指數(shù)21灶/4mm2為唇腺病理陽性,是診斷SS標(biāo)

準之一。必須強調(diào)的是，在4mm2組織內(nèi)的灶數(shù)，國內(nèi)建議用有標(biāo)尺的

顯微鏡來計算。無面積界定的報告不具備臨床診斷意義。唇腺病理除有助

于診斷SS外尚可用于排除非特異性慢性唾腺炎、慢性硬化性唾腺炎及米

庫利茲病。

3.口干燥癥檢查：

包括唾液流率、腮腺造影、唇腺黏膜病理,見附件1。

4.干燥性角結(jié)膜炎檢查：

包括Schirmer試驗、淚膜破碎時間、角膜染色[2,3],見附件2。

四、SS分類診斷標(biāo)準

(—)2002年美歐修訂的SS國際分類標(biāo)準(AmericanandEuropean

ConsensusGroup,AECG標(biāo)準)

I.口腔癥狀：下述3項中有1項或1項以上

(1)每日感口干持續(xù)3個月以上；

(2)成年后腮腺反復(fù)腫大或持續(xù)腫大；

(3)吞咽干性食物需要用水幫助。

口.眼部癥狀：下述3項中有1項或1項以上

(1)每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上；

(2)有反復(fù)的沙子進眼或磨砂感覺；

(3)每日需用人工淚液。

in.眼部特征：下述檢查任意1項或1項以上陽性

(1)SchirmerI試驗(+)(45mm/5min);

(2)角膜染色(+)(>4VanBijsterveld計分法\

IV.組織學(xué)檢至：唇腺病理示淋巴細胞灶21(指4mm2組織內(nèi)至少有50

個淋巴細胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一個灶)

V.唾液腺受損：下述檢查任意1項或1項以上陽性

(1)唾液流率(+)(41.5ml/15min);

(2)腮腺造影(+);

(3)唾液腺放射性核素檢查(+I

VI.自身抗體：抗SSA抗體/抗SSB抗體(+)

上述條目的具體判定標(biāo)準如下：

1.pSS:無任何潛在疾病情況下,按下述兩條診斷：

A.符合上述I、口、m、IV、V、VI條中的4條或4條以上，但IV(組織

學(xué)檢查)和VI(自身抗體)需至少有一項陽性；

B.條目m、IV、V、VI4條中任意3條陽性。

2.繼發(fā)性SS:患者有潛在的疾病(如任一結(jié)締組織病)，符合I、口中

任意1條，同時符合m、iv、v中任意2條。

3.除外：頭頸面部放療史、丙型肝炎病毒感染、艾滋病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)

病、移植物抗宿主病、抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用(如阿托品、苴若堿、漠丙胺

太林、顛茄等)。

2002年的AECG標(biāo)準要求必須具備自身免疫表現(xiàn)，即小唾液腺活檢陽性

或血清學(xué)抗體陽性，才能診斷sso此外，標(biāo)準將丙型肝炎病毒感染、艾滋

病等列入排除標(biāo)準，該類患者可表現(xiàn)口眼干燥癥狀，需與pss辨別。

(-)2016年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制

定的pSS分類標(biāo)準

1.納入標(biāo)準：至少有眼干或口干癥狀之一者，即下述至少一項為陽性)

每日感到不能忍受的眼干，持續(xù)3個月以上；(2)眼中反復(fù)砂礫感；(3)

每日需用人工淚液3次或3次以上;(4)每日感到口干，持續(xù)3個月以上；

(5)吞咽干性食物需頻繁飲水幫助?；蛟贓ULAR的SS疾病活動度指數(shù)

(ESSDAI)問卷中出現(xiàn)至少一個系統(tǒng)陽性的可疑SS者。

2.排除標(biāo)準：患者出現(xiàn)下列疾病，因可能有重疊的臨床表現(xiàn)或干擾診斷

試驗結(jié)果，應(yīng)予以排除：(1)頭頸部放療史；(2)活動性丙型肝炎病毒感

染；(3)艾滋病;(4)結(jié)節(jié)病;(5)淀粉樣變性；(6)移植物抗宿主??；

(7)IgG4相關(guān)性疾病。

3.適用于彳不可滿足上述納入標(biāo)準并除外排除標(biāo)準者，且下述5項評分總

和24者診斷為pSS:

(1)唇腺灶性淋巴細胞浸潤，且灶性指數(shù)之1個灶/4mm2，為3分；

(2)血清抗SSA抗體陽性，為3分；

(3)至少單眼角膜染色計分(OSS)25或VanBijsterveld評分24分，

為1分；

(4)至少單眼淚液分泌試驗(Schirmer試驗)<5mm/5min,為1分;

(5)未刺激的全唾液流率40.1ml/min(Navazesh和Kumar測定法),

為1分。

常規(guī)使用膽堿能藥物者應(yīng)充分停藥后再行上述(3I(41(5)項評估口

眼干燥的檢查。

4.該標(biāo)準敏感性為96%,特異性為95%,在診斷標(biāo)準的驗證分析及臨床

試驗的入組中均適用。

五、SS的病情評估

確診SS后患者應(yīng)進行全面評估，包括常見干燥、疲勞和疼痛癥狀的評估，

以及各系統(tǒng)器官受累的評估。目前應(yīng)用較廣泛的病情活動性評估為

ESSDAI和EULAR的SS患者自我報告指數(shù)(ESSPRI\具體內(nèi)容見附件

3。

六、治療方案及原則

由于pss尚無滿意的治療措施，無論是干燥、疲乏、疼痛或內(nèi)臟器官損害

均缺乏經(jīng)循證醫(yī)學(xué)論證的有效藥物，現(xiàn)使用的藥物多為經(jīng)驗性治療，或借

鑒類似病變的治療。

不同的內(nèi)臟損害又因其部位、病理改變、病變范圍及對藥物治療反應(yīng)的不

同而療效不一，因此，在階段治療后應(yīng)根據(jù)ESSPRI和ESSDAI進行評估

以利長遠治療。

(-)局部癥狀的治療

目前的治療干預(yù)尚不能達到逆轉(zhuǎn)腺體功能紊亂及治愈疾病,對口眼干的首

選治療是通過局部治療緩解癥狀。應(yīng)教育患者認識疾病，保持健康生活方

式及愉悅心情。

1.口干燥癥：

推薦患者定期進行口腔健康檢查和護理，預(yù)防牙周病。首先依據(jù)唾液流率

將唾液腺受損程度分為輕、中、重度，然后根據(jù)不同損傷程度制定相應(yīng)的

治療方案,輕度腺體功能受損使用非藥物刺激唾液腺分泌，如無糖的酸性

糖片、木糖醇，或機械刺激(無糖口香糖)；可外用氟化物預(yù)防踽齒。國

外推薦中至重度腺體功能受損但具有殘余唾液腺功能的患者，在無禁忌證

如消化道潰瘍、支氣管哮喘或閉角型青光眼的情況下，首選口服毒蕈堿激

動劑如毛果蕓香堿或西維美林（此類藥物國內(nèi)應(yīng)用不廣泛I毛果蕓香堿

不良反應(yīng)包括出汗、尿頻、腸激惹。此外，環(huán)戊硫酮片、溪己新片和N乙

酰半胱氨酸等因可促進分泌也可以考慮使用。重度腺體功能受損無殘留唾

液腺分泌功能建議使用人工涎液替代治療。人工涎液有多種制劑，含峻甲

基纖維素、黏液素（mucin）、聚丙烯酸（polyaerylieacid）.黃膠原

（xanthan）或亞麻仁聚多糖（linseedpolysaechride）等成分。

2.眼干燥癥：

眼干燥的評估通常依賴于三個特征，淚液功能、淚液成分及眼表改變。與

口干燥癥相同，干眼癥的治療依據(jù)眼干的嚴重程度和對每種治療的反應(yīng)不

同進行調(diào)整［4］。預(yù)防的昔施包括，避免減少淚液產(chǎn)生的全身性藥物，保持

良好的瞼緣衛(wèi)生。干眼癥狀明顯時，每天至少使用兩次人工淚液。一般建

議使用含有透明質(zhì)酸鹽或竣甲基纖維素且不含防腐劑的人工淚液，潤滑油

膏通常只在睡前給藥，以免長期使用損害視力。難治性或嚴重眼干燥癥可

局部使用含有免疫抑制劑（如環(huán)抱素）的滴眼液及經(jīng)處理后的小牛血清或

血清替代物。糖皮質(zhì)激素類滴眼液，應(yīng)由眼科醫(yī)生指導(dǎo)短期內(nèi)使用（不超

過2~4周）

（二）系統(tǒng)癥狀的治療

半數(shù)以上pSS患者出現(xiàn)疲勞和疼痛癥狀。疲勞首先推薦鍛煉來減輕癥狀，

部分患者可考慮應(yīng)用羥氯瞳。對乙酰氨基酚可作為治療疼痛的一線藥物，

神經(jīng)痛時可應(yīng)用加巴噴丁、普瑞巴林、杜洛西丁等藥物。

存在系統(tǒng)受累，特別是活動性內(nèi)臟器官受累的患者可使用糖皮質(zhì)激素、免

疫抑制劑和生物制劑治療。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的原則是在有效控制病情的前

提下，盡可能短療程、低劑量。免疫抑制劑有助于激素減量并減少激素的

不良反應(yīng)。目前免疫抑制劑治療pss的療效尚缺乏高水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù),

特別是缺乏不同種類免疫抑制劑間直接對比的有效性和安全性的研究數(shù)

據(jù)，因此，尚不能確定常用的免疫抑制劑何種更優(yōu)，建議使用時應(yīng)結(jié)合患

者的年齡、病情、合并癥、耐受情況等而定，具體用法可參照系統(tǒng)性紅斑

狼瘡和其他結(jié)締組織病的指南推薦。常用免疫調(diào)節(jié)/免疫抑制藥物包括羥氯

嗟、甲氨蝶吟、來氟米特、嗎替麥考酚酯、硫嚶瞟吟、環(huán)磷酰胺、環(huán)抱素、

艾拉莫德等。定期行ESSDAI,以調(diào)整藥物［5,6,7,8,9］。

1.皮膚癥狀：

環(huán)狀紅斑者可短期局部使用糖皮質(zhì)激素，也可應(yīng)用羥氯瞳。全身使用糖皮

質(zhì)激素主要針對廣泛或嚴重的皮膚病變，如血管炎樣皮疹?？陕?lián)合使用硫

理瞟吟、嗎替麥考酚酯或甲氨蝶嶺等免疫抑制劑。

2.關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎：

可用非笛體抗炎藥、羥氯嗟。出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎者可用甲氨蝶吟、來氟米特、硫

理瞟畛、艾拉莫德等。少數(shù)情況下需要短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素。

3.肌肉受累：

ESSDAI根據(jù)肌無力及血清肌酸激酶水平對pSS合并肌肉受累進行分級，

pSS患者低疾病活動度的肌痛，不伴肌無力及肌酸激酶升高時，應(yīng)用非雷

體抗炎藥對癥治療。而中、高疾病活動度肌炎患者，糖皮質(zhì)激素可作為一

線藥物，病情嚴重者可聯(lián)合免疫抑制劑，如甲氨蝶吟（每周7.5mg~15

mg）等。

4.間質(zhì)，的市炎：

pSS合并間質(zhì)性fl市病通常較其他結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病輕。對胸部高分

辨CT確診的肺病變范圍＜10%,且無呼吸系統(tǒng)癥狀、肺一氧化碳彌散量

占預(yù)計值百分比＞65%的患者，建議密切監(jiān)測，每隔6個月左右評估一次。

病情嚴重和進展較快的患者可使用口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素治療，免疫

抑制劑可選擇環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等。用于治療特發(fā)性^市纖維化的抗

纖維化藥物口昭E尼酮和尼達尼布等，對SS合并肺間質(zhì)纖維化療效有待進

一步證實。另外，局部吸入型糖皮質(zhì)激素和配腎上腺素受體激動劑（如沙

丁胺醇）可用于支氣管病變者，乙酰半胱氨酸可作為輔助治療藥物。

5.腎臟受累：

腎小管酸中毒時需耒性甲并長期使用枸檬酸合劑糾正酸中毒，預(yù)防可能危及

生命的并發(fā)癥。腎小管間質(zhì)性腎炎患者如果有條件可進行腎穿刺，根據(jù)病

變活動程度予以相應(yīng)治療。對膜增生性腎小球腎炎，可參考狼瘡性腎炎的

治療。

6.神經(jīng)系統(tǒng)受累：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時可使用大劑量糖皮質(zhì)激素（1mg-kg-1?d-1-2

mgkg-1d-1）治療，嚴重者激素沖擊，同時聯(lián)合免疫抑制劑，如環(huán)磷酰

胺、嗎替麥考酚酯或硫嚶瞟吟等，提高誘導(dǎo)緩解療效并減少維持期的復(fù)發(fā)。

亦可采用地塞米松聯(lián)合甲氨蝶嶺鞘內(nèi)注射。此外，根據(jù)疾病嚴重程度可選

擇其他治療方式，包括血漿置換、利妥昔單抗等。利妥昔單抗對視神經(jīng)脊

髓炎譜系疾病療效較好。周圍神經(jīng)受累可采用激素和免疫抑制劑，同時聯(lián)

合維生素B1、維生素B12、金納多等對癥治療，但部分患者療效不佳。

7,血液系統(tǒng)受累：

血小板嚴重減低、溶血性貧血時需予糖皮質(zhì)激素治療，原則與系統(tǒng)性紅斑

狼瘡合并此情況時類似。可聯(lián)合免疫抑制劑，如環(huán)抱素、他克莫司等c反

復(fù)治療效果不佳可用大劑量免疫球蛋白（IVIG）0.4g-kg-1-d-1,連用3~5

do利妥昔單抗可用于難治性血小板減少。

8.冷球蛋白血癥：

冷球蛋白血癥的治療取決于病情的嚴重程度，可使用糖皮質(zhì)激素（必要時

可使用沖擊療法）、免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、硫嗖噤吟或嗎替麥考酚酯）、

血漿置換、利妥昔單抗等。后兩者聯(lián)合應(yīng)用在冷球蛋白相關(guān)的系統(tǒng)性血管

炎中可獲得良好療效。

9.其他:

對合并膽汁性膽管炎患者推薦使用熊去氧膽酸治療。

常規(guī)治療效果不佳者，如有嚴重關(guān)節(jié)炎、嚴重血細胞減少、周圍神經(jīng)病變

等，可考慮使用B細胞靶向的生物制劑，如利妥昔單抗和貝利木單抗改善

病情。

10.植物藥:

白芍總昔和雷公藤等中藥制劑在我國也常用于SS的治療，或作為其他治

療方案的組合。白芍總昔多用于輕癥患者，對改善干燥癥狀、減輕關(guān)節(jié)炎

等療效有待觀察。雷公藤可用于關(guān)節(jié)炎或其他臨床并發(fā)癥，主要的副作用

為性腺抑制等。

七、預(yù)后

本病預(yù)后較好，特別是病變僅局限于唾液腺、淚腺、皮膚黏膜外分泌腺體

者。有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以控制病情。預(yù)后不良因素包括進

行性肺纖維化、中樞神經(jīng)病變、腎功能不全、合并惡性淋巴瘤者。

執(zhí)筆：徐東費允云彭琳一王木張順華

診療規(guī)范撰寫組名單（按姓氏漢語拼音排序）:蔡小燕（廣州市第一人民

醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；陳國強（佛山市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕科）；程永靜（北京

醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）;達古拉（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科）;董光富（廣

東省人民醫(yī)院風(fēng)濕科）；董凌莉（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院

風(fēng)濕科）；董怡（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫

科）;費允云（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）;

顧鐳（江蘇省人民醫(yī)院風(fēng)濕科）；胡建康（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院風(fēng)濕科）;

黃琴（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院風(fēng)濕科）；孔曉丹（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二

醫(yī)院風(fēng)濕科）；李芹（云南省第一醫(yī)院風(fēng)濕科）；厲小梅（安徽省立醫(yī)院風(fēng)

濕科）；林玲（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科）；劉冬舟（深圳市人

民醫(yī)院風(fēng)濕科）;劉旭東（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科）；呂力為（香

港大學(xué)免疫學(xué)系）;莫穎倩（中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院風(fēng)濕科）;彭琳一（中

國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；蒲丹（西安交

通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科）；談文峰（江蘇省人民醫(yī)院風(fēng)濕科）；湯建平

（上海市同濟醫(yī)院風(fēng)濕科）；王芳（北京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王木（中國醫(yī)

學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院口腔科）；謝榮華（空軍軍醫(yī)大學(xué)

西京醫(yī)院風(fēng)濕科）；徐東（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

風(fēng)濕免疫科）；徐?。ɡッ麽t(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科）；許珂（山西白

求恩醫(yī)院風(fēng)濕科）；張鳳肖（河北省人民醫(yī)院風(fēng)濕科）；張順華（中國醫(yī)學(xué)

科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院眼科）；張文（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京

協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；趙福濤（上海市第九人民醫(yī)院風(fēng)

濕科）；趙思萌（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科）；趙巖（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)

院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；趙義（首都醫(yī)科大學(xué)宣武

醫(yī)院風(fēng)濕科）；鐘兵［陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西南醫(yī)院）風(fēng)濕科］;朱

亮（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕科）詹小峰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京

協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）

附件1:SS的口腔科檢查項目及操作

一、口腔科檢查項目

1.唾液流率：

在靜止?fàn)顟B(tài)下一定時間內(nèi)唾液的分泌量。測定方法有自然/非刺激流率和刺

激后流率。pss多應(yīng)用自然/非刺激唾液流率，為自然狀況下測得的全部

唾液分泌物。檢測方法：測前患者靜坐10min，收集10?15min內(nèi)流出

的全部唾液于清潔容器內(nèi)，測其量。健康人全部唾液流率>15ml/15min,

<0.1ml/min為流率低下。

2.腮腺造影：

腮腺造影是在腮腺導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑（碘帕醇）后攝X線片，觀察各級導(dǎo)

管的形態(tài)變化。SS患者各級導(dǎo)管不規(guī)則、僵硬，有不同程度的狹窄和擴張,

碘液可淤積于末端導(dǎo)管腺體呈點球狀，呈現(xiàn)如蘋果樹樣改變或雪花樣改

變，而主導(dǎo)管不閉塞。由于pSS患者腮腺導(dǎo)管狹窄可能導(dǎo)致碘油排空障礙,

進一步損傷腮腺功能，故2012年和2016年的pSS分類診斷標(biāo)準已不再

包括該項檢查。國內(nèi)許多醫(yī)院進行唾液腺放射性核素檢查，該檢查對SS

腮腺功能的特異性有待進一步確定。

3.唇腺活檢：

唇黏膜的小涎腺所示的灶性淋巴細胞性唾液腺炎（FLS）及灶性淋巴細胞

數(shù)，是診斷pss的特異性指標(biāo)。

二、唇腺活檢標(biāo)準操作流程

1.患者仰臥于牙科診療椅上，局部常規(guī)消毒,鋪無菌洞巾。

2.選鹽酸阿替卡因或2%利多卡因行下唇術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉。固定患者下

唇，暴露手術(shù)部位，選下唇內(nèi)側(cè)血管欠豐富處為佳，在黏膜上切開一

0.5-1.0cm的水平切口或梭形切口。切口剛好穿透上皮，唇黏膜的初始

切口不超過上皮層，將腺體從周圍筋膜中鈍性剝離，再用虹膜剪從手術(shù)區(qū)

域切除腺體組織，置入福爾馬林液中固定送檢。建議至少取4個小涎腺，

如果小涎腺過?。ǎ?mm）,應(yīng)取6個腺體，最小腺體表面積為8mm2。

3.縫合切口2~3針，局部消毒，壓迫切口。術(shù)后可給予患者止痛藥，氯

己定等漱口水每日三餐后含漱，使用10do建議患者在傷口愈合期間避免

辛辣刺激性食物1周。1周后可拆線。

附件2:SS的眼科檢查項目及評估

所有患者均應(yīng)由眼科醫(yī)生進行與干眼相關(guān)的檢查，以評估是否存在干眼

癥。干眼癥的眼科評估分為癥狀評估和客觀檢查兩部分。

一、癥狀評估

評估應(yīng)包括眼部不適和視覺障礙，以及確定淚液分泌不足和淚液蒸發(fā)過強

的影響。常見眼部癥狀包括干澀感、燒灼感、異物感、針刺感、眼癢、畏

光、眼紅、視物模糊、視力波動等，記錄上述癥狀的嚴重程度、癥狀出現(xiàn)

時間及持續(xù)時間，詢問誘因、緩解條件及全身/局部的伴隨癥狀。

二、客觀檢查

目的是明確是否存在干眼癥及其嚴重程度，輔助SS的診斷及幫助確定干

眼癥的治療方案。西安下述檢查順序進行，分別是Schirmer試驗、淚膜

破碎時間、角結(jié)膜染色。

(-)淚液分泌試驗(Schirmer試驗)

在未經(jīng)表面麻醉的情況下進行Schirmer試驗，檢測淚液分泌情況。

1.操作流程：

在安靜和暗光環(huán)境下進行，將標(biāo)準Schirmer濾紙在刻度處彎折，輕輕置

入被測者下眼瞼的顆側(cè)邊緣，囑患者輕輕閉眼，保留濾紙5min,5min

后取出濾紙，測量漂氏條被浸濕的長度。

2.結(jié)果判讀：

陽性標(biāo)準為Schirmer<5mm/5mino

（二）淚膜破