臨床社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗性抗感染方案社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是全球范圍內發(fā)病率和死亡率都比較高的重要感染性疾病，在臨床上相當常見。然而，由于該病在病原體、臨床表現(xiàn)，以及患者狀況等方面的復雜性和異質性，其初始經(jīng)驗性抗感染治療的選擇也一直是臨床醫(yī)生需要經(jīng)常面對的棘手問題。近年來，隨著CAP的病原學變遷、診斷技術發(fā)展、抗菌藥物使用、地區(qū)流行病學及試驗證據(jù)的增多，很多國家等都先后更新了其CAP相關指南。CAP的主要病原體目前，肺炎鏈球菌和肺炎支原體是我國成人CAP的主要病原體。其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌、嗜肺軍團菌等；但銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）僅在兒童及青少年患者中有少量報道。肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌肺炎，在高齡或存在基礎疾?。ㄈ绯溲孕牧λソ?、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）的特殊人群中相對更多。呼吸道病毒在CAP患者中的檢出率已達15.0%~34.9%，且以流感病毒占首位。其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、新型冠狀病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等；此外，在病毒檢測陽性患者中，合并細菌或非典型病原體感染者約占5.8%~65.7%。我國CAP主要病原體的耐藥特點肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類藥物（包括阿奇霉素和克拉霉素）的耐藥率已高達88.1%~91.3%；對口服青霉素的耐藥率為24.5%~36.5%；對二代頭孢菌素的耐藥率為39.9%~50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低，分別為1.9%和13.4%。肺炎支原體對紅霉素和阿奇霉素的耐藥率已分別達到58.9%~71.7%和54.9%~60.4%，但對多西環(huán)素、米諾環(huán)素或喹諾酮類抗菌藥物仍敏感。CAP經(jīng)驗性抗感染治療的基本原則合理推斷病原體的種類。在確立CAP臨床診斷并安排了合理病原學檢查及標本采樣后，需要根據(jù)患者年齡、流行病學史、基礎疾病臨床特點、實驗室及影像學檢查、疾病嚴重程度、肝腎功能、既往用藥和藥物敏感性情況，分析最有可能的病原體并評估耐藥風險。依據(jù)病原評估結果選擇恰當?shù)目垢腥舅幬锖徒o藥方案。首劑抗感染藥物應在診斷CAP后盡早使用，但不應忽視其鑒別診斷。如果懷疑為非細菌性感染，應盡量避免使用抗菌藥物。選擇抗菌藥物時要參考其藥代/藥效學特點a.對于時間依賴性抗菌藥物（如青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β-內酰胺類、碳青霉烯類），其殺菌能力在4~5倍最小抑菌濃度（MIC）時基本達到飽和，血清藥物濃度超過MIC時間（T>MIC）是決定療效的重要因素，根據(jù)半衰期1天多次給藥可獲得更好臨床療效。b.而濃度依賴性抗菌藥物（如氨基糖苷類、喹諾酮類）的殺菌效果隨藥物濃度升高而增加，藥物峰濃度越高效果越好，通常每天1次用藥，可增加藥物活性，減少耐藥發(fā)生，并能降低氨基糖苷類藥物的腎損害風險。

c.應注意抗感染藥物的不良反應，有條件者，對不良反應大、治療窗窄的藥物應監(jiān)測血藥濃度。

4.給藥途徑選擇：輕到中度CAP患者，如果能口服藥物，宜選擇口服生物利用度高的藥物口服治療，盡量不用靜脈制劑。

5.療程：通常，輕、中度CAP的療程為5~7天；或于熱退2~3天，且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，而不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。

但重癥、伴有肺外并發(fā)癥或基礎疾病者（如合并慢阻肺、支氣管擴張癥等）、非典型病原感染（如肺炎支原體、肺炎衣原體感染），以及治療反應較慢者，療程可延長至10~14天。

對金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌感染，建議抗菌療程為14~21天。軍團菌屬感染的療程建議為10~21天。

6.治療反應評估及方案調整：

在抗感染治療開始后48~72小時內評估療效，如診斷正確、用藥合理，患者的癥狀和體征會改善，表現(xiàn)為體溫下降，口唇紫紺好轉，呼吸逐漸平緩，白細胞、PCT、CRP等下降。一般出現(xiàn)下列情況（臨床穩(wěn)定）時，可以考慮將靜脈給藥轉換為口服，并出院：生命體征平穩(wěn)，即體溫正常＞24小時；平靜時心率≤100次/min；呼吸≤24次/min；收縮壓≥90mmHg；在不吸氧條件下，動脈血氧飽和度正常；c.可以接受口服藥物治療且無精神障礙等情況。如果治療3天后病情沒有改善或惡化，需要更換方案和藥物，但也應注意以下原因：診斷有誤，可能是非感染性疾?。?/p>

b.特殊病原體感染，如真菌、非典型分枝桿菌、肺抱子菌、病毒感染等，建議進一步行微生物學檢查，必要時行侵入性操作，如經(jīng)皮肺穿刺、支氣管鏡活檢、防污染毛刷采樣、肺泡灌洗等；c.藥物未能有效覆蓋致病菌或細菌耐藥。應結合實驗室檢查，審慎地調整抗菌藥物方案；d.出現(xiàn)并發(fā)癥，如膿胸、肺膿腫或存在引流不暢（支氣管阻塞），需進一步處理；e.藥物劑量不夠或藥物本身的問題。需熟悉各類藥物的使用指征、劑量、間隔時間等。鑒于目前同類藥物存在多個品種，還應明確不同品種藥物之間的等效劑量。7.在流感或新型冠狀病毒感染流行季節(jié)：對懷疑相關病毒感染所致CAP患者，推薦常規(guī)進行相關抗原或核酸檢查，并盡早應用特異性抗病毒治療，而不必等待檢查結果，即使發(fā)病時間超過48小時也推薦應用。并應注意繼發(fā)性細菌感染的可能（以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見）。

國內推薦的CAP初始經(jīng)驗性抗感染治療方案此類方案有很多不同的版本和選擇，但其主要內容和原則大同小異。圖2是我國2016版成人CAP診療指南推薦的建議，目前仍有較強的代表性和指導意義。與該指南相比較，2022年出版的第3版《呼吸病學》中的相關建議變化不大，而同年出版的最新版《實用內科學》中的建議已經(jīng)有了一些明顯不同。除上述外，2016版我國指南還針對不同患者群體給出了以下具體建議：①對于門診輕癥CAP患者，建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治療；青年無基礎疾病或考慮支原體、衣原體感染者，可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素；大環(huán)內酯類藥物可用于肺炎鏈球菌及肺炎支原體對其耐藥率較低地區(qū)患者的經(jīng)驗性治療；對上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏或不耐受患者，可采用呼吸喹諾酮類藥物。②對于需要住院的CAP，推薦單用β-內酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內酯類，或者單用呼吸喹諾酮類藥。后者的不良反應少于聯(lián)合用藥，且不需要皮試。③對于需入住ICU的無基礎病青壯年重癥CAP，推薦青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎病患者推薦聯(lián)合用藥。④對有誤吸風險的CAP，應優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素等。⑤年齡≥65歲或有基礎疾病的住院CAP患者，應進一步評估其ESBL感染風險（包括有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復或長期住院史、有留置植入物以及接受腎臟替代治療等）。對高風險患者的經(jīng)驗性治療，可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。歐美指南關于CAP經(jīng)驗性抗感染治療方案推薦與2016版我國指南相比，2019版美國指南有一些明顯不同，體現(xiàn)在β-內酰胺類單藥治療和疑似吸入性肺炎的厭氧菌覆蓋方面。

此外，2019版美國指南還建議

[4]：①β-內酰胺類單藥治療方案不應該常規(guī)用于CAP住院患者，而應采用氟喹諾酮單藥或β-內酰胺類/大環(huán)內酯類聯(lián)合治療。②對于無MRSA或銅綠假單胞菌感染危險因素，且對喹諾酮類或大環(huán)內酯類有禁忌的成人CAP住院患者，可采用圖5中標準方案以外的第三種方案，即：聯(lián)合使用β-內酰胺類（氨芐西林/舒巴坦，頭孢噻肟，頭孢洛林或頭孢曲松，劑量同上）和多西環(huán)素（100mg，bid）。③對于無MRSA或銅綠假單胞菌感染危險因素的成人重癥CAP住院患者，推薦β-內酰胺聯(lián)合大環(huán)內酯類；或β-內酰胺聯(lián)合呼吸喹諾酮類。但2023版歐洲成人重癥CAP指南僅建議

β-內酰胺類聯(lián)合大環(huán)內酯類而非氟喹諾酮類藥物

[5]。④對于疑似吸入性肺炎的住院患者，除非懷疑有肺膿腫或膿胸，不推薦常規(guī)覆蓋厭氧菌治療。⑤放棄使用之前的醫(yī)療機構相關性肺炎（HCAP）分類來指導成人CAP廣譜抗生素的選擇。對于有MRSA或銅綠假單胞菌感染危險因素的住院CAP患者：a.如果已證實當?shù)卮嬖诟腥綧RSA或銅綠假單胞菌的危險因素，僅需經(jīng)驗性覆蓋這2類細菌即可（圖5）。b.如果缺乏當?shù)亓餍胁W資料，應在繼續(xù)前述經(jīng)驗性覆蓋方案的同時獲取病原體培養(yǎng)結果，以明確經(jīng)驗性治療是否合理，并指導后續(xù)治療。

大環(huán)內酯類藥物在CAP經(jīng)驗性抗感染治療中的獨特作用1.

在非典型病原體和肺炎鏈球菌在CAP中占重要地位，以及大環(huán)內酯類藥物耐藥性增加的背景下，聯(lián)合大環(huán)內酯類藥物的治療方案對于降低CAP患者死亡風險等方面仍有顯著獲益。

2.

支原體或肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類藥物體外耐藥并不影響其在聯(lián)合治療中的地位。

3.

β-內酰胺/大環(huán)內酯類藥物組合可能比β-內酰胺/喹諾酮類藥物組合產(chǎn)生更好結果，但軍團菌感染使用喹諾酮類藥物可能更具優(yōu)勢

。4.

大環(huán)內酯類藥物使CAP患者獲益的可能機制包括：