附件2

省級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目申報書

項(xiàng)目類別__________________

項(xiàng)目名稱__________________

項(xiàng)目保護(hù)單位______________

申報單位__________________

湖南省文化和旅游廳印制

二0二三年月

1

注意事項(xiàng)

一、申報單位為市州文化旅游行政部門或省直部門。

二、表格各項(xiàng)欄目以仿宋GB2312小四號字體填寫，不得擴(kuò)

展（封面及“列入地方名錄情況”除外）。

三、表格內(nèi)容一律在計(jì)算機(jī)上操作填寫（除簽字蓋章部分）,

填寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡練，凡弄虛作假者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消

申報資格。

2

一、項(xiàng)目基本信息

申報地區(qū)（申報地區(qū)格式示例：XX市

項(xiàng)目名稱

或單位XX縣）

（為規(guī)范全稱：如黑茶制作技藝（千兩茶制

名稱

作技藝）

市級名錄類別（示例：傳統(tǒng)技藝）

列入地方列入時間（格式：XX年XX月）

名錄情況

名稱

縣級名錄類別

列入時間（格式：XX年XX月）

涉及民族

（描述該項(xiàng)目的具體實(shí)踐方式和表現(xiàn)形式，以及與該項(xiàng)目相關(guān)的知識

和技能在當(dāng)前是如何傳承的。不少于200字，不多于400字。）

基

本

內(nèi)

容

（描述該項(xiàng)目的分布信息，明確到具體的市、縣。不少于200字，不

多于400字。）

分

布

區(qū)

域

3

（描述該項(xiàng)目所在區(qū)域行政建制情況，以及與該項(xiàng)目相關(guān)的地理、氣

候、土康、動植物、交通等環(huán)境特點(diǎn)。不少于200字，不多于400字。）

所在

區(qū)域

及其

地理

環(huán)境

（描述該項(xiàng)目在歷史上的流傳情況，以及各歷史階段中的傳承群體。

項(xiàng)目傳承的歷史應(yīng)至少追溯至百年或傳承三代以上，傳承脈絡(luò)清晰,

歷可提供以資佐證的歷史資料。不少于400字，不多于600字。）

史

淵

源

（描述當(dāng)前與該項(xiàng)目活態(tài)傳承直接相關(guān)的群體和代表性傳承人，以及

他們對該項(xiàng)目傳承和實(shí)踐的特定作用和特殊責(zé)任。不少于400字，不

主要多于600字。）

傳承

人、

傳承

群體

（描述該項(xiàng)目核心要素和主要特征。不少于200字，不多于400字。）

主

要

特

征

4一

（描述該項(xiàng)目在歷史、文學(xué)、藝術(shù)、科學(xué)等方面的重大價值，以及當(dāng)

代文化意義和社會功能。不少于200字，不多于400字。）

重

要

價

值

（描述該項(xiàng)目在當(dāng)前的存續(xù)狀況，包括實(shí)踐的頻率和范圍、實(shí)踐者和

受眾的人口分布等。不少于200字，不多于400字。）

存

續(xù)

狀

況

（描述該項(xiàng)目傳承實(shí)踐的工具，與表現(xiàn)形式相關(guān)的制品和作品，及其

人文景觀、歷史遺存等文化場所。不少于200字，不多于400字。）

相關(guān)實(shí)物及

文化場所

（總體概述該項(xiàng)目的名稱、地理位置、分布范圍、歷史沿革、基本內(nèi)

項(xiàng)

容、實(shí)踐萬式、實(shí)踐主體、主要特征、文化意義、社會功能等基本情

目

況，不少于500字，不多于800字。）

總

體

wL

況

-5-

二、建議保護(hù)單位

單位名稱法定代表人

口企業(yè)法人口社會團(tuán)體法人口事業(yè)單位法人口其它

法人類型

（在對應(yīng)口處填“J”）

通訊地址統(tǒng)一社會

（郵編）信用代碼

保護(hù)工作

職務(wù)

專門負(fù)責(zé)人

電話（固定電話/移動電話）電子郵箱

（粘貼復(fù)印件）

法人證書或

組織機(jī)構(gòu)

證明

-6-

（填寫該單位與該項(xiàng)目相關(guān)的代表性傳承人或相對完整資料的情況；專

職從事該項(xiàng)目保護(hù)工作的人員情況；用以開展傳承、展示活動的場所規(guī)

模和條件；用以開展保護(hù)傳承工作的芻有資金情況等。不少于400字，

不多于600字。）

保護(hù)

單位

保護(hù)

能力

情況

我單位承諾：

我單位申請作為省級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目保護(hù)單位，承諾

保如實(shí)提供所有申報材料，自愿根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)保護(hù)單位職

護(hù)責(zé)，自愿接受文化旅游行政部門的管理監(jiān)督并定期報告履責(zé)情況。

單

位

承

諾蓋章：

年月日

7

三、項(xiàng)目保護(hù)計(jì)劃

（填寫該項(xiàng)目列入市級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目名錄后，為加強(qiáng)和促進(jìn)

該項(xiàng)目的保護(hù)傳承已經(jīng)采取的各項(xiàng)具體保護(hù)措施和取得的成效，并說明相

關(guān)群體和個人參與保護(hù)工作的情況。不少于400字，不多于600字。）

已采取的

保護(hù)措施

與取得的

保護(hù)成效

（填寫該項(xiàng)目今后五年的保護(hù)計(jì)劃，保護(hù)計(jì)劃應(yīng)圍繞記錄、建檔、傳承、

研究、宣傳等方面的內(nèi)容制定，并說明如何確保該項(xiàng)目相關(guān)的群體和個人

參與保護(hù)措施的制定及其今后實(shí)施。保護(hù)計(jì)劃應(yīng)是具體可行的措施，且參

與方有明確的責(zé)任約定，而非可能性和潛在性的描述。不少于400字，不

多于600字。）

五年保護(hù)

計(jì)劃主要

內(nèi)容

8

五年計(jì)劃預(yù)算編制情況

資金來源（萬元）

預(yù)算

經(jīng)費(fèi)投入

項(xiàng)目依據(jù)說明預(yù)期目標(biāo)

（萬元）保護(hù)單位地方（部門）

名稱

自籌投入

9

（說明為保障保護(hù)計(jì)劃的實(shí)施將采取的各項(xiàng)保障措施，包括政策、機(jī)構(gòu)、

人員、經(jīng)費(fèi)等。不少于200字，不多于400字。）

保

障

措

施

（如有在各欄目中未納入的其它內(nèi)容，請?jiān)诖颂幪顚懀?/p>

備

注

10

四、傳承人、傳承群體同意申報及參與保護(hù)工作聲明書

我們作為該項(xiàng)目主要傳承人（傳承群體），同意該項(xiàng)目申報省級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表

性項(xiàng)目，并同意（建議保護(hù)單位名稱）作為項(xiàng)目保護(hù)單位，愿意共同參與該項(xiàng)目的申報

以及今后的保護(hù)工作。

簽名或蓋章：傳承人個人簽名并填寫單位或住址；傳承單位、群體蓋章；簽名蓋章

的主體須與前述“主要傳承人、傳承群體”對應(yīng)。

示例：

張三某某單位某某職務(wù)住某縣某街道某小區(qū)某號簽名：張三

某某縣非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)中心（蓋章）

年月日

-17-

五、專家評審委員會論證意見

（市州文化旅游行政部門或省直單位組織專家進(jìn)行評審論證，并填寫專家評審

委員會對該項(xiàng)目價值與代表性、建議保護(hù)單位資質(zhì)與能力、保護(hù)計(jì)劃的科學(xué)性

與可行性的論證意見，以及是否建議推薦申報省級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目

和保護(hù)單位的意見。不少于200字，不多于400字。）

專家評

審委員

參與評審專家簽字：

會意見

年月日

姓名年齡專業(yè)職稱單位聯(lián)系電話

評審

專家

名單

注：參與項(xiàng)目論證的專家人數(shù)不少于5人。

12

六、市州文化旅游行政部門（省直單位）意見

（填寫市州文化旅游行政部門或省直單位同意申報省級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目和保

護(hù)單位的明確意見。200字以內(nèi)。）

蓋章:

年月H

13

七、授權(quán)書

授權(quán)方（市州文化旅游行政部門或省直單位）作為項(xiàng)目申報省汲非物質(zhì)

文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目申報材料的版權(quán)所有人，現(xiàn)將相關(guān)申報材料的合法非專用權(quán)利授予被

授權(quán)方湖南省文化和旅游廳：

一、授權(quán)內(nèi)容：

項(xiàng)目用于申報省級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目的申報視頻（包括素

材）、申報圖片和申報文本。

二、授權(quán)范圍：使用、出版、復(fù)制、發(fā)行、展覽、表演、放映、廣播、信息網(wǎng)絡(luò)與播、攝

制、改編、翻譯、匯編及其他應(yīng)當(dāng)由著作權(quán)人享有的權(quán)利，并且授權(quán)人同意按被授權(quán)人采

用的任何方式具名。

三、授權(quán)方式：非專有使用權(quán)

四、授權(quán)使用地域范圍：全世界

五、授權(quán)使用期限：無期限限制

六、授權(quán)方不得撤銷本授權(quán)書中授權(quán)，也不得因此向被授權(quán)方收取任何費(fèi)用。

七、被授權(quán)方有權(quán)在全世界范圍內(nèi)以任何語言、任何形式及任何手段，包括但不限于數(shù)字

方式，全部或部分的行使第二條中各項(xiàng)權(quán)利。

八、被授權(quán)方有權(quán)在本協(xié)議授權(quán)范圍內(nèi)將授權(quán)轉(zhuǎn)授第三方，允許第三方全部或部分地使用

上述資料，但僅限用于非營利的教育或公共宣傳等公益性目的。

九、授權(quán)方承諾

授權(quán)方擔(dān)保并聲明授權(quán)方有完整之權(quán)利及授權(quán)簽署本授權(quán)書并保證上述資料作品：

1.不以任何方式違背或侵害第三方的任何權(quán)利，包括但不限于著作權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)

或其他可能導(dǎo)致法律糾紛的情形；

2.不以任何方式違反或侵害任何接觸遺產(chǎn)的習(xí)俗做法，也不包含任何淫穢、誹謗或破壞

名譽(yù)的成分；

3.不以任何方式違反中華人民共和國法律、行政法規(guī)；不含有國家禁止的內(nèi)容。

授權(quán)方對前述保證的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任，否則因此產(chǎn)生的一切糾紛應(yīng)由授權(quán)方獨(dú)自解決

并承擔(dān)賠償責(zé)任.給被授權(quán)方造成的一切損失（包括但不限于被授權(quán)方經(jīng)濟(jì)利益的減損及

因此支出的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、保全費(fèi)、調(diào)查取證費(fèi)等），授權(quán)方均應(yīng)負(fù)責(zé)賠償責(zé)任。

授權(quán)方（蓋章）：

聯(lián)系方式：

年月日