病例一蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

病史

1.病史摘要：

楊XX,女，10個(gè)月。主訴：體重不增2個(gè)多月。

患者近三月來(lái)反復(fù)腹瀉、大便呈稀水樣或蛋花樣，每日十余次，

病初有嘔吐，治療后好轉(zhuǎn)，食欲尚可，進(jìn)食即瀉，小便多，明顯

消瘦，無(wú)抽搐。近2個(gè)月主要以米粉喂養(yǎng)，第一胎、第一產(chǎn)，足

月順產(chǎn)，出生體重3.5kg,母乳喂養(yǎng)至4個(gè)月，添加牛奶及米粉。

2.病史分析：

(1)患兒系嬰兒，出生時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育正常，病程近2月，生長(zhǎng)緩慢，

體重不增，病史中有反復(fù)腹瀉，食欲尚可，但主要以米粉喂養(yǎng)，

考慮蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)出生史，喂養(yǎng)史，了解輔

食添加情況、如飲食的種類(lèi)，數(shù)量；分析一天內(nèi)熱量、蛋白質(zhì)、

脂肪和碳水化合物攝人量；詢(xún)問(wèn)飲食習(xí)慣，有無(wú)偏食挑食等；了

解伴隨疾病及治療的情況，尋找誘因和病因。

⑵病史特點(diǎn)：①女?huà)耄?0月嬰兒。②有反復(fù)腹瀉病史及喂養(yǎng)不

當(dāng)，以淀粉喂養(yǎng)為主，每日能量攝入不足。

(3)營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)復(fù)雜的臨床綜合征，常伴有全身各系統(tǒng)的功能

紊亂及多種營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，因此在體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查中應(yīng)著重檢

查。

體格檢查

1.結(jié)果：

T36.2T,P108次/分，R28次/分，身高70cm,體重5kg。

精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，無(wú)水腫，皮膚松弛，彈性差，全

身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，前囪IcmXlcm,稍凹陷；頭發(fā)稀少，干枯;

雙肺呼吸音清晰。心音有力，無(wú)雜音；腹軟，腹壁皮下脂肪0.2cm。

肝臟肋下2.5cm,質(zhì)軟，脾臟肋下未及，腸鳴音亢進(jìn)。

2.體檢分析：

(1)本病特點(diǎn)：生長(zhǎng)發(fā)育落后于同齡兒，明顯消瘦，體重減輕。皮

膚松弛，彈性差，腹壁皮下脂肪少，肝臟偏大。.應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)不良。

(2)本病例的陽(yáng)性體征：消瘦，體重低，皮下脂肪少，皮膚彈性差,

前囪凹陷。.

輔助檢查

1.結(jié)果：

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC5.2X109/L,,N0.40、L0.58,,Hb87g/L；

大便常規(guī)：黃色稀便；血生化：ALT55.2IU/L,AST581U/L,

GGT871U/L,LDH6191U/L,HBDH2271U/L,TP49g/L,ALB29g/L；腎

功能正常;血K+3.5mmol/L、Na+131mmol/L,、Cl-96mmol/L；空

腹血糖3.5nunol/L；乙肝兩對(duì)半：陰性。

2.輔助檢查分析：

患者實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血紅蛋白87g/L,呈輕度貧血；血生化轉(zhuǎn)氨

酶等指標(biāo)輕度升高，提示肝功能損害，乙肝兩對(duì)半陰性可排除乙

型肝炎；總蛋白與白蛋白降低示有低蛋白血癥，血糖偏低，提示

存在營(yíng)養(yǎng)不良；血電解質(zhì)鉀、鈉、氯均為正常低值可能與反復(fù)腹

瀉有關(guān)。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

2.診斷依據(jù)；

(1)生長(zhǎng)遲緩，體重低下，較同齡兒平均體重低＞40%。

(2)明顯消瘦，腹壁皮下脂肪減少＜0.4cm。

(3)有反復(fù)腹瀉病史，影響食物消化吸收。

(4)喂養(yǎng)史中，近2個(gè)月中主要以米粉喂養(yǎng)，有蛋白質(zhì)熱能不足。

(5)伴其他系統(tǒng)功能紊亂，有肝功能損害，低蛋白血癥，貧血等。

3.鑒別診斷：

(1)慢性感染：丟失過(guò)多蛋白質(zhì)致低蛋白血癥，常合并不同程度的

營(yíng)養(yǎng)不良，治療應(yīng)著重抗感染，以及對(duì)原發(fā)病的處理.

(2)營(yíng)養(yǎng)性貧血：缺乏鐵、維生素B12及葉酸，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性貧血；

常是營(yíng)養(yǎng)不良的合并癥，在檢查和治療過(guò)程中應(yīng)值得注意。

4.營(yíng)養(yǎng)不良的分度標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床分度標(biāo)準(zhǔn)：

分度體重低于正常均值腹部皮下脂肪厚度消瘦肌張力精神狀態(tài)皮膚彈性

I度15?25%0.8-0.4cm不明顯基本正常基本正常正常

II度25?40%＜0.4cm明顯減低，肌肉松弛不穩(wěn)定，易疲乏較差

IH度＞40%消失皮包骨狀肌肉松弛或萎縮婁摩，反應(yīng)低下極差

(2)分型標(biāo)準(zhǔn)：

1)體重低下(underweight)：小兒年齡別體重低于同年齡、同性

別參照人群值的中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3

個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)反映

兒童過(guò)去和（或）現(xiàn)在有慢性和（或）急性營(yíng)養(yǎng)不良，但不能區(qū)

別急性還是慢性營(yíng)養(yǎng)不良。

2）生長(zhǎng)遲緩（stunting）：小兒年齡別身高低于同年齡、同性別參

照人群值的中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

差為中度；低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映過(guò)

去或長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良。.

3）消瘦（wasting）：小兒身高別體重低于同年齡、同性別參照人

群值的中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

為中度；低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此標(biāo)準(zhǔn)主要反映兒童

近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。

該患兒為中至重度營(yíng)養(yǎng)不良，以消瘦為主，伴低蛋白血癥，但無(wú)

明顯水腫。

治療

治療原則：采取綜合措施，調(diào)整飲食，合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)

增加應(yīng)由少到多，根據(jù)患兒具體情況緩慢遞增。祛除病因，治療

繼發(fā)性疾病。

病例二維生素D缺乏性佝僂病

病史

1.病史摘要：

張XX,男，8個(gè)月。主訴：睡眠欠佳易驚兩月余。

患兒近近兩月來(lái)睡眠不安，哭鬧，易激惹，有驚跳，多汗，大小

便正常，食欲正常。出生5個(gè)月后反復(fù)腹瀉3次，每次5?7天，

無(wú)黃疸史及特殊服藥史。足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg,母乳與牛

奶混合喂養(yǎng)，5個(gè)月后添加蛋黃米粉等，現(xiàn)每天喂少量蔬菜汁果

汁，5個(gè)月前間斷服用維生素D制劑，戶(hù)外活動(dòng)少。母孕期無(wú)疾

病史，無(wú)下肢抽搐史。

2.病史分析；

(1)6?8月以?xún)?nèi)的嬰兒，夜間哭鬧，睡眠差，易驚者，要考慮佝

僂病，病史中應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)母孕期有無(wú)缺鈣癥狀，患兒有否早產(chǎn)，

出生體重，喂養(yǎng)史是否按時(shí)添加輔食及維生素D制劑，平時(shí)日光

照射是否充足，有無(wú)腹瀉等誘因影響維生素D及鈣的吸收，有無(wú)

肝膽疾病和服藥等病史，影響維生素D的代謝。

(2)病史特點(diǎn)：①男嬰，8個(gè)月，夜驚。②未及時(shí)添加輔食及正規(guī)

服用維生素D。③缺乏日照。④有反復(fù)腹瀉史。應(yīng)考慮有維生素D

缺乏，體格檢查應(yīng)注意有無(wú)佝僂病體征，輔助檢查的重點(diǎn)為血生

化，血鈣磷及骨骼X線檢查等等。

體格檢查

1.結(jié)果：

T36.8℃,,P116次/分,R28次/分,身長(zhǎng)70cm,體重8.5kg,

頭圍44cmo

神清，生長(zhǎng)發(fā)育正常，體態(tài)勻稱(chēng)，皮膚不粗糙；前囪2.5cmX2.5cm,

枕禿明顯，方顱，無(wú)特殊面容，未出牙；胸廓無(wú)畸形，無(wú)赫氏溝,

心肺檢查未見(jiàn)異常；腹部膨隆柔軟，肝臟肋下1.5cm,質(zhì)軟，脾

臟肋下未及；無(wú)手鐲及腳鐲征。

2.體檢分析：

(1)無(wú)特殊面容，無(wú)皮膚干燥，生長(zhǎng)發(fā)育正常，甲減可排除；囪門(mén)

大需排除佝僂病、甲狀腺功能減低癥、腦積水等疾病，應(yīng)注意病

兒的智力發(fā)育情況。

(2)P日性體征；枕禿，前囪大，方顱，出牙遲，提示佝僂病可能。

輔助檢查

1.結(jié)果：

⑴實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC10.8X109/L,.NO.30、L0.69,

Hbl28g/L；血生化:肝腎功能正常，血電解質(zhì)Ca+2L97mmol/L,,

Phosl.Ommol/L,,ALP97IU/L,,K+3.9mmol/L,,Na+140mmol/L,,

Cl—101mmol/Lo

(2)X線檢查：腕骨骨化中心1枚，尺撓骨遠(yuǎn)端呈毛刷樣及杯口樣

改變，干骼端骨皮質(zhì)疏松，臨時(shí)鈣化帶消失，軟骨間隙增寬。

2.輔助檢查分析：

血生化正常，鈣、磷、堿性磷酸酶正常，X線有佝僂病表現(xiàn)，骨

齡落后符合佝僂病。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：維生素D缺乏性佝僂病

2.診斷依據(jù)：

(1)8個(gè)月為佝僂病的好發(fā)年齡。

(2)臨床表現(xiàn)為夜驚，激惹，睡眠不安，多汗及枕禿等癥狀。

(3)體檢：前囪大，方顱，出牙遲等體征。

(4)X線檢查有骨質(zhì)疏松，臨時(shí)鈣化帶消失，杯口樣、毛刷樣改變

等佝僂病的典型表現(xiàn)。

3.鑒別診斷：

(1)先天性甲狀腺功能減低癥：生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，體格明顯矮小不勻

稱(chēng)，骨齡落后，出牙遲，前囪大而閉合晚，腹脹等；但患兒的智

力發(fā)育落后，有特殊面容，長(zhǎng)骨干怖端無(wú)佝僂病改變，甲狀腺功

能測(cè)定可鑒別。該患兒無(wú)特殊面容及體態(tài)，皮膚不干燥，不考慮。

(2)軟骨發(fā)育不良：是遺傳性軟骨發(fā)育障礙，頭大，前額突出，長(zhǎng)

骨髓端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎

前突，臀部后凸的特殊體形，骨骼X線有特征性改變可鑒別?；?/p>

兒與之不符。

(3)腦積水：頭圍和前囪進(jìn)行性增大，有落日貌，無(wú)骨骼改變，頭

顱CT及B超可確診。該患兒可排除。

(4)低血磷性抗維生素D佝僂病：為性連鎖遺傳病，系腎小管重吸

收磷及腸道吸收磷障礙，佝僂病癥狀發(fā)生遲，多在一歲以后，血

鈣多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治療量維生素D無(wú)效，需

同時(shí)補(bǔ)充磷制劑及大劑量維生素D?；純耗挲g小，有明確維生素D

缺乏病史，暫不考慮本病。

(5)遠(yuǎn)端腎小管酸中毒：遠(yuǎn)端腎小管泌氫障礙，從尿中丟失大量的

鈉、鉀、鈣等，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣和佝僂病癥

狀和體征，矮小，骨骼畸形，有代謝性酸中毒，堿性尿，有低鈣、

低磷及低鉀血癥。該患兒電解質(zhì)正常，暫不考慮。

(6)維生素D依賴(lài)性佝僂病：常染色體隱性遺傳，分兩型：I型為

腎臟1-羥化酶缺陷，II型為靶器官1,25-(0H)2D3受體缺陷；兩

型均表現(xiàn)為重癥佝僂病，血清鈣、磷顯著降低，堿性磷酸酶明顯

升高，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，I型有高氨基酸尿癥，II型有

脫發(fā)特征。該患兒表現(xiàn)與之不符。

(7)腎性佝僂?。耗I病疾病導(dǎo)致的慢性腎功能障礙可出現(xiàn)鈣磷代謝

障礙：高鈣低磷血征，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使骨質(zhì)脫鈣，

骨骼呈佝僂病改變。隨年齡增長(zhǎng)，癥狀明顯，矮小?；純簾o(wú)腎臟

疾病，不考慮。

治療

治療原則：采取綜合措施，加強(qiáng)保健預(yù)防，早期診斷和藥物預(yù)防,

合理使用維生素D控制佝僂病的活動(dòng)，防止骨骼畸形。

病例三新生兒肺透明膜病

病史

1.病史摘要：

李X之子，9小時(shí)。主訴：呼吸困難、呻吟伴紫給4小時(shí)。

患兒系第1胎第1產(chǎn)，孕32周，出生體重1600克，出生時(shí)1分

鐘Apgar評(píng)分9分，出生后5小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，伴進(jìn)行性呼吸

困難，呻吟，母妊娠史無(wú)特殊。

2.病史分析：

(1)關(guān)于呼吸急促、呼吸困難的病史采集應(yīng)重點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)發(fā)生的誘

因、出現(xiàn)時(shí)間、性質(zhì)，呼吸急促是否伴其他全身癥狀，對(duì)呼吸急

促，紫縉的詳細(xì)了解，大致可判斷肺源性、心源性、中樞神經(jīng)系

統(tǒng)以及母親分娩前服用某些藥物引起的。

(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病疾病的鑒別：應(yīng)從下列

幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別：①呼吸困難、紫縉是全身性還是局限性，全

身性紫絡(luò)應(yīng)注意有否為先天性心臟病，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱

內(nèi)出血等所致。②母親分娩前有否應(yīng)用麻醉劑及鎮(zhèn)靜劑。

(3)病史特點(diǎn)為：①男嬰，出生后9小時(shí)，早產(chǎn)兒，胎齡32周。

②母親妊娠史無(wú)特殊，分娩前無(wú)特殊用藥史。③出生時(shí)正常，出

生后5小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，伴有紫縉。

體格檢查

1.結(jié)果：

T36.2℃,P162次/分，R74次/分，體重1.5kg。

早產(chǎn)兒貌，神志清楚，面色發(fā)給，呻吟；皮膚黏膜無(wú)黃染、出血

點(diǎn)；前囪平、2cmX2cm,雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在；呼

吸急促：74次/分，有吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音降低；心率162

次/分，律齊，胸骨左緣第二肋間可聞及II級(jí)收縮期雜音；腹軟,

肝肋下1.5cm,脾肋下未及；頸軟，吸吮反應(yīng)弱，擁抱反射存在,

四肢肌張力降低。

2.體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)為：①早產(chǎn)兒貌，全身發(fā)縉，呼吸急促、呻吟。②胸

骨左緣第二肋間可聞及II級(jí)收縮期雜音。③頸軟，前囪平，雙側(cè)

瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。

(2)陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)為：早產(chǎn)兒貌，呼吸急促、困難，吸氣性三

凹癥，全身發(fā)給，提示肺部疾病引起的呼吸困難的可能性較大，

但也不能排除先天性心臟病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的呼吸急

促、紫縉。

輔助檢查

1.結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC9.5X109/L,、NO.48,、L0.52,,Hbl61g

/L；尿常規(guī)、大便常規(guī)無(wú)異常；肝腎功能正常；血電解質(zhì)K十、

Na+、C1一均正常，Ca2+2.Ommol/L；血?dú)夥治觯簆H7.23、PaO24.IkPa、

PaC029.3kPa、BE-11。

(2)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。

(3)超聲心動(dòng)圖：正常。

(4)胸片：雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀陰

影及支氣管充氣征。

(5)頭顱B超正常。

(6)胃液振蕩試驗(yàn)陰性。

2.輔助檢查分析：

該患兒血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、酸中毒，胸部X片提示雙肺野普遍

透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀陰影及支氣管充氣征，

提示肺部疾病引起的低氧血癥、兩肺膨脹不全。肝腎功能正常，

頭顱B超、心電圖、超聲心動(dòng)圖正常，可初步排除心源性、中樞

性神經(jīng)系統(tǒng)引起的呼吸困難。

診斷和鑒別診斷

1.診斷：新生兒肺透明膜病(HMD)

2.診斷依據(jù)：

(1)早產(chǎn)兒，孕32周，低體重兒，體重1.5kga。

⑵出生時(shí)Apgar評(píng)分正常，4?6小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，吸

氣性三凹癥，雙肺呼吸音降低。

(3)血?dú)夥治觯篜aO2降低，PaC02升高，BE減少。

(4)胸片：雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀陰

影及支氣管充氣征。

3.鑒別診斷：

(1)濕肺：多見(jiàn)于足月兒或剖宮產(chǎn)兒，癥狀較輕、病程較短、預(yù)后

較好，胃液振蕩試驗(yàn)陽(yáng)性，胸片無(wú)肺透明膜病的表現(xiàn)，肺淤血和

葉間積液較常見(jiàn)。該患兒胃液振蕩試驗(yàn)陽(yáng)性，胸片示肺透明膜病

表現(xiàn)，故可排除。

(2)顱內(nèi)出血：缺氧引起的多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，產(chǎn)傷引起的多見(jiàn)于足月

兒，表現(xiàn)為呼吸抑制或不規(guī)則，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀抑制或興奮。該患

兒頭顱B超正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀抑制或興奮，故可排除。

(3)B族B溶血性鏈球菌感染：本病極似肺透明膜病，但本病病兒

有胎膜早破或產(chǎn)程延長(zhǎng)史，或妊娠后期母親有感染史，母親宮頸

拭子培養(yǎng)示B族B溶血性鏈球菌陽(yáng)性。只要及時(shí)做血培養(yǎng)、病兒

胃液或氣管分泌物，即可發(fā)現(xiàn)鏈狀排列的G+的球菌。該患兒無(wú)

上述表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)依據(jù)，故可排除本病。

(4)胎糞吸人性肺炎：多見(jiàn)于足月兒和過(guò)期產(chǎn)兒，有窒息史和胎糞

吸入史，胸片有不規(guī)則的斑片狀陰影，肺氣腫明顯。該患兒無(wú)窒

息史與胎糞吸人，胸片不符合肺炎表現(xiàn)，故可排除。

治療

治療原則；及早治療，進(jìn)行呼吸支持以糾正低氧血癥，同時(shí)糾正

酸堿平衡紊亂，保證營(yíng)養(yǎng)的供給，使用肺泡表面活性物質(zhì)，防治

發(fā)癥。

病例四過(guò)敏性紫瘢

病史

1.病史摘要：

顧XX,男，9歲。主訴：兩下肢紫瘢2天，加重伴浮腫1天。

患兒家長(zhǎng)2天前幫助患兒洗腳時(shí)，發(fā)現(xiàn)患兒雙下肢皮膚有紫瘢、

不痛不癢。今日紫瘢增多，并出現(xiàn)晨起眼瞼浮腫，起床行走后感

腿痛，患兒近2周無(wú)倦怠、乏力、低熱等癥狀；1周前曾有短暫

的腹痛病史，未到醫(yī)院就診，家長(zhǎng)也未給患兒服用任何藥物。發(fā)

病前2日患兒曾進(jìn)食螃蟹及河蝦。既往無(wú)類(lèi)似發(fā)作史，家族中亦

無(wú)類(lèi)似病人。

2.病史分析：

(1)病史采集應(yīng)著重詢(xún)問(wèn)紫瘢的特征以及有無(wú)呼吸道感染史、藥物

應(yīng)用史，特殊化學(xué)品接觸史及食物過(guò)敏史等。注意患兒的年齡與

性別：生后或幼年即有紫瘢傾向，常提示先天性出血性疾?。欢?/p>

原發(fā)性血小板減少性紫瘢、過(guò)敏性紫瘢、遺傳性出血性毛細(xì)血管

擴(kuò)張癥則常于兒童期發(fā)病。紫瘢有無(wú)相關(guān)的伴發(fā)癥狀，如伴有嚴(yán)

重貧血者，應(yīng)考慮再障、白血病、慢性腎臟疾?。话橛悬S疸和肝

功能異常者，提示肝臟疾患所致的出血傾向等。通過(guò)病史的詳細(xì)

詢(xún)問(wèn)，區(qū)分紫瘢是血管性因素或血小板異常性因素，抑或凝血異

常性因素，進(jìn)而以此為線索來(lái)推斷其病因。

(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于紫瘢的鑒別：紫瘢全身分布、間

有針尖大小出血點(diǎn)，伴有鼻出血或齒釀出血者多見(jiàn)于原發(fā)性血小

板減少性紫瘢：瘀點(diǎn)稀少，伴發(fā)熱，全身中毒癥狀重，常見(jiàn)于敗

血癥或流行性腦脊髓膜炎；紫瘢以雙下肢對(duì)稱(chēng)分布為主，高出皮

面，大小、形態(tài)不一，常伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛、浮腫等表現(xiàn)者多見(jiàn)

于過(guò)敏性紫瘢。該患兒主要表現(xiàn)為兩下肢紫瘢，無(wú)其他出血的表

現(xiàn)，伴有浮腫，曾有短暫的腹痛史，考慮過(guò)敏性紫瘢可能性較大。

(3)病史特點(diǎn)：①9歲男孩，突然起病。②雙下肢對(duì)稱(chēng)性紫瘢。③

伴浮腫、腹痛。④無(wú)機(jī)體其他出血的表現(xiàn)。

體格檢查

1.結(jié)果：

T37t,P82次/分，R28次/分，BP100/65mmHgo

神志清楚，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育良好，無(wú)貧血貌；臀部以下雙下肢皮膚有大

小不等的紫瘢，呈紫紅色，部分高出皮膚，呈對(duì)稱(chēng)性分布，壓之

不褪色；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；雙眼瞼稍浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)

瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，無(wú)鼻翼攜動(dòng)，口唇無(wú)紫財(cái)，咽無(wú)

充血；頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率82次/分，

律齊，未聞雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，腹水征(-);

四肢活動(dòng)正常，各關(guān)節(jié)無(wú)腫脹；生殖器無(wú)畸形，陰囊無(wú)水腫，克

氏征及布氏征(-),病理反射未引出。

2.體檢分析：

(1)該病例的體格檢查要重點(diǎn)檢查皮膚粘膜、淋巴結(jié)及肝脾等部

位。如患者有齒齦腫脹、出血和毛囊周?chē)鲅Ｌ崾揪S生素C缺

乏；口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等處有斑點(diǎn)狀毛細(xì)血管

擴(kuò)張，為遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的臨床特征；軀干特別是

下肢對(duì)稱(chēng)性紫瘢，紫瘢略高出皮面，或伴有皮膚疹癢或其麻疹者,

應(yīng)首先考慮過(guò)敏性紫瘢；出血相對(duì)較輕而貧血明顯者，多考慮再

障或急性白血病；自幼反復(fù)大片皮下出血，深部組織出血、血腫

或關(guān)節(jié)腔出血，強(qiáng)烈提示血友病；脾大伴皮膚粘膜出血者，應(yīng)考

慮脾功能亢進(jìn)。

(2)患者的陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)為臀部以下雙下肢皮膚出現(xiàn)大小不

等的紫瘢，呈紫紅色、高出皮膚、呈對(duì)稱(chēng)性分布、壓之色不褪，

提示過(guò)敏性紫瘢，各關(guān)節(jié)無(wú)腫脹提示無(wú)關(guān)節(jié)病變；雙眼瞼稍浮腫

要注意可能伴有腎臟損害。

輔助檢查

1.結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hbl21g/L,WBC9.8X109/L,、NO.63、

LO.37,Pltl74X109/L；大便常規(guī)：隱血(-);尿常規(guī)：蛋白

(+),RBC5?6個(gè)/HP；肝腎功能正常；補(bǔ)體C3、C4、CH50正常;

抗DNA、RNA抗體(-),ENA多肽抗體七項(xiàng)(-);IgA、IgG、IgM

正常；出血和凝血時(shí)間正常、APTT正常。

(2)腹部B超：雙側(cè)腎臟輕度腫大，膀胱、輸尿管無(wú)異常。

(3)心電圖：竇性心律，正常心電圖。

(4)胸部X線：雙肺紋理清晰，心肺無(wú)異常。

2.輔助檢查分析：

血小板計(jì)數(shù)正常，出血和凝血時(shí)間正常，可排除血小板異常因素

引起的原發(fā)性血小板減少性紫瘢；尿常規(guī)蛋白(+),紅細(xì)胞5?.6

個(gè)/HP提示伴腎臟損害，必要時(shí)可考慮做腎活檢明確腎臟損害的

病理類(lèi)型及損害程度；大便隱血試驗(yàn)陰性排除消化系統(tǒng)出血。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：過(guò)敏性紫瘢

2.診斷依據(jù)：

(1)皮膚紫瘢多見(jiàn)于下肢及臀部，對(duì)稱(chēng)分布，分批出現(xiàn)，較重者累

及上肢及軀干。紫瘢大小不等、呈紫紅色、高出皮面，伴有尊麻

疹、血管神經(jīng)性水腫。

(2)病程中出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿。

(3)反復(fù)陣發(fā)性腹痛，位于臍周或下腹部。

(4)血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間或凝血時(shí)間、APTT正常，排除血小板

減少性紫瘢。

3.鑒別診斷：

(1)特發(fā)性血小板減少性紫瘢：根據(jù)皮疹的形態(tài)、分布及血小板計(jì)

數(shù)、出血時(shí)間或凝血時(shí)間、APTT正常，排除血小板減少性紫瘢。

(2)外科急腹癥：在皮疹出現(xiàn)以前如出現(xiàn)急性腹痛者，應(yīng)與急腹

癥鑒別。過(guò)敏性紫瘢的腹痛位置不固定，壓痛較輕，無(wú)腹肌緊張

和反跳痛，出現(xiàn)腸穿孔時(shí)伴劇烈腹痛；出現(xiàn)血便時(shí)，需與腸套疊、

梅克爾憩室做鑒別。該患兒無(wú)劇烈腹痛、紫瘢明顯可排除。

(3)細(xì)菌感染：如腦膜炎雙球菌感染或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎均可

出現(xiàn)紫瘢樣皮疹，上述疾病紫瘢的特點(diǎn)是中心部位可有壞死，且

患兒的病情往往比較危重，發(fā)熱、全身中毒癥狀明顯，血培養(yǎng)陽(yáng)

性。該患兒的臨床表現(xiàn)與此不符，可排除。

(4)急性腎小球腎炎：過(guò)敏性紫?；純寒?dāng)皮膚表現(xiàn)出現(xiàn)較遲時(shí)，應(yīng)

與急性腎小球腎炎區(qū)別，后者血清補(bǔ)體降低，可與紫瘢性腎炎區(qū)

別。

治療

治療原則：臥床休息，積極尋找和去除致病因素，如控制感染，

抗血小板凝集藥物，抗凝治療和對(duì)癥治療。必要時(shí)可選用糖皮質(zhì)

激素和免疫抑制劑。

病例五肺炎合并心力衰竭

病史

1.病史摘要：

患兒，男，2歲。主訴：發(fā)熱、咳嗽3天，加重半天。

患兒于3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱、測(cè)體溫“39.01”，家長(zhǎng)自

行給服“感冒藥”無(wú)效，于就診當(dāng)日患兒出現(xiàn)煩躁不安，氣促加

重，咳嗽劇烈，尿量減少而急診人院。病程中患兒食欲差，大便

正常，不能安睡。既往體質(zhì)弱，有反復(fù)“支氣管炎、支氣管肺炎”

病史。

2.病史分析：

(1)采集病史應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)起病的誘因、如急性上呼吸道感染性疾病

的接觸史，疾病的發(fā)生及發(fā)展經(jīng)過(guò)、如發(fā)熱(體溫變化的特點(diǎn)、

熱型等)、流涕、鼻塞、噴嚏、咽痛、氣促、咳嗽的性質(zhì)，有無(wú)呼

吸困難，有無(wú)全身感染中毒癥狀、如煩躁不安或精神萎靡、抽搐、

嘔吐、腹瀉等。既往有無(wú)佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性心臟病、維

生素D缺乏性佝僂病、結(jié)核病等病史、是否?；己粑栏腥炯膊?/p>

等。

(2)圍繞患兒咳嗽、氣促，體格檢查和輔助檢查應(yīng)側(cè)重于下列疾病

的鑒別：呼吸系統(tǒng)疾?。阂话慊純嚎人悦黠@，有其他呼吸系統(tǒng)疾

病的表現(xiàn)、如流涕、鼻塞、咳痰等；心臟疾?。撼龤獯偻?，有無(wú)

暈厥、胸悶等表現(xiàn)；腎臟疾?。鹤⒁饣純耗蛄?、尿色，有無(wú)浮腫

等。該患兒首先出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，后有氣促、尿少，患呼

吸系統(tǒng)疾病的可能性較大。

(3)病史特點(diǎn)為：①男性，2歲，驟然起病，初有上呼吸道感染癥

狀，病情進(jìn)展迅速。②主要臨床特征為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸

困難及肺部固定細(xì)濕.啰音。③伴煩躁，精神萎靡，氣促。

體格檢查

1.結(jié)果：

T39.5℃,P182次/分，R70次/分，BP80/65mmHg；

神志清楚，精神萎靡，自動(dòng)體位，營(yíng)養(yǎng)一般，呼吸急促；唇周發(fā)

紳，鼻翼櫥動(dòng)，面色蒼白，皮膚粘膜無(wú)黃染；前囪已閉，雙側(cè)瞳

孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏，咽充血，雙側(cè)扁桃體H度腫大；頸

軟、無(wú)抵抗感；輕度雞胸，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，可見(jiàn)吸氣三凹征，雙

肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及中細(xì)濕啰音；心率182次/分，可聞

及奔馬律，無(wú)雜音；腹軟，肝右肋下3.5cm,質(zhì)軟，脾未觸及；

脊柱四肢無(wú)畸形；腦膜刺激征(-),病理反射未引出。

2.體檢特點(diǎn)：①氣促、呼吸困難及肺部固定中細(xì)濕啰音，提示患

兒有肺部感染。②煩躁，精神萎靡，氣促，面色蒼白，唇周發(fā)紂,

心率182次/分，呼吸70次/分，心音低鈍，可聞及奔馬律，肝

臟增大。心率增快與體溫升高和呼吸困難不相稱(chēng)，提示充血性心

力衰竭。

輔助檢查

1,結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：Hbl00g/L,,WBC18X109/L.NO.65、L0.35；大

便常規(guī)、尿常規(guī)無(wú)異常；CRP45mg/L；病原學(xué)檢查：抽吸痰液培養(yǎng)

肺炎鏈球菌陽(yáng)性，血培養(yǎng)陰性；動(dòng)脈血?dú)夥治?在吸氧條件下)

pH7.30、Pa027.30kPa,、PaC026.5kPa,、BE-5mmol/L；生化檢查:

肝、腎功能正常，心肌酶譜正常。

(2)X線檢查：胸片示雙肺小斑片狀浸潤(rùn)，以肺下野、心隔角及中、

內(nèi)帶居多，心影增大。

(3)血清肺炎支原體抗體IgM及咽拭子MP-PCR顯示陰性，血清結(jié)

核抗體IgM、IgG均為(-)；PPD(-)o

(4)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。

2.輔助檢查分析：

白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高、C反應(yīng)蛋白濃度升高提示細(xì)

菌感染；X線胸片顯示雙肺小斑片狀影提示肺部炎癥浸潤(rùn)；痰液

培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性，病原學(xué)診斷明確；血清抗肺炎支原體抗體

IgM陰性，血清結(jié)核抗體IgM,IgG均為陰性，PPD陰性，可初步排

除肺炎支原體感染、結(jié)核感染。

診斷和鑒別診斷

1.診斷：

(1)肺炎鏈球菌肺炎

(2)心力衰竭

2.診斷依據(jù)：

(1)發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部聞及較固定的中濕啰音。

(2)患兒心率180次/分，與體溫升高和呼吸困難不相吻合，心音

低鈍、可聞及奔馬律，肝臟顯著增大或在短時(shí)間內(nèi)增大，面色蒼

白，口唇發(fā)紳，尿少，均為充血性心力衰竭的征象。

(3)痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性；外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯

增加、C反應(yīng)蛋白濃度升高。

(4)X線胸片顯示肺部炎癥浸潤(rùn)，心影增大。

3.鑒別診斷：

(1)急性支氣管炎：以咳嗽為主，一般無(wú)發(fā)熱或僅有低熱、肺部呼

吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗濕啰音。該例患兒肺部聽(tīng)診有

固定中細(xì)濕啰音，同時(shí)并發(fā)心力衰竭，不符合支氣管炎的診斷。

(2)肺結(jié)核：嬰幼兒活動(dòng)性肺結(jié)核的癥狀及X線影像改變與支氣管

肺炎有相似之處，但肺部啰音常不明顯。應(yīng)根據(jù)是否有結(jié)核病人

的接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體檢測(cè)和X線胸片及抗生

素治療后的反應(yīng)等加以鑒別。鑒別時(shí)尤應(yīng)重視家庭結(jié)核病史、結(jié)

核菌素試驗(yàn)以及長(zhǎng)期的臨床觀察。大多數(shù)病人的胸部X線片可見(jiàn)

比較明顯的肺部病變、而相對(duì)臨床癥狀較少。本例的臨床表現(xiàn)和

實(shí)驗(yàn)室檢查均不符合肺結(jié)核的診斷。

(3)支氣管異物：吸人異物可致支氣管部分或完全阻塞而導(dǎo)致肺氣

腫或肺不張，易繼發(fā)感染、引起肺部炎癥。但根據(jù)異物吸人史，

突然出現(xiàn)嗆咳以及胸部X線檢查可予以鑒別，必要時(shí)可行纖維支

氣管鏡檢查。本例無(wú)異物吸人史可以排除診斷。

治療

治療原則：采取綜合措施，積極控制炎癥，加強(qiáng)護(hù)理，保證休息、

營(yíng)養(yǎng)及液體人量，治療并發(fā)癥。積極對(duì)癥治療包括鎮(zhèn)靜、止咳平

喘、強(qiáng)心、輸氧、糾正水、電解質(zhì)紊亂等。危重患兒應(yīng)重視缺氧、

中毒性腦病、心力衰竭、水及電解質(zhì)紊亂以及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥

(氣胸、膿氣胸)，及時(shí)給以適當(dāng)處理。

病例六大腸桿菌性腸炎

病史

1.病史摘要：

患兒男性，6歲。主訴：發(fā)熱伴嘔吐、腹瀉二天。

患兒二天前始發(fā)熱，體溫驟升、高達(dá)“399.0?40幻.0“，且高

熱持續(xù)不退，伴嘔吐、為非噴射狀、嘔吐物為胃內(nèi)容物、2?3次

/日，有腹瀉、初起大便黃稀水樣、后為粘液便、帶有膿血、以

膿為主、10次/日、量中等，有里急后重感；患兒自訴臍周陣發(fā)

性疼痛，無(wú)放射痛?；純壕裎?，尿少，訴口渴?；純翰∏坝?/p>

不潔飲食史。既往體健。家族中無(wú)類(lèi)似患者。

2.病史分析：

(1)對(duì)于發(fā)熱伴嘔吐、腹瀉的患兒，應(yīng)細(xì)致詢(xún)問(wèn)發(fā)熱的情況，如高

熱或低熱、熱型的特點(diǎn)；伴有嘔吐時(shí)應(yīng)詢(xún)問(wèn)嘔吐的性質(zhì)、嘔吐物

的性狀、嘔吐的頻度；出現(xiàn)腹瀉的患兒應(yīng)了解大便的性狀、每次

的量、腹瀉的頻度；還應(yīng)詢(xún)問(wèn)患兒的精神狀況、尿量等；病前有

無(wú)不潔飲食史對(duì)疾病的診斷也很有幫助。

(2)患兒發(fā)熱、嘔吐、腹瀉二天，嘔吐2?3次/日，腹瀉10次左

右/日，有精神萎靡、尿量減少，表明有脫水。在體檢方面應(yīng)仔

細(xì)檢查皮膚彈性、有無(wú)皮膚花紋、四肢循環(huán)情況以及意識(shí)狀況和

血壓。腹痛患兒要仔細(xì)進(jìn)行腹部的體檢，重點(diǎn)是檢查腹部有無(wú)包

塊、有無(wú)壓痛、反跳痛。

(3)病史特點(diǎn)：①男性，6歲。②發(fā)熱二天，高熱持續(xù)不退。③嘔

吐，2?3次/日，腹瀉，有粘液便，帶有膿血，有里急后重感。

臍周陣發(fā)性疼痛；④病前有不潔飲食史。

體格檢查

1.結(jié)果：

T39.5℃,P120次/分，R30次/分，BP90/60mmHg,體重20kg；

神志清楚，精神萎靡，雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性稍差；頸

軟，無(wú)抵抗；雙肺呼吸音粗、未聞干濕啰音；心率120次/分，

律齊，心音尚有力；腹軟，肝肋下1.0cm、質(zhì)軟，脾肋下未觸及,

未觸及包塊，臍周輕壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，腸鳴音亢進(jìn)；病理反射未引

出。

2.體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：①高熱，神志清楚，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常。②脫水

體征：雙眼凹陷、口唇干燥、皮膚彈性差。③腹軟，肝脾無(wú)腫大,

臍周壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，腸鳴音亢進(jìn)。

(2)本病的陽(yáng)性體征主要為高熱，中度脫水體征，腹部體征暫未提

示外科情況。

輔助檢查

1.結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:Hbl20g/L,,WBC11.0X109/L.NO.8、L0.2；

CRP40mg/L；尿常規(guī)正常；大便常規(guī)：膿血便，以膿為主，WBC+++,

RBC+；大便培養(yǎng)：大腸桿菌生長(zhǎng)；血Na+140nmiol/L,、C1-102mmol/L、

K+4.6mmol/L,、Ca+22.Immol/L；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.30、

HCO-318mmol/L、PaCO230mmol/L,、BE-5nlmol/L。

(2)腹部平片：無(wú)異常。

2.輔助檢查分析：

(1)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞高，CRP40mg/L提示細(xì)菌感染可能性

較大，大便常規(guī)：膿血便，以膿為主，WBC+++,RBC+；大便培養(yǎng):

大腸桿菌生長(zhǎng)提示為大腸桿菌性腸炎。

(2)血Na+140mmol/L,在正常范圍內(nèi)提示等滲性脫水。

(3)pH7.30、HCO-318mmol/L,BE-5mmol/L,提示輕度代謝性酸

中毒。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：

(1)大腸桿菌性腸炎

(2)中度脫水

(3)酸中毒

2.診斷依據(jù)：

(1)患兒高熱持續(xù)不退，非噴射狀嘔吐，伴腹瀉粘液膿血便，臍周

陣發(fā)性疼痛，精神萎靡，口渴、尿少。病前有不潔飲食史。

(2)體檢特點(diǎn)為：高熱，脫水征：雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性

差；腹軟，腸鳴音亢進(jìn)。

(3)輔助檢查：血常規(guī):WBC1L0X109/L,、N0.8,、L0.2；CRP40mg/L；

大便常規(guī)：膿血便，WBC+++,RBC+；大便培養(yǎng)大腸桿菌生長(zhǎng)。

(4)pH7.30、HCO-318mmol/L、BE-5mmol/L；血Na+140mmol/L,

3.鑒別診斷：

(1)細(xì)菌性痢疾：常有高熱持續(xù)不退，嘔吐，腹瀉，腹痛、腹痛以

左下腹為主，膿血便，里急后重感明顯。病前有不潔飲食史；其

臨床表現(xiàn)與侵襲性細(xì)菌腸炎類(lèi)似，但大便細(xì)菌培養(yǎng)有痢疾桿菌可

與大腸桿菌性腸炎鑒別。

(2)急性壞死性腸炎：本病具有腹痛、腹脹、便血、高熱及嘔吐等

五大癥狀。大便初期呈黃稀便，以后出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，

腹脹多較嚴(yán)重，后期出現(xiàn)休克，腹部立、臥位X線攝片發(fā)現(xiàn)小腸

呈局限性充氣擴(kuò)張、腸間隙增寬、腸壁積氣等。根據(jù)患兒無(wú)赤豆

湯樣血便病史、無(wú)腹脹，腹部平片無(wú)異?？膳懦?。

(3)金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發(fā)于使用大量抗生素后，病情與癥

狀常與菌群失調(diào)的程度有關(guān)，有時(shí)繼發(fā)于慢性疾病的基礎(chǔ)上。表

現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不同程度中毒癥狀、脫水和電解質(zhì)紊亂,

甚至發(fā)生休克。典型大便為暗綠色、量多帶粘液、少數(shù)為血便；

大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭氏陽(yáng)性球菌，培養(yǎng)有葡萄球

菌生長(zhǎng)，凝固酶陽(yáng)性。根據(jù)該患兒病程短，病前無(wú)用藥，大便性

狀及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可與大腸桿菌性腸炎鑒別。

治療

治療原則：積極控制感染；調(diào)整飲食；糾正脫水和酸中毒，維持

水電解質(zhì)的平衡；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；預(yù)防并發(fā)癥。

病例七房間隔缺損

病史

L病史摘要：

黃XX,男性，4歲。主訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音四年余。

患兒幼時(shí)吃奶常有停頓，學(xué)走路后較長(zhǎng)距離行走便感氣促，休息

片刻后好轉(zhuǎn)；平時(shí)易患急性上呼吸道感染和肺炎；其母親發(fā)現(xiàn)患

兒多汗、易乏力，但未見(jiàn)皮膚或口唇青紫；在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“心臟

雜音”收入院?；純簽榈谝惶?、第一產(chǎn)、足月順產(chǎn)，無(wú)窒息搶救

史；出生體重為3.8kg,母乳喂養(yǎng)。其母否認(rèn)妊娠早期的三個(gè)月

內(nèi)有病毒感染、接觸放射線或服用藥物史等。

2.病史分析：

(1)病史特點(diǎn)：自幼體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，活動(dòng)后氣促，平時(shí)易患呼

吸道感染，乏力、多汗，無(wú)青紫。

(2)幼年即出現(xiàn)心臟雜音的患兒，首先要考慮先天性心臟病的可

能。病史詢(xún)問(wèn)應(yīng)注意了解呼吸道感染、青紫和乏力等情況，以初

步判斷屬何種分流的先天性心臟??；并要詢(xún)問(wèn)嬰兒期有否吃奶中

斷、幼兒期活動(dòng)后氣促情況，以了解心功能狀況。

(3)先天性心臟病發(fā)病可能與宮內(nèi)病毒感染、大劑量放射線接觸或

受某些藥物的影響有關(guān)，還需詢(xún)問(wèn)母親早期妊娠的情況，以了解

致病因素。

體格檢查

1.結(jié)果：

T37.0℃,P104次/分，R28次/分，BP100/60mmHg,體重13kg,

身高95cm,體型偏瘦。

全身皮膚未見(jiàn)青紫；雙肺呼吸音粗、未聞干濕啰音；心前區(qū)稍隆

起，心尖搏動(dòng)彌散，心濁音界右緣增寬，心率104次/分，律齊,

心音有力，胸骨左緣第2?3肋間可聞及HI級(jí)收縮期噴射狀雜音,

P2亢進(jìn)、固定分裂；肝脾肋下未觸及；全身各部位未見(jiàn)畸形。

2.體檢分析：

(1)體格檢查特點(diǎn)：體型偏瘦，未見(jiàn)青紫；心前區(qū)稍隆起，心尖搏

動(dòng)彌散和心濁音界右緣增寬反映右心室擴(kuò)大；胸骨左緣2?3肋間

聞及較粗糙的收縮期雜音，系肺循環(huán)血量增多，引起右心室流出

道相對(duì)性狹窄所致；P2亢進(jìn)提示肺動(dòng)脈高壓存在，P2固定分裂提

示右心室血量增多致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲。

(2)先天性心臟病患兒常為染色體畸變?nèi)?1一三體綜合征的一種

癥狀，也可同時(shí)伴發(fā)其他畸形，如多指(趾)畸形等，因此在體

檢中應(yīng)加以注意。

輔助檢查

1.結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，肝、腎功能均正常。

(2)X線檢查：心外形中度擴(kuò)大，主動(dòng)脈結(jié)影較小，肺動(dòng)脈段稍膨

隆，心影向右和左下擴(kuò)大、呈梨形心；肺野充血。

(3)心電圖:電軸右偏,Rvl=l.8mV,VI導(dǎo)聯(lián)R/S=2.1,Sv5=l.2mV,

VI導(dǎo)聯(lián)室壁激動(dòng)時(shí)間=0.04秒，aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q>1,提示右心室肥

大；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

(4)超聲心動(dòng)圖：房間隔回聲中斷，右心內(nèi)徑增大，室間隔活動(dòng)與

左心室后壁同向；彩包多普勒檢查可見(jiàn)心房?jī)?nèi)由左向右穿隔血流。

(5)右心導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)血氧含量右心房與上腔靜脈

之比為2.8容積％,血氧飽和度右心房與上腔靜脈之比為11%；導(dǎo)

管可由右心房進(jìn)人左心房；右心房壓力、右心室和肺動(dòng)脈壓力正

常。

2.輔助檢查分析：

X線檢查提示右心房、右心室擴(kuò)大；肺動(dòng)脈段膨隆、肺野充血均

提示肺循環(huán)血量增多；心電圖提示右心室肥大；彩色超聲心動(dòng)圖

提示房間隔中斷；血氧含量右心房與上腔靜脈之比、血氧飽和度

右心房與上腔靜脈比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血

液；心導(dǎo)管可由右心房進(jìn)人左心房，說(shuō)明兩心房間存在異常通道。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：房間隔缺損(ASD),心功能II級(jí)

2.診斷依據(jù)：

(1)患兒在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，在嬰兒期吃奶時(shí)有中斷現(xiàn)象，活

動(dòng)后出現(xiàn)氣促，多汗、乏力，平時(shí)易患上呼吸道感染，但無(wú)皮膚、

口唇青紫。體檢發(fā)現(xiàn)體型偏瘦，心前區(qū)稍隆起，心尖搏動(dòng)彌散、

心濁界擴(kuò)大，胸骨左緣第2?3肋間聞及較粗糙的收縮期雜音，P2

亢進(jìn)、固定分裂。上述癥狀和體征比較符合左向右分流的先天性

心臟病，初步印象為房間隔缺損。

(2)X線檢查右房、右室增大，肺動(dòng)脈段膨隆和肺野充血。心電圖

檢查右心室肥大，伴不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

(3)超聲心動(dòng)圖檢查房間隔中斷，右心內(nèi)徑增大，彩色多普勒檢查

可見(jiàn)心房?jī)?nèi)有左向右穿隔血流，為診斷房間隔缺損主要依據(jù)。

(4)右心導(dǎo)管檢查血氧含量右心房與上腔靜脈之比為2.8容積％,

血氧飽和度右心室與右心房之比為11%,均較正常增高；導(dǎo)管可

由右心房進(jìn)入左心房，右心房、右心室和肺動(dòng)脈壓力正常；符合

房間隔缺損的特征。

(5)在初步確定為先天性心臟病、房間隔缺損的診斷后，還需進(jìn)行

心功能評(píng)判；患兒安靜或稍運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)癥狀，長(zhǎng)時(shí)間或劇烈活動(dòng)后

感氣促，屬心功能H級(jí)。

3.鑒別診斷：

(1)室間隔缺損：室間隔缺損同為左向右分流的先天性心臟病，特

征性的體征為胸骨左緣第3?4肋間聞及響亮粗糙的全收縮期雜

音，X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈段明顯突出，左、右心室增大；心電

圖提示左、右心室肥大；超聲心動(dòng)圖提示室間隔中斷現(xiàn)象。該患

兒雜音位置較高，P2亢進(jìn)、固定分裂；X線檢查右房、右室增大;

心電圖檢查右心室肥大；超聲心動(dòng)圖檢查房間隔中斷，可以排除

室間隔缺損。

(2)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：為左向右分流的先天性心臟病，雜音的特點(diǎn)是

在胸骨左緣第2肋間聞及響亮粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，脈壓差

顯著增寬，有周?chē)苷?。X線檢查有主動(dòng)脈弓增大等特點(diǎn)；超

聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房、左室和主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬。這些表現(xiàn)均與該患

兒不吻合。

(3)肺動(dòng)脈狹窄：為無(wú)分流的先天性心臟病，雜音的部位在肺動(dòng)脈

瓣區(qū)、可聽(tīng)到響亮噴射性全收縮期雜音，P2減低；X線胸片表現(xiàn)

為肺紋理減少、肺野清晰，肺動(dòng)脈段多平直；超聲心動(dòng)圖：如中

度以上的肺動(dòng)脈狹窄可見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣于收縮期提前開(kāi)放；心導(dǎo)管檢

查：肺動(dòng)脈與右心室收縮壓力之間具有階差的特征。該患兒P2亢

進(jìn)，X線胸片表現(xiàn)為肺血增多，右心導(dǎo)管未見(jiàn)肺動(dòng)脈和右心室壓

力階差，可排除該病。

治療

治療原則：手術(shù)修補(bǔ)缺損。

病例八急性腎小球腎炎

病史

1.病史摘要：

姜XX,男，7歲。主訴：少尿、浮腫5天，加劇伴氣促2天。

患兒于5天前出現(xiàn)尿量減少，每日2-3次、每次約“100ml”，呈

濃茶色，并發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫、晨起較明顯，隨后漸擴(kuò)散至全身；2

天前患兒出現(xiàn)煩躁、氣促，頭痛，時(shí)有嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)容物、

非噴射性；半月前患兒曾出現(xiàn)發(fā)熱(體溫不詳)3?4天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)

院予以“羅紅霉素”及退熱藥口服后體溫漸降至正常。既往體健,

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。

2.病史分析：

(1)病史采集應(yīng)著重詢(xún)問(wèn)患兒近日來(lái)每天的尿量，最好記錄每天

24小時(shí)的出人量，以了解患兒是否出現(xiàn)了少尿；應(yīng)詢(xún)問(wèn)尿色，以

了解有無(wú)血尿；還應(yīng)詢(xún)問(wèn)浮腫發(fā)生的部位、順序及伴隨癥狀；詢(xún)

問(wèn)有無(wú)失水、藥物過(guò)敏史、休克史、腎臟疾病史、心血管疾病史、

排尿困難史等。通過(guò)對(duì)病史的詳細(xì)了解，大致可以推斷少尿的原

因。

(2)少尿的伴隨癥狀對(duì)病因分析也很重要，少尿可分為：①腎前性

少尿：是由于各種原因引起腎臟灌注不足，腎小球?yàn)V過(guò)率急劇下

降引起，常有明確的原因存在，如血容量不足、休克、左心衰竭

等。②腎性少尿：無(wú)論是原發(fā)腎小球腎炎還是繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑

狼瘡、過(guò)敏性紫瘢等均可引起腎實(shí)質(zhì)損害，引起少尿或無(wú)尿；藥

物過(guò)敏如青霉素、磺胺藥物、氨基貳類(lèi)抗生素等引起腎間質(zhì)損害

及腎血管性疾患也可引起少尿，除少尿外，常伴有尿色的改變及

浮腫等癥狀。③腎后性少尿：兒童較少見(jiàn)，常由腎結(jié)石等因素引

起，除少尿外，往往伴有絞痛。結(jié)合該患兒的表現(xiàn)，考慮少尿?yàn)?/p>

腎性少尿的可能性較大。

(3)病史特點(diǎn)：①男性，學(xué)齡期兒童，急性起病。②少尿明顯，小

便顏色改變、水腫，繼之出現(xiàn)氣促、煩躁。③半月前患兒有發(fā)熱。

④癥狀進(jìn)行性加劇，全身癥狀明顯。

體格檢查

1.結(jié)果：

T37.4℃,P140次/分，R40次/分，BP140/85mmHgo

神志清楚，精神疲倦，反應(yīng)差，端坐位；顏面及下肢非凹陷性水

腫；全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)；全身淺表淋巴結(jié)未

觸及；口唇輕度發(fā)縉；頸軟，頸靜脈怒張；心率140次/分，律

齊，心音低鈍，無(wú)雜音；雙肺聞及中小水泡音；腹稍膨隆，肝右

肋下2cm、質(zhì)中等、邊緣較鈍，脾未觸及，腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性

濁音(-);四肢肌力、肌張力大致正常；生殖器無(wú)畸形，陰囊輕

度水腫；克氏征和布氏征(-),病理反射未引出。

2.體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)為：①眼瞼及雙下肢浮腫，陰囊輕度水腫，浮腫非凹

陷性。②血壓140/85mmHg,明顯升高。③頸靜脈怒張，心率140

次/分，心音低鈍，雙肺聞及中小水泡音，肝右肋下2cm,提示

心功能不全或體循環(huán)淤血。④皮膚粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)、紫瘢及黃染。

(2)本病的陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)為水腫，心率快，血壓高，肝臟大，

考慮腎臟疾病可能性大，但心臟疾病不能排除。

輔助檢查

1.結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb94g/L,WBC8.8X109/L.NO.72、

L0.28.，Plt219X109/L;大便常規(guī)無(wú)異常；尿常規(guī)：蛋白(十%

紅細(xì)胞(十十十)，顆粒管型(十)，尿比重1.015；血生化：

TP64.7g/L,ALB43.4g/L,CH0L2.67mmol/L；BUN7.5mmol/L,Cr92.8

umol/L；ALT41U/L,AST69U/L,LDH123U/L,CK53U/L,CK-MB7U/L；

C30.32g/L,C40.23g/L,CH5013U/L；AS01200U；ESR79mm/h；24

小時(shí)尿蛋白定量0.46g；兩對(duì)半陰性;血Na+130.0mniol/L、Ca

+21.95mmol/L,血K+、Cl一在正常范圍；IgA、IgG、IgM在正

常范圍，ENA多肽抗體七項(xiàng)(-)o

(2)B超：雙側(cè)腎臟輕度腫大，腎內(nèi)彌漫病變。

(3)心電圖：竇性心律。

(4)胸部X線片：雙肺紋理增粗，心影豐滿(mǎn)。

2.輔助檢查分析：

(1)本患兒尿常規(guī)紅細(xì)胞(十十)、顆粒管型(十)，24小時(shí)尿蛋

白定量稍升高，ASO升高，補(bǔ)體降低，B超雙側(cè)腎臟腫大及彌漫病

變，這些檢查均提示該患兒系腎臟疾病，急性腎小球腎炎可能；

總蛋白、白球比、膽固醇、甘油三酷正?？沙醪脚懦I病綜合征。

(2)患兒心電圖及心肌酶譜基本正常，可排除心臟疾病。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎

2.診斷依據(jù)：

(1)急性起病，1?3周前有前驅(qū)感染，如咽炎、扁桃體炎、膿皮

病等。

(2)尿常規(guī)檢查以血尿?yàn)橹?，伴不同程度的蛋白尿；離心尿沉淀紅

細(xì)胞>5個(gè)/HP、不離心尿紅細(xì)胞>2?3個(gè)/HP,白細(xì)胞(WBC)<10

個(gè)/HP,蛋白(+),<lg/24ho

(3)有水腫、少尿、高血壓。

(4)起病6?8周內(nèi)血清補(bǔ)體降低；有鏈球菌感染的血清學(xué)證據(jù)、

如ASO升高。

(5)頸靜脈怒張，心率140次/分，心音低鈍，肝右肋下2cm提示

體循環(huán)淤血。

具有上述表現(xiàn)的前4項(xiàng)可確診為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。

3.鑒別診斷：

(1)其他病原所致的急性感染后腎炎：細(xì)菌、病毒感染、如腮腺炎

病毒、乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒等，肺炎支原體等也可導(dǎo)致急

性腎炎。本病例有前驅(qū)癥狀及鏈球菌感染的血清學(xué)證據(jù)如ASO升

高可資鑒別。

(2)急進(jìn)性腎炎：起病與急性鏈球菌感染后腎小球腎炎相似，在病

程2?4周病情急劇惡化，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭，預(yù)后差，血清

補(bǔ)體多正常。腎臟活檢病理改變?yōu)榘朐麦w性腎炎。

(3)腎炎型腎病：它具有腎病四大特點(diǎn)：大量蛋白尿、低蛋白血癥、

高膽固醇血癥和水腫，可有高血壓、血尿、補(bǔ)體下降、腎功能不

全?；純嚎偟鞍住浊虮?、膽固醇、甘油三醋正?？膳懦I病綜

合征。

(4)慢性腎炎急性發(fā)作：既往多有腎臟病史，常在感染后1-2日出

現(xiàn)急性腎炎表現(xiàn)，貧血、高血壓、氮質(zhì)血癥嚴(yán)重，尿比重低而固

定。本病例無(wú)既往病史、無(wú)貧血及氮質(zhì)血癥可以鑒別。

(5)IgA腎?。涸谏虾粑栏腥镜群??5日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，不

伴水腫、高血壓及少尿，血尿持續(xù)1?5日，如此反復(fù)發(fā)作；有的

病例起病緩慢，偶然發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，多無(wú)其他表現(xiàn)。ASO、補(bǔ)體多

正常，可與本病例鑒別。

治療

治療原則：主要是對(duì)癥支持治療為主，包括：①休息：急性期應(yīng)

臥床休息，低鹽飲食，適當(dāng)攝人蛋白質(zhì)。②適當(dāng)使用抗生素。③

對(duì)癥治療：利尿和(或)降壓治療。

病例九營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血

病史

1.病史摘要：

張XX,男性，11月。主訴：皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個(gè)月。

近4個(gè)月患兒父親發(fā)現(xiàn)患兒皮膚蒼白，易疲乏，不愛(ài)活動(dòng)，食欲

差，早期曾表現(xiàn)為煩躁不安和注意力不易集中，以皮膚粘膜蒼白

伴精神不振4個(gè)月收入院。患兒為第1胎、第1產(chǎn)，32周早產(chǎn)，

出生體重1500克，出生5個(gè)月起不規(guī)則添加米湯、米粉糊等，未

添加其他輔助食品。父母體健，無(wú)貧血家族史。

2.病史分析：

(1)病史采集應(yīng)著重詢(xún)問(wèn)出生史、喂養(yǎng)史，寄生蟲(chóng)感染史，服藥史

如氯霉素、細(xì)胞毒性藥物均可引起再障，磺胺、非那西汀、伯氨

喳琳可誘發(fā)G-6-PD缺陷癥的患兒發(fā)生急性溶血；是否有引起貧血

的慢性疾病，如慢性感染、惡性腫瘤、肝腎或內(nèi)分泌疾病、自身

免疫性疾病、風(fēng)濕病等。有否存在胃腸道潛在出血的疾病，如消

化性潰瘍、腸息肉、麥克爾憩室等引起的慢性出血性貧血。

(2)體格檢查及輔助檢查應(yīng)主要側(cè)重于與貧血的鑒別：患兒的全身

皮膚粘膜、口唇及甲床蒼白，多考慮營(yíng)養(yǎng)性貧血，指甲扁平或凹

陷常為缺鐵性貧血特征之一；如皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑常提示血小

板減少性紫瘢、再障、白血病等；貧血伴有局部或全身性淋巴結(jié)

腫大常提示惡性淋巴瘤，急慢性淋巴細(xì)胞性白血病，惡性組織細(xì)

胞增多癥等。該患兒主要表現(xiàn)為皮膚粘膜蒼白，無(wú)其他出血表現(xiàn),

伴易疲乏，食欲差，煩躁不安和注意力不集中，首先考慮營(yíng)養(yǎng)性

缺鐵性貧血可能性大。

(3)病史特點(diǎn)：①11個(gè)月男孩，皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個(gè)月。

②早產(chǎn)、低出生體重兒。③有喂養(yǎng)不當(dāng)史。④無(wú)其他出血的臨床

表現(xiàn)。

體格檢查

1.結(jié)果：

T36.5℃,P128次/分，R20次/分，BP90/60mmHg,體重7kg,身

高65cm。

神清，精神欠佳，前囪L2cmXL2cm；雙頸后各觸及三枚0.4cm

X0.4cm的淋巴結(jié)、活動(dòng)、無(wú)粘連及壓痛；皮膚粘膜蒼白、以口

唇和甲床明顯，心率128次/分，心律齊，心前區(qū)可聞及H級(jí)收

縮期吹風(fēng)樣雜音；雙肺未聞干濕啰音；輕度舟狀腹，皮脂0.4cm,

肝肋下2cm、質(zhì)軟，脾