最新中國兒童川崎病診療循證指南(2023年)

摘要

川崎病(Kawasakidisease,KD)是一種急性自限性血管炎性疾病,

是引起5歲以下兒童后天獲得性心臟病的最常見原因。國家衛(wèi)生健

康委員會制定的2023年兒科質控工作改進目標之一是降低KD患兒

心臟事件的發(fā)生率及KD相關病死率。為規(guī)范我國KD的診斷、治療

和長期管理實踐，有效預防、減少冠狀幼脈病變的發(fā)生及遠期不良

影響，指南工作組遵循世界衛(wèi)生組織指南制訂的原則和方法，參照

現(xiàn)有國內外證據(jù)和經(jīng)驗制定了《中國兒童川崎病診療循證指南

(2023年)》。該指南針對KD的分類及定義、不同類型KD的診

斷、KD急性期治療、超聲心動圖在KD并發(fā)癥識別中的應用和KD

合并巨噬細胞活化綜合征的處理等臨床問題，基于最佳證據(jù)和專家

共識形成了21條推薦意見，以期為廣大醫(yī)護人員在兒童KD的診斷

與治療方面提供指導與決策依據(jù)。

關鍵詞：川崎??；臨床實踐指南；診斷；治療；兒童

正文

川崎病(Kawasakidisease,KD)又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征,1967

年由日本Kawasaki□】首次報道，距今已有50余年時間，但目前

對于該病的認識尚未完全闡明，尤其是其病因與遠期預后Hl,且在

診斷和治療方面還有待規(guī)范統(tǒng)一。近年來，不完全性川崎病

(incompleteKawasakidisease,IKD)的發(fā)病率在我國⑶、日本

[4]等國家逐年增高,因此加強對KD/IKD的診斷和治療十分重要。

國家衛(wèi)生健康委員會制定的2023年兒科專業(yè)質控工作改進目標之

一是〃降低川崎病患者心臟事件發(fā)生率及川崎病相關死亡率51。在

該目標簡述中提及，目前國內各地KD診療水平參差不齊，已成為

兒科專業(yè)醫(yī)療質量改進的重要挑戰(zhàn)。盡管近年來KD的臨床研究水

平有所提高，但臨床研究的數(shù)量仍然有限。2021-2022年我國相

繼形成了靜脈注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,

IVIG)⑹、阿司匹林(acetylsalicylicacid,ASA)⑺及糖皮質激

素(glucocorticosteroid,GC)18〕在兒童KD中應用的專家共識,

對KD的臨床診療及管理起到了重要的指導作用。但在臨床實踐中

對于KD的診治仍然面臨許多挑戰(zhàn)，目前國內在兒童KD診斷實踐方

面尚缺乏基于系統(tǒng)評價的證據(jù)和平衡不同干預措施利弊的相關推薦

意見(臨床實踐指南)。

因此，為進一步規(guī)范和標準化我國兒童KD的診斷、治療、長期管

理和研究，我們按照世界衛(wèi)生組織指南制訂的原則和方法，組織多

學科專家制定了《中國兒童川崎病診療循證指南(2023年)》(以

下簡稱〃本指南〃)。本指南系統(tǒng)全面地收集、評價和綜合現(xiàn)有的研

究進展和相關研究數(shù)據(jù)，參考國內外KD的診療指南，并綜合考慮

一線醫(yī)護人員意見以及國內醫(yī)療衛(wèi)生資源等因素，邀請國內專家充

分討論，對兒童KD的定義和分類、不同類型KD的診斷方法、KD

急性期治療、超聲心動圖在KD并發(fā)癥識別中的應用和KD合并巨噬

細胞活化綜合征(macrophageactivationsyndrome,MAS)的處

理等臨床問題提出了推薦意見，旨在為我國兒童KD的臨床規(guī)范化

管理提供指導，有效預防KD后遺癥，降低KD心血管事件發(fā)生及死

亡風險。

1指南制訂方法

本指南嚴格遵循世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊中標準指南制訂的流程

和方法［9〕進行制訂，并按照衛(wèi)生保健實踐指南的報告條目【1。】進

行報告，符合美國醫(yī)學研究所關于臨床實踐指南的定義【。本指

南已在國際實踐指南注冊與透明化平臺

(/)注冊，注冊號為：

PREPARE-2023CN120o本指南通過網(wǎng)絡6輪征求全國20多位兒

科相關專家建議，并通過3次KD相關學術會議公開征集來自全國

多個省、市、自治區(qū)臨床醫(yī)生的意見收集相關臨床問題后，在

UpToDatesBMJ、ClinicalEvidence.美國國立指南文庫(National

GuidelineClearinghouse)、循證衛(wèi)生保健圖書館(JoannaBriggs

InstituteLibrary)、CochraneLibrary.PubMed等英文數(shù)據(jù)庫,

以及中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)

據(jù)庫進行系統(tǒng)檢索c檢索關鍵詞為：川崎病、皮膚黏膜淋巴結綜合

征、臨床實踐指南、專家共識、兒童等；所有文獻檢索時限截至2023

年7月15日。最終納入83篇文獻,包括指南22篇，專家共識/

標準10篇，Meta分析/系統(tǒng)評價16篇，隨機對照試驗11篇，觀

察性研究24篇。本指南專家組對所納入文獻進行整合與質量評價，

并采用證據(jù)推薦分級評估、制訂與評價（Gradingof

RecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,

GRADE）方法對證據(jù)質量和推薦意見進行分級（表1）［"-is］；依

據(jù)專家臨床經(jīng)驗對尚無直接證據(jù)支持的臨床問題形成基于專家共識

的推薦意見,即良好實踐主張（goodpracticestatement,GPS）

【1"。最后，通過2輪專家函詢和1次指南形成會議，對21條推

薦意見達成了共識c本指南全文已由外部同行專家進行評審，并經(jīng)

指南指導委員會審定通過，將按計劃傳播、實施和更新。本指南供

兒童?？漆t(yī)院、婦幼保健院或綜合醫(yī)院、基層醫(yī)院的兒科醫(yī)師、護

理人員及從事相關臨床、教學、科研和管理工作的專業(yè)人員使用；

本指南的目標人群是各級醫(yī)院的。?18歲門診及住院兒童。表1

GRADE證據(jù)質量與推薦強度分級112/8］

類別具體描述

證據(jù)質量分級

高（A）非常有把握觀察值接近真實值

對觀察值有中等把握：觀察值后可能接近真實

中（B）

值，但也有可能差別很大

對觀察值的把握有限：觀察值與真實值有很大

低（C）

差別

極低（D）對觀察值幾乎沒有把握：觀察值與真實值可能

有極大差別

推薦強度分級

強（1）明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利

利弊不確定或無論質量高低的證據(jù)均顯示利弊

弱（2）

相當

2推薦意見及依據(jù)2.1KD的分類及定義

推薦意見1根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢查將KD分為完全性KD

（completeKawasakidisease,CKD）和IKD兩種類型（GPS）o

推薦意見2CKD的定義：發(fā)熱，并具有下列5項中至少4項主要

臨床特征，即（1）非滲出性雙眼球結膜充血；（2）口唇及口腔的

變化，即口唇干紅、皴裂、充血，楊梅舌，口咽部黏膜彌漫性充血；

（3）急性非化膿性頸部淋巴結腫大（通常直徑＞1.5cm）;（4）

多形性皮疹，包括單獨出現(xiàn)的卡疤周圍紅腫；（5）四肢末端變化，

即急性期出現(xiàn)掌趾紅斑、手足硬性水腫，恢復期指（趾）甲周圍膜

狀脫皮，伴或不伴有冠狀動脈病變（coronaryarterylesion,CAL）

（高質量證據(jù)，強推薦）。推薦意見3IKD的定義：發(fā)熱25d且

缺乏足夠數(shù)量的臨床標準（＜3項）以滿足之前的建議時，在排除其

他疾病的情況下，無論有無CAL,都可定義為IKD（高質量證據(jù),

弱推薦）。目前，應用比較廣泛的KD指南主要包括美國心臟協(xié)會

制定的KD診治科學報告20吸日本衛(wèi)生部制定的KD診治指南21

各國對于KD的定義略有差異122-24］。國內學者對于KD的分類及

定義亦較為模糊，尤其對于不典型KD名稱較為混亂，比如有的稱

其為不典型KD、IKD和延遲診斷性KD等。2007年中華醫(yī)學會兒

科學分會心血管學組和免疫學組發(fā)表的〃川崎病專題討論會紀要（25]

對我國KD的分類及定義進行了初步規(guī)范建議將KD分為典型和不

典型兩類,并且對于不典型KD,與會代表認為我國宜采用IKD這

一統(tǒng)一名稱。此后，雖然我國對于KD分類與定義的運用仍未得到

完全統(tǒng)一，但依據(jù)臨床癥狀進行分類是我國KD最常見的分類方式

【26]。為了規(guī)范我國兒科醫(yī)護人員對于KD的診斷并選擇適當?shù)闹?/p>

療方式，本指南綜合了現(xiàn)有研究中對KD的概念描述，并通過專家

討論達成共識以明確定義。最終，本指南依據(jù)臨床癥狀和實驗室檢

查將KD分為CKD和IKD。2.2KD的診斷推薦意見1CKD的診

斷[27]:發(fā)熱，并存在CKD定義中5項主要臨床特征中的至少4

項，即診斷為CKD（高質量證據(jù)，強推薦）。推薦意見2IKD的診

斷：發(fā)熱持續(xù)5d或以上或熱程不定，并存在5項主要特征中的2

項或3項，同時明確存在CAL的超聲心動圖改變，即（1）左或右

冠狀動脈Z值22.0或（2）冠狀動脈特征符合CAL相關標準（＜5

歲者內徑＞3mm,＞5歲者內徑＞4mm和/或相鄰內徑相比擴張之

1.5倍或管腔明顯不規(guī)則），即診斷為IKD（中等質量證據(jù)，強推薦）。

推薦意見3疑似IKD的評估：任何患有長期不明原因發(fā)熱、少于

CKD定義中4個主要臨床特征，但具有相關的實驗室或超聲心動圖

改變的患兒，在排除其他疾病的情況下，都應考慮IKD（高質量證

據(jù)，弱推薦）。超聲心動圖異常包括：（1）冠狀動脈左前降支或右

冠狀動脈Z值22.5;(2)冠狀動脈瘤(coronaryarteryaneurysm,

CAA)形成；(3)有以下超聲心動圖表現(xiàn)23項：①左心室功能下

降;②二尖瓣反流；③心包積液；④任一冠狀動脈Z值達2.0~2.5。

疑似IKD的評估流程見圖1。

次

評

估

圖1疑似IKD的評估流程［KD］川崎??；［CRP］C反應蛋白；

［ESR］紅細胞沉降率。KD多發(fā)生于5歲以下兒童，是一種自限性

血管炎癥性疾病目前，由于對KD各時期的臨床特征［29-30］、

病理生理機制【31-33］等的研究還不夠充分,尚無法明確KD的病因

【34-37),缺乏特異的診斷方法，因而主要依靠臨床特征并結合全身

多系統(tǒng)血管炎的表現(xiàn)及實驗室和超聲心動圖等輔助檢查進行臨床診

斷［20-21,28,38-39］。同樣，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生可能會在僅有發(fā)熱3斷

因其他典型臨床表現(xiàn)均已出現(xiàn)而做出診斷［40］。但往往典型的臨床

特征并不是全部在同一個時間段出現(xiàn)，一般不可能在病程早期就確

定診斷。同樣，發(fā)熱1~2周后出現(xiàn)癥狀的患兒，有些臨床特征可能

減弱，仔細詢問病史，并檢查先前的癥狀和體征，有助于明確診斷。

值得注意的是，診斷IKD不是簡單地把KD的顯性癥狀數(shù)量進行疊

加，而是必須對每個癥狀的重要性和個體特征進行正確評估。例如，

2.5歲以下嬰幼兒應重點關注卡介苗接種部位有無發(fā)紅和結痂，而4

歲以上兒童則多以單側頸淋巴腫大為特征性表現(xiàn)。同時，由于IKD

在2歲以內嬰幼兒中常見，在沒有任何其他可能原因的情況下，6

個月以下的嬰兒若熱程超過7d,并有全身炎癥反應，都應懷疑KD

ML

2.3KD的急性期治療2.3.1ASA治療

推薦意見1對于所有確診KD的患兒急性期強烈建議使用ASA。

推薦劑量及療程：推薦急性期使用ASA30-50mg/(kg-d),分2?3

次口服，至熱退48?72h或發(fā)病14d后改為3~5mg/(kg-d)，頓

服維持。持續(xù)口服6~8周，發(fā)生CAL的患兒則需口服至冠狀動脈正

常(高質量證據(jù),強推薦).推薦意見2未確診KD和/或未使用

IVIG之前的IKD患兒通?？梢栽缙谑褂肁SA3-5mg/(kg-d)，頓服。

持續(xù)口服6~8周，發(fā)生CAL的患兒則需口服至冠狀動脈正常(中等

質量證據(jù)，弱推薦)。ASA被認為是治療KD的標準方法之一。ASA

通過抑制組胺等炎性物質的釋放來減輕炎癥，并通過抗血小板作用

預防血栓形成。然而，其最佳劑量仍在探討中。既往高劑量ASA

[80?100mg/(kg-d)]在急性期被用于抗炎，但沒有證據(jù)表明高劑

量ASA[80-100mg/(kg-d)]比低劑量ASA[30-50mg/(kg-d)]

對預防CAL的發(fā)生更有益【42-43]。對于CAA較大的患兒的抗凝治

療，建議參考美國心臟協(xié)會指南【2。】。ASA治療期間患兒可能會經(jīng)

歷疾病復發(fā)或難以治愈的情況，多以再次發(fā)熱和其他癥狀為臨床表

現(xiàn)。止匕外，發(fā)熱持續(xù)時間是CAA的一個預測因素〔44]。有關ASA

使用劑量及療程方面，目前國內外普遍認為在KD急性期，應給予

[ASA30-50mg/(kgd)],分為3次口服，直至熱退48h后將

ASA減量至每天3~5mg/kg[7.39,45-46)。對于沒有CAA的患兒，

在KD發(fā)病后8周停用低劑量ASA(7,20,39,46]o在發(fā)生CAA的

患兒中，低劑量ASA可繼續(xù)使用，直到血管病變消退；如果血管病

變持續(xù)存在，則不能僅依靠心臟超聲判斷有無CAL,還需考慮血管

內膜損傷的嚴重程度。對于KD高?；純?，且年齡小于12個月者，

若發(fā)病時表現(xiàn)為C反應蛋白(Creactionprotein,CRP)升高、轉

氨酶水平升高、低蛋白血癥、嚴重貧血，可能出現(xiàn)早期CAA、MAS

或川崎病休克綜合征(Kawasakidiseaseshocksyndrome,KDSS)e

此類患兒很容易發(fā)展成IVIG無反應型KD，可能需使用第2劑IVIG

治療或應用GC,但容易導致繼發(fā)性血小板增多癥，因此需服用ASA

至血小板正常，抑或在血小板顯著升高時同時服用氯毗格雷，且需

口服ASA至血小板降至正常。CAA患兒需要長期使用ASA。對于

無CAA且在亞急性期合并有關節(jié)炎者可以暫時停用ASA，并根據(jù)需

要使用短期(6?8周左右)的非雷體抗炎藥。相反，如果因CAA而

需要長期服用ASA,對于亞急性期發(fā)生的關節(jié)炎，則可使用對乙酰

氨基酚或GC治療，或非全身性非笛體抗炎藥疼痛管理方案124,47]e

若需長期使用全身非笛體抗炎藥(即＞3周),特別是對于CAA患

兒，可考慮聯(lián)合抗血小板藥物，如氯叱格雷(兒童推薦劑量為：小

于2歲者0.2mg/kg,2歲及以上者1mg/kg，每日1次，口服)。

當服用ASA有出血傾向時可使用該藥，其不良反應主要有：血小板

減少性紫瘢、皮疹、紫魔、瘙癢、胃腸道癥狀、肌肉痛、頭疼等。

此外，有嚴重冠狀動脈梗阻性病變的患兒不宜使用雙喀達莫，其可

導致冠狀動脈〃竊血〃現(xiàn)象，即可使擴張的血管進一步擴張，患兒如

出現(xiàn)頭暈、頭痛的表現(xiàn)，可酌情減量或停藥，建議1~3mg/(kg-d),

分3次口服。心絞痛患兒也可考慮使用鈣通道阻滯劑、B受體阻滯劑

和硝酸甘油。如果存在心絞痛，根據(jù)阻塞病變的嚴重程度、部位，

可能需要冠狀動脈旁路手術。

2.3.2IVIG治療

推薦意見1對于確診KD,推薦早期大劑量IVIG,最佳使用時間

為發(fā)病后5?10do推薦劑量及療程：單劑量IVIG(2g/kg)通常

在12~24h內靜脈滴注給藥。推薦初始輸注速率為0.01

mL/(kg-min)[5%IVIG30mg/(kg-h)]維持15~30min,然后增

加至0.02mL/(kg-min),若耐受性良好,可調整至0.04

mL/(kg-min),最后調整至最大速度0.08mL/(kg-min)(高質量證

據(jù)，強推薦)。推薦意見2發(fā)病后5d內使用IVIG,可能導致IVIG

抵抗發(fā)生率增高(中等質量證據(jù)，強推薦)；病情嚴重者，如合并

低血壓、休克、血流動力學不穩(wěn)定的心肌炎、麻痹性腸梗阻等仍應

及時使用(高質量證據(jù)，強推薦)。推薦意見3發(fā)病超過10d的

患兒，排除其他原因引起的持續(xù)發(fā)熱，并伴有紅細胞沉降率

（erythrocytesedimentationrate,ESR）或CRP升高，或炎癥指

標升高合并CAL者，仍需給予IVIG治療（中等質量證據(jù)，弱推薦）。

推薦意見4對于無反應型KD（IVIG抵抗型KD）,即IVIG初始

治療36h至2周，仍有任何程度的持續(xù)性或者反復性發(fā)熱，建議盡

早再次應用IVIG,劑量仍為2g/kg,12?24h內單次靜脈輸注，

也可以在IVIG使用基礎上聯(lián)合使用GC或英夫利昔單抗治療（中等

質量證據(jù)，強推薦）。KD急性期治療的主要目標是抑制炎癥反應、

中和抗體和毒素以及最大限度地降低發(fā)生CAA的風險。IVIG和糾

正低蛋白血癥是目前降低KD患兒CAA風險的最有效的抗感染治療

方法。組織學研究表明動脈炎通常在KD發(fā)病后8d或9d發(fā)生〔6

因此，在明確診斷后應盡快開始IVIG治療，以抑制動脈炎癥，促進

體溫和炎癥標志物恢復正常。IKD患兒應在診斷明確后立即接受治

療，最好在發(fā)病5-10d內使用IVIG,過早或過晚都不利于病情恢

復［48］。盡管晚期IVIG預防CAL的效果較差149］,但是當患兒在

發(fā)熱10d后依然出現(xiàn)CRP.ESR升高時仍有必要給予IVIG治療。

美國心臟協(xié)會指南指出，符合IKD標準的患兒若不及時治療，冠狀

動脈擴張的風險會隨著時間的推移而增加〔2?！俊４送?，對于CKD或

IKD患兒，在發(fā)病第10天內熱退并不意味著要中止治療，對于急性

期炎癥指標升高的患兒，其發(fā)生不良后果的風險較高，故建議繼續(xù)

進行口服ASA藥物治療而不是追加IVIG［44］。目前IVIG是公認的

KD的一線治療方法［5。］,在大約80%的病例中，在開始IVIG治療

的48h內體溫降至437.5。（：；但在40%的IVIG耐藥患兒中,增加

1g/kg的IVIG可將體溫降至W37.5℃;開始IVIG治療48h后仍持

續(xù)發(fā)熱被視為IVIG耐藥KD的證據(jù)。有研究顯示15%~20%的KD

患兒在2g/kgIVIG后出現(xiàn)持續(xù)或復發(fā)性發(fā)熱［51］。對于這類患兒

的最佳二線治療方法存在較大的爭議。止匕外，最新的研究表明英夫

利昔單抗和環(huán)池素在治療難治性KD方面具有一些潛在的益處45］e

日本第21次全國KD調查報告稱，在3231例IVIG無反應型KD

患兒中,絕大多數(shù)(91.5%)接受了第2劑IVIG治療，29.0%的患

兒給予GC和IVIG治療，4.3%的患兒給予英夫利昔單抗治療，3.7%

的患兒給予免疫抑制劑治療［52］。Burns等［53］2005年的一項研

究顯示，IVIG無反應型KD患兒給予英夫利昔單抗治療后可明顯改

善癥狀，且無相關不良事件發(fā)生；單獨IVIG再治療對大約一半的患

兒有效。IVIG耐藥患兒使用英夫利昔單抗治療的療效可能要優(yōu)于GC

和第2劑IVIG治療，但這3種治療方法在預防CAA方面無顯著差

異［54-55］。

2.3.3GC治療

推薦意見1對于預警評分顯示為IVIG無反應型KD或炎癥指標持

續(xù)升高的合并CAA或外周血管瘤的KD患兒推薦GC為一線治療。

推薦劑量及療程：潑尼松［1?2mg/(kg.d),晨頓服，總劑量(60

mg/d］或甲潑尼龍［1?2mg/(kgd),靜脈滴注，每日1~2次］,

待體溫和CRP正常后，轉為口服潑尼松口~2mg/(kg-d)，晨頓服］

并開始減量，在15d內逐步減停［1-2mg/(kg-d),5d;0.5-1

mg/(kg-d),5d;0.25-0.5mg/(kg-d),5d］(高質量證據(jù)，強

推薦)o推薦意見2可選用第2劑IVIG或IVIG聯(lián)合潑尼松(或

甲潑尼龍)為IVIG無反應型KD的二線治療。推薦劑量及療程：潑

尼松［1~2mg/(kgd)晨頓服總劑量＜60mg/d］或甲潑尼龍口?2

mg/(kg-d),靜脈滴注，每日1?2次］,待體溫和CRP正常后,轉

為口服潑尼松［1-2mg/(kg-d),晨頓服］并開始減量，在15d內

逐步減停［1~2mg/(kgd),5d;0.5~1mg/(kg-d),5d;0.25~0.5

mg/(kg-d),5d］(高質量證據(jù)，強推薦)。推薦意見3推薦GC

為KDSS的一線治療藥物。推薦劑量及療程：甲潑尼龍10?30

mg/(kg-d)，使用1~3d,每次靜脈輸注時間為2~3h,建議使用

肝素抗凝［甲潑尼龍治療開始前2h同時使用肝素10U/(kg-d)］,

持續(xù)輸注24h,或使用低分子肝素鈣抗凝，并行凝血、超聲心動圖

和血壓監(jiān)測(中等質量證據(jù)，強推薦)。推薦意見4推薦GC為

KD合并MAS的一線治療藥物。推薦劑量及療程：甲潑尼龍10~30

mg/(kg-d),連續(xù)應用3d,每次靜脈輸注時間為2~3ho序貫潑尼

松口服［1~2mg/(kg-d)］,直至病情緩解后逐漸減量停藥(中等

質量證據(jù)，強推薦)。推薦意見5不推薦單用甲潑尼龍或潑尼松

作為KD的常規(guī)一線治療(高質量證據(jù)，強推薦)。近期一項主要

以日本人群為對象的研究表明，IVIG聯(lián)合GC作為主要治療可以降

低CAA的風險［56］。此外，也有研究顯示,聯(lián)合GC可以延緩患兒

CAA的進展［57-58］。因此,GC聯(lián)合IVIG是CAA高風險患兒的一

種治療選擇。對此，本指南專家組將KD高危特征定義為首次超聲

心動圖時左前降支或右冠狀動脈的Z值22.5且年齡＜6個月。這個

定義使用的z值為2.5而不是2.0，因為Z值為2.5被定義為真正的

動脈瘤。對于有KD高危特征的患兒，常用GC為潑尼松,從2

mg/（kg,d）開始（最大60mg/d），在15d內逐漸減停。對于沒有

KD高危特征的患兒，一般不建議使用GC。有研究表明，對于初次

使用IVIG治療后出現(xiàn)急性KD和持續(xù)發(fā)熱的患兒,建議在使用GC

的基礎上再使用第2個IVIG療程（58-6。］。對于在iviG初始療程后

持續(xù)發(fā)熱的KD患兒，重復IVIG治療組和IVIG與單劑量GC沖擊

療法組（即30mg/kg，最大1g）之間，冠狀動脈結局沒有差異【6。

雖然目前的證據(jù)沒有明確表明第2療程的IVIG優(yōu)于GC,但推薦在

第1療程的IVIG治療36h后持續(xù)發(fā)熱的患兒進行第2療程的IVIG。

然而，建議將GC作為一種合理的替代方案［例如，潑尼松從2

mg/（kg-d）開始，在15d內逐漸減量或甲潑尼龍單次劑量為20-30

mg/kg］。反復IVIG以及聯(lián)合GC治療可明顯增加CAA內血栓形

成的風險161-62］,而對于具有IVIG溶血性貧血危險因素的患兒，

如非O型血，在病情極其嚴重時應考慮替代治療，如GC或非GC

免疫調節(jié)聯(lián)合治療（即多種抗細胞因子藥物）【63-64。早期使用IVIG

聯(lián)合GC在是否增加CAL的風險方面還有爭議［65］,需嚴格掌握適

應證。目前尚缺乏GC與非GC免疫抑制劑之間的直接比較研究，

沒有臨床證據(jù)表明GC或非GC免疫調節(jié)劑的差異。因此,國外有

專家認為可根據(jù)具體的臨床情況使用，例如出現(xiàn)迅速擴張的動脈瘤

或緊急危及生命的嚴重的情況時，可考慮使用GC與非GC免疫抑

制劑聯(lián)合治療157）,

2.4超聲心動圖在KD并發(fā)癥識別中的應用

推薦意見1超聲心動圖是識別KD急性期至發(fā)病后6周之間CAA

的非創(chuàng)傷性的檢查方法（高質量證據(jù)，強唯薦）。KD以心血管損傷

為主，特別是并發(fā)CAL,包括冠狀動脈擴張、CAA、冠狀動脈血栓、

冠狀動脈狹窄，嚴重者可導致死亡165］。最常見的并發(fā)癥為CAA,

不同的血管重構現(xiàn)象會影響其結果［57］。冠狀動脈擴張分為輕度擴

張（直徑＜5mm）、中度擴張（直徑5~7mm）以及巨大CAA（直

徑N8mm）［20］oZ值的概念用于比較經(jīng)體表面積校正的冠狀動脈

測量值與整體均值的標準誤差。這適用于右冠狀動脈、左前降支動

脈、左冠狀動脈、主動脈以及其他血管，如主動脈環(huán)和升主動脈。

準確測量體重，特別是身高，對于精確計算體表面積非常重要。基

于左右冠狀動脈生理結構的差異，故任何一個冠狀動脈分支Z值之

2.0或左前降支、右冠狀動脈Z值2.0~2.5認定為擴張，尤其對于

左冠狀動脈主干沒有局限性擴張的患兒【2?！?。CAA主要發(fā)生在近端

節(jié)段和分支水平，但少數(shù)也可發(fā)生于遠端。冠狀動脈正?；虬l(fā)病后

6周出現(xiàn)輕度擴張的KD患兒總體預后良好MW。相反，持續(xù)性動

脈瘤患兒有形成同一動脈狹窄和/或血栓的風險。直徑之8mm的巨

大CAA多數(shù)不會恢復到正常形態(tài)，但部分Z值＞10而內徑實測值

＜8mm的患兒有可能恢復，不過受影響血管的修復是通過壁重塑而

不是完全的〃整體恢復〃，且伴有進行性內膜增生和纖維化，有導致

冠狀動脈狹窄、血栓形成、心肌缺血的危險，有時甚至猝死。在已

有動脈瘤的患兒中，發(fā)病2年后很少會出現(xiàn)新的動脈瘤，如果出現(xiàn)

則一般代表狹窄后擴張。極少數(shù)情況下，動脈瘤可發(fā)生在腋窩動脈

或腹腔動脈。多項對北美KD患兒的研究發(fā)現(xiàn)，以下臨床特征可作

為發(fā)病后2~8周CAA發(fā)展的預測因素：左前降支或右冠狀動脈Z

值之2.0、年齡＜6個月、亞洲種族、CRP＞13mg/dL［66-68］e在巨

大動脈瘤（Z值＞10）或多發(fā)動脈瘤患兒中，晚期動脈瘤復發(fā)的可能

性較小，而大動脈瘤的發(fā)病率最高【69-70］。在急性KD患兒中，心

肌炎、心包炎、心包積液合并心包炎、瓣膜功能不全、罕見的心律

失常等心血管并發(fā)癥的發(fā)生率較低。若出現(xiàn)這些心血管并發(fā)癥表現(xiàn)

及心功能障礙或心力衰竭時，需及時進行治療［68,71］。

推薦意見2對于原因不明的MAS患兒，強烈建議進行冠狀動脈超

聲心動圖檢查（高質量證據(jù)，強推薦）。KD是臨床血管炎癥性疾病，

容易發(fā)生MAS。對于不明原因的MAS患兒，應考慮KD可能是潛

在的病因。冠狀動脈超聲心動圖檢查是一種非創(chuàng)傷性的潛在危害最

小的檢查方法，可用于鑒別KD是否為MAS的潛在病因，并有助于

KD的及時診斷和治療。推薦意見3建議對懷疑KDSS患兒予以冠

狀動脈超聲心動圖檢查，以評估KD是否是休克的潛在病因（高質

量證據(jù),強推薦）。KDSS是KD的一種特殊的表現(xiàn)，以收縮期低血

壓或灌注不良的臨床體征為特征，具體標準為出現(xiàn)收縮壓持續(xù)低于

同年齡正常兒童平均收縮壓的20%,或具有末梢循環(huán)灌注障礙的表

現(xiàn)。與CKD相比,KDSS患兒CRP往往更高，低血紅蛋白、低鈉血

癥、低蛋白血癥和凝血功能障礙發(fā)生率也更高；心肌肌鈣蛋白、細

胞因子（白細胞介素-6、白細胞介素-10、丫-干擾素亦可升高【72-73］。

KDSS與兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征和中毒性休克綜合征有顯著重疊，

貧血、血小板增多和心臟異常對KD也有很好的提示作用［74］。KDSS

發(fā)病年齡無明顯差異，可發(fā)生在任何年齡段，嬰兒（特別是6月齡

以下）和10歲以上兒童更易出現(xiàn)，整體平均發(fā)病年齡較KD大，且

更容易出現(xiàn)在IKD患兒［75］。其癥狀與MAS相似，但發(fā)病率更高。

Kanegaye等176］發(fā)現(xiàn)，KDSS與炎癥標志物嚴重增加、血小板消

耗和CAA風險增加、二尖瓣反流和心肌功能障礙等有關。KDSS的

診斷并不困難，血壓監(jiān)測很容易發(fā)現(xiàn)。一旦確診，應盡早抗炎及維

持血流動力學穩(wěn)定。此外，KDSS患兒可能對IVIG治療有耐藥性，

大多需要第2劑IVIG或聯(lián)合大劑量甲潑尼松龍沖擊治療。有研究強

烈建議KDSS合并MAS者需在發(fā)病5~7d內進行冠狀動脈超聲心

動圖檢查177-78］。不明原因的休克可能與KDSS有關。特別是在有

長期發(fā)熱的患兒中，超聲心動圖檢查可用于評估心功能，且有助于

確定休克的潛在病因。

2.5KD合并MAS的處理

推薦意見1對于急性KD合并疑似MAS的患兒，強烈建議對KD

進行IVIG治療，并使用其他藥物治療MAS（中等質量證據(jù)，強推

薦）。MAS是一種繼發(fā)性噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥

（hemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH），是KD的一種

潛在的未被認識的并發(fā)癥［79-80）。系統(tǒng)性幼年特發(fā)性關節(jié)炎、KD

和結締組織病均為多系統(tǒng)損害的發(fā)熱性疾病，KD合并MAS的臨床

表現(xiàn)往往與原發(fā)病活動難以區(qū)分169】。因為MAS缺乏單一的特征

性的臨床表現(xiàn)和實臉室特征，且MAS和KD的臨床表現(xiàn)和實驗室檢

查結果存在部分重疊，因此，MAS的早期識別通常具有挑戰(zhàn)性181】。

目前尚缺乏KD合并MAS的診斷標準。在KD中發(fā)生MAS的高危

因素為持續(xù)發(fā)熱、肝功能受損、低纖維蛋白原血癥、高甘油三酯血

癥、高鐵蛋白血癥、全血細胞減少和頻繁的噬血現(xiàn)象（可在骨髓檢

查中觀察到）。有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、脾大、鐵蛋白水平升高和血

小板減少的KD患者可能存在MAS169］。KD或MAS治療不當均

可導致嚴重后果，如巨大CAA或冠狀動脈狹窄，或在KD中因心肌

梗死或冠狀動脈破裂導致死亡，抑或在MAS中因多器官功能障礙導

致死亡182］。對于沒有HLH遺傳易感的患兒來說，原發(fā)性HLH定

向治療具有更大的相關毒性，可能不適合用于KD合并MAS的治療

［83］。對于激素治療無效患兒聯(lián)合使用環(huán)抱素及依托泊苗可提高緩

解率，大劑量GC沖擊在風濕病相關MAS治療中似乎并不優(yōu)于非沖

擊激素治療，生物制劑在MAS發(fā)生及治療中的作用尚有待進一步大

樣本臨床研究證實〔84】。

3小結

本指南是我國第一部兒童KD診斷、治療指南。本指南與國內外現(xiàn)

有的KD指南/共識相比，其特色為:（1）明確了KD的分類及定義，

并通過明確KD的診斷流程，幫助醫(yī)護人員準確辨別KD類型，進而

選擇正確的治療方法；（2）對Z值在KD患兒CAL中的檢測應用

作了簡要闡述；（3）對ASA等抗血小板聚集藥物在IVIG無反應時

劑量調整做了簡要闡述；（4）對超聲心動圖在KD并發(fā)癥識別中的

應用及合并MAS的治療做了闡述；（5）對IVIG無反應型KD的治

療進行了闡述。本指南推薦意見匯總見表2。通過對KD診療相關證

據(jù)的整理，本指南工作組提出今后需進一步開展研究的方向：對IKD

的診斷流程予以進一步規(guī)范，并驗證其用于不同臨床情景時的可靠

性和穩(wěn)定性；明確KD的發(fā)病機制及不同時期的臨床表現(xiàn)及實驗室

檢查特征，探索實用性強、準確度高的客觀量化評估方法；探討遺

傳及環(huán)境因素對KD相關結局的影響，并明確最佳的有益環(huán)境；建

立KD前瞻性隊列，評價GC、ASA及IVIG等治療方法的遠期風險

效益；探索促進指南推薦意見落地的科學實施策略，從而使更多患

兒和家庭獲益。本指南工作組遵循國際循證指南制訂標準，針對國

內外KD患兒最迫切需要解決的問題，基于國內外證據(jù)，并充分考

慮我國國情及一線醫(yī)護人員的意見、可利用的衛(wèi)生資源和相關成本

后形成的推薦意見，可為規(guī)范和標準化我國KD的診斷治療和管理，

有效預防CAL的發(fā)生提供切實可行的解決方案。然而，本指南仍存

在一定的局限性：（1）本指南中僅指出了KD的診斷及治療的問題，

未解決KD并發(fā)癥的手術處理的相關問題，本指南工作組考慮在指

南更新時對此部分內容進行補充。（2）本指南納入國內的研究證據(jù)

有限，且證據(jù)質量等級雖然整體較高，但考慮到國內外研究人群的

不同，加之國內外研究方法和標準可能存在差異，進而導致對研究

結果的解釋和比較可能存在偏倚。因此，相關專業(yè)的臨床醫(yī)師和護

理人員應結合所在醫(yī)院的衛(wèi)生資源和患兒、家屬因素審慎使用各條

推薦意見。

表2推薦意見匯總

椎程強度與

崎床向鹿推作意見

證據(jù)等級

1.KD的分類及?根據(jù)臉床疝狀和實*空檢表將W分為（：2和12）兩種類叔R蚌賓踐主張

定義?CKD的定義:發(fā)熱.并具有下列5項中至少4，央［?：費臨床特怔.即⑴非泄出的定■高質員證據(jù).強推存

球結膜充電；（2）口屠及U腔的變化.即口履干紅、虢裂.充也.楊悔亂口咽部黏

膜彌漫性充■:（3）急性作化膿性頸部淋巴納腫大aHElJcm）：（4）多形性

皮玲.包拈卡埃;I；現(xiàn)的卡胞尚同紅腫：⑸四肢末端變化.即。性期出現(xiàn)拿趾紅及、

手足硬性水腫.恢復期指（趾）甲的用腹狀脫皮..成不IMTCAA

?IKI?lil"5dH.M?乏足夠數(shù)M的臨床怵準（44）以浦足之前的建議時.在高破質證據(jù).期推*

排除其他質病的梢況下.無論仃無CAA.那何定義為1KD

2.KD的診斷?（:KI）的診斷：發(fā)熱.并存在CKD定義中5項上瞿臨床恃征中的至少4蹊.即診斷為高質量證據(jù).強推存

CKDo

1X1）的診斷：發(fā)熱持續(xù)5,1或以上或熱程不定,并存在5刖主要特M中的2國或3項,中等質顯修帆.強推柞

同時明確存在CAI.的班內心動圖改變,即⑴”或行冠狀動MZ價，2.0或（2）冠狀

動肽特征符合CAL相關標準（<5歲者內徑>3mm.>5歲苻內種>4mmHl/成相鄰內衿

相比擴張>13儕或管腔明顯不規(guī)則）,即診斷為IKD

疑似1K1）的普，力：任何生〃長期不明原閃發(fā)熱、少T（：KD定義中4個主要臨床特征,高質狀證據(jù).就推在

但11有相關的實驗率或出小心動圖改變的患兒,在捕除兒他疾病的情況下.都應考慮

IKI）

3.KD晶性期的（1）ASA旃療

治療?內丁所外確診N）的患兒.急性期強烈建議使用ASA：推榨劑M及療程：樁存急性期使用高質附證據(jù).演推行

ASA觸SOmghg?業(yè)分2~3次II股.至熱退48~72h或發(fā)病14d后改為娶Smg/內rd）.

蟆眼推持外?！狈?~8時.發(fā)生CAL的患兒娟需“眼至冠狀動肽正常

?未確診KD和/或未使用八IC之前的瓜1）患兒通常可以早期使用ASABYmgAkfcd）.賴中等朋QiifiC.弱推作

取持續(xù)n來a8尚.發(fā)/.CAL的患兒則相n眼至冠狀動脈正竹。

（2）IVIC治療

?<4JW^KD.小程早?削大刑廿八1（；.最佳使用卜1M為發(fā)病后5701/甘礴陽？睦：單高質量證據(jù).演推薦

制址八M；（2研。通常住12~24h內衿脈滴汴給州推薦初始除i腐率為0.01ml/"?min）

［5%l\IG30m（^kg*h）J維持IS~M）min.然后增加至0。2ml/（k「min）.若耐受性R好.

可調整至O.NmL/grnin）.最后網(wǎng)展至最大速度O0SmL/（k『mm）。

?發(fā)病后s，l內他用八ic.可能導致八電抵抗發(fā)士率增啟（中等質TiiHK.強推薦）;中等質獻證據(jù).強推薦;

病情產(chǎn)玉者.加合并低5壓.休克，?流動力學不圾定的心肌炎.麻第性腸梗陽等仍高質量證據(jù).強推薦

應及時使川（自質址證《C強推樣）

?發(fā)病超過10，1的患兒.措除其他原火引起的舟續(xù)發(fā)熱.并伴右ESR或（:RP開離.或中等質晟修據(jù).弱推薦

炎癥指標開離合并（：”$.仍需給FI\I（；治療

?月于無反應中N）（八1（；抵抗型ZA.即八1（；初蛤治療361.至2周.仍有任何程度的中等質量證據(jù).強推作

持續(xù)性或告反支件發(fā)熱,建議+早再次應用IVIC.刷址仍為2洲r(nóng)I2~24h內單次施

膿輸注,也可以在IVIC可以M8H上聯(lián)令使用GC或英失利昔燃<治療.

（3）（；（：治療

?對丁俄警部分出示為八“；無反應型KD或炎疝指標持續(xù)升高的令并CAA或外周機管情高質址讓據(jù).搬推行

的KD4Mt.一養(yǎng)GC為線治療拊"劑值及療程：潑尼松”~22（M?d）.晨做

服.dMtt<6）mgfd哎甲流吧：匕1~2mg/lXV）.都做演注.每日1~2次］.樗陶U

和CRP正常后.轉為口展瀚尼松［l~2nvAkr<D.晨惻R］并開始MfiL在ISd內逐

一減停Ll~2ng/（kg*<l）.5<l：0.5>lmg/（kg-<l）.5<1;0.25-035Hjo

?可選用第2劑\1<；或八1（；聯(lián)合潑尼松（或甲汝尼龍）為八1（；無反應取M）的：線治府質量證據(jù).強推薦

療—養(yǎng)一量及療程：潑尼松1-2"琳，?rh.晨頓服.總劑址60呻刈或甲流尼

龍1~2mMk「d）.靜膿滴注,每日I々次］?一體jUlttCRP正常后.轉為口服潑尼

松ll-2mg/（kg-d）,晨候服.并開始Mfit.在15d內逐步減停（J~2mMkg?d）,5H;

03-1m|K/<k|c'<b.5<1;OJ5-O.55?l

?推作a：為KI>SS的我治療藥物推薦劑ht及療程：甲潑尼比n30m必MT.他用中等質Mi￡據(jù).強推作

1~3d,每次的脈輸注時阿為2~3h.建議使用肝點杭凝［甲波尼龍治療開蛤前2h同

時使用肝素KlUdk『d）L持續(xù)■注24h,或使用低分子射索為抗族.并行最做'.

小心動圖和硼玉監(jiān)滯；

?推在CC為XI）介并MSS的線治療筠物推薦劑取及療程：甲淺尼尼lO<W）m喇k「d）.中等旗屬修據(jù).強推薦

連續(xù)應用3d.M次靜脈埔注時間為2~3h序戰(zhàn)潑足松口服【1~2mMkrdr.立至病

情緩的后逐漸減討停藥

?小推行爾刖甲愛尼龍或波尼松作為KD的常規(guī)?線治療高質疑讓據(jù).強推行

4.岫皿聞圖在?班小心動圖是識別N）急件期至發(fā)病后6周之間CAA的作創(chuàng)傷匕的憐在方法高質量證據(jù).強推薦

KD并發(fā)癥識??原因不明的MAS患兒,強烈世議進行冠狀動脈卻決心動圖檢在育質后證據(jù).強推柞

別中的曲1

?建議對懷恥KDSS患兒戶以冠狀動脈給小心動圖依泰，以評估N）是否於休克的潛在高質的證據(jù).強推薦

病因.

5.Z）合并VAS?對于金性KD令并fefclMAS的患兒.強網(wǎng)建議對KD進行八ICtfT療.并使用K他藥物中等質旬訐據(jù).強推推

治療MAS

注：[KD]川崎?。籟CKD]完全性川崎??；[IKD]不完全性川

崎??；[CAA]冠狀動脈瘤；[ASA]阿司匹林；[CAL]冠狀動

脈病變；UVIG]靜冰輸注免疫球蛋白;[CRP]C反應蛋白；[ESR]

紅細胞沉降率；[GC]糖皮質激素；[KDSS]川崎病休克綜合征；

[MAS]巨噬細胞活化綜合征。

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