骨髓增生異常綜合征診斷與治療中國專家共識()（MyelodysplasticSyndrome）內(nèi)容i歷史背景和演變iMDS的診斷iMDS的分型iMDS的治療歷史背景和演變MDS的定義和特點i是來源于造血干細胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，獲得性骨髓衰竭綜合征i髓系細胞發(fā)育異常及成熟異常i無效造血、難治性血細胞減少i高風(fēng)險向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化i至今無特效治療MDS發(fā)病率i國內(nèi)缺乏大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料i國外資料，不低于AL–總?cè)巳?/10萬人–＞70歲22～45/10萬人–隨增齡可深入升高iMDS是一種較常見的髓系腫瘤歷史背景i19代初vonLeube注意到有的AML患者發(fā)病前可有一段時間體現(xiàn)為血液學(xué)異常i1949年Hamiliton-Paterson采用了白血病前性貧血（preleukemicanemia）i1953年Block等將此類疾病延伸至貧血以外的血細胞減少，就此提出了“白血病前期的概念”preleukemicstate）i1970年Drefus等描述了伴有原始細胞增多的難治性貧血i1976年Miescher等報道了老年人的慢性粒-單核細胞白血病歷史背景i初期命名混亂：–低原始細胞性白血?。╫ligoblasticleukemia）–冒煙性白血病（smoulderingleukemia）–原發(fā)性難治性鐵粒幼細胞貧血（idiopathicrefractorysideroblasticanemia）–骨髓增生性全血細胞減少癥（pancytopeniawithhyperplasticmarrow）i命名和診斷原則的不一樣導(dǎo)致了診斷上的混亂，也導(dǎo)致了治療、療效判斷和預(yù)后評價上的不統(tǒng)一歷史背景iFAB協(xié)作組（1976巴黎）推薦用MDS命名iFAB協(xié)作組（1982倫敦）提出形態(tài)學(xué)為主FAB分類iWHO在FAB分類基礎(chǔ)上，制定了WHO分類原則iWHO重要根據(jù)遺傳學(xué)變化，又制定WHO分類原則MDS的診斷MDS的初始診斷環(huán)節(jié)MDS的診斷步驟（血細胞減少懷疑MDS者的初診評估）項目解釋病史血細胞減少癥狀，放化療/毒物暴露史，AML/MDS家族史等體檢貧血/出血/感染體征，部分肝脾腫大CBC包括網(wǎng)紅計數(shù)+外周血涂片人工鏡檢造血元素血清鐵及葉酸/VitB12（記錄輸血史）血清EPO力爭輸血前采集標本骨髓檢查穿刺+活檢+鐵染色/組化/免疫組化骨髓核型染色體/FISH骨髓FCMMDS血細胞免疫表型基因檢查疑及MDS/MPN者檢測JAK2/PDGFR

/

重排排除反應(yīng)性酗酒/HIV/巨幼貧/PNH/LGLL/自免病/甲狀腺病/腫瘤/化療/G-CSF等MDS診斷MDS的最低診斷標準（Vienna2007）必要標準（必須具備2條）1.持續(xù)性1系或多系血細胞減少，（≥6月）：

Hb<110g/L；ANC<1.5×109/L；Plt<100×109/L2.排除其他可以導(dǎo)致血細胞減少或發(fā)育異常的造血及非造血系統(tǒng)疾患重要標準（必須具備任1條）1.發(fā)育異常：骨髓涂片紅系、粒系、巨核系中任一系至少達10%；環(huán)狀鐵粒幼紅細胞占有核紅≥15%2.原始細胞：骨髓涂片中持續(xù)達5～19%3.典型染色體異常（常規(guī)核型分析或FISH）輔助標準*1.流式細胞術(shù)檢查結(jié)果顯示骨髓細胞表型異常，提示紅系或/和髓系存在單克隆細胞群2.單克隆細胞群存在明確的分子標志：HUMARA分析，基因芯片譜型或點突變（如RAS突變）3.骨髓或/和外周血中祖細胞的CFU集落（±集簇）形成顯著和持久減少*用于符合必要原則，但不符合重要原則，但臨床呈經(jīng)典MDS體現(xiàn)者，如輸血依賴的大細胞貧血MDS診斷ICUS的定義和診斷（Vienna2007）定義1．1系或多系血細胞減少，持續(xù)≥6月；Hb<110g/L；ANC<1.5×109/L；Plt<100×109/L2．不符合MDS最低診斷標準3．排除血液病和非血液病引起的血細胞減少ICUS診斷初步檢查1．詳細病史詢問（毒物、藥物及致突變劑等）2．全面臨床檢查，包括脾X線和超聲檢查3．白細胞分類和生化全套4．骨髓病理學(xué)和免疫組化檢查5．骨髓涂片（包括鐵染色）6．流式細胞術(shù)檢測7．染色體FISH檢測*8．分子學(xué)分析（有條件者），如Neu減少者檢查TCR重排測9．排除病毒感染（HCV、HIV、CMV、EBV等）推薦隨診項目1．每1～6月進行血細胞計數(shù)和白細胞分類、生化檢查2．隨訪中疑似者MDS表現(xiàn)顯著時，再進行骨髓檢查*包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53MDS鑒別診斷i維生素B12和葉酸缺乏；i接受細胞毒性藥物、細胞因子治療或接觸有血液毒性的化學(xué)制品或生物制劑等；i慢性病性貧血(感染、非感染性炎癥或腫瘤)、慢性肝病、HIV感染；i自身免疫性血細胞減少、甲狀腺功能減退或其他甲狀腺疾??；i重金屬中毒、過度飲酒；i其他可累及造血干細胞的疾病，如AA、原發(fā)性MF、大顆粒淋巴細胞白血病(LGL)、PNH、AL及其他先天性或遺傳性血液病等。MDS發(fā)病機制i發(fā)病機制仍未完全闡明i多原因?qū)е略煅杉毎惓（C癌基因突變：N-RAS–表觀遺傳學(xué)：如DNA異常甲基化–無效造血與細胞凋亡：低危apop高危apop–免疫病理機制：自體反應(yīng)性T細胞活化i異常造血克隆獲得生長優(yōu)勢i髄系發(fā)育異常：病態(tài)造血MDS診斷措施依賴于多種試驗室檢測技術(shù)的綜合使用，其中骨髓細胞形態(tài)學(xué)和細胞遺傳學(xué)檢測技術(shù)是MDS診斷的關(guān)鍵MDS細胞形態(tài)學(xué)檢測MDS患者外周血和骨髓的形態(tài)學(xué)異常分為兩類：原始細胞比例增高和細胞發(fā)育異常。經(jīng)典的MDS患者，發(fā)育異常細胞占對應(yīng)系列細胞的比例≥10%。擬診MDS患者均應(yīng)進行骨髓鐵染色計數(shù)環(huán)形鐵粒幼紅細胞，其定義為幼紅細胞胞質(zhì)內(nèi)藍色顆粒在5顆以上且圍繞核周1/3以上者。所有懷疑MDS的患者均應(yīng)接受骨髓病理活檢，一般在髂后上棘取骨髓組織，長度不少于1.5cm。骨髓病理活檢有助于排除其他也許導(dǎo)致血細胞減少的原因或疾病。并提供患者骨髓內(nèi)細胞增生程度、巨核細胞數(shù)量、原始細胞群體、骨髓纖維化及腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等重要信息。懷疑MDS的患者提議進行Gomori銀染色和原位免疫組化(immunohistochemical,IHC)，常用的檢測標志包括CD34、MPO、GPA、CD61、CD42、CD68、CD20和CD3。MDS形態(tài)學(xué)特點MDS髓系發(fā)育異常形態(tài)學(xué)特點細胞系細胞核細胞漿紅系核出芽/核間橋/核碎裂/多核/核多分葉/巨幼樣變環(huán)形鐵粒幼/空泡/PAS陽性粒系分葉減少（假Pelger-Huet畸形）/不規(guī)則核分葉過多胞體過小或過大/顆粒減少或缺如/假Chediak-Higashi畸形/Auer小體巨核系小巨核/微巨核/分葉過少/多核（正常巨核為單個核分葉）MDS形態(tài)學(xué)特點原始細胞原則I型原始細胞：–無嗜天青顆粒II型原始細胞：–有嗜天青顆粒–未出現(xiàn)核旁高爾基區(qū)–出現(xiàn)核旁高爾基區(qū)者則為早幼粒細胞MDS形態(tài)學(xué)特點骨髓活檢的意義組化/免疫組化染色與再生障礙性貧血鑒別CD34CD34+細胞多灶性集聚CD34CD34+細胞的異常分布/定位（ALIP）CD34巨核細胞的形態(tài)學(xué)和集聚異常CD31/CD42或CD61明確骨髓纖維化Gomori銀染色診斷MDS-U和SM-MDS*FISH進行細胞遺傳學(xué)檢測常規(guī)染色體檢查失敗*SM-MDS=系統(tǒng)性肥大細胞增多癥伴MDS細胞遺傳學(xué)檢測

對所有懷疑MDS的患者均應(yīng)進行染色體核型檢測

需檢測20~25個骨髓細胞的中期分裂相

對疑似MDS者，染色體檢查失敗時，進行FISH檢測

至少包括5q31/CEP7/7q31/CEP8/20q/CEPY/p53

疾病進展者隨訪中應(yīng)檢測核型，一般6~12個月1次細胞遺傳學(xué)檢測MDS染色體異常及其頻度（WHO2008）異常MDS（%）t-MDS（%）非平衡性8*10-7/7q-1050-5/5q-104020q-*10-Y*5-8I(17q)t(17p)3-5-13/13q-311q-312p-/t(12p)39q-1-2Idic(X)(q13)1-2細胞遺傳學(xué)檢測MDS染色體異常及其頻度（WHO2008）異常MDS（%）t-MDS（%）平衡性t(11;16)(q23;p13.3)3t(3;21)(q26.2;q22.1)2t(1;3)(p36.3;q21.2)1t(2;11)(p21;q23)1inv(3)(q21;q26.2)1t(6;9)(p23;q34)1*形態(tài)學(xué)未達到標準，僅有該核型異常不能作為診斷MDS的確切證據(jù)。如伴有持續(xù)性血細胞減少，可考慮擬診MDS，t-MDS或治療相關(guān)性

MDS核型異常與MDS危險度的關(guān)系低危占MDS73%中位生存

4年中危-1占MDS6%中位生存2～3年中危-2占MDS9%中位生存1～2年高危占MDS12%中位生存

4年正常核型5q--Y20q-+2112p-t(1q)-X9q--21t(17q)t(7q)t(15q)15q-+811q--73個異常任何3q異常7q-T(11q23)+19

3個異常t(5q)基因檢測包括基因體現(xiàn)譜(GEP)和點突變檢測：i基于CD34+或CD133+細胞的GEP檢測–能發(fā)現(xiàn)特異的，有預(yù)后意義的基因標志–與FAB、WHO或IPSS亞型存在一定有關(guān)性i懷疑肥大細胞增多癥或伴有血小板增多癥者–檢測KIT突變（D816V）或JAK2突變（V617F）GEP=geneexpressionprofiling流式細胞術(shù)檢測iCD34+細胞質(zhì)/量檢測計數(shù)–數(shù)量/比值變化及CD體現(xiàn)異常（失同步）i髄系細胞（粒/單/紅）表型檢測–發(fā)育異常：失同步/失保真i尚未發(fā)現(xiàn)MDS患者特異性的抗原標志或標志組合i診斷與鑒別診斷意義–反應(yīng)性骨髓變化與克隆性異常–低增生MDS與AAMDS的分型MDS的分型iFAB協(xié)作組（1982）按形態(tài)學(xué)將MDS分為5型：重要根據(jù)MDS患者外周血和骨髓細胞發(fā)育異常的特性，尤其是原始細胞比例、環(huán)形鐵粒幼細胞比例、Auer小體及外周血單核細胞數(shù)量–難治性貧血（RA）–環(huán)形鐵粒幼紅細胞性難治性貧血（RARS）–難治性貧血伴原始細胞增多（RAEB）–難治性貧血伴原始細胞增多轉(zhuǎn)化型（RAEB-T）–慢性粒-單核細胞白血?。–MML）MDS的FAB分型FAB類型外周血骨髓象RA原始細胞<1%原始細胞<5%RAS原始細胞<1%

原始細胞<5%，環(huán)形鐵粒幼>有核紅細胞的15%RAEB原始細胞<5%原始細胞5%～20%RAEB-t原始細胞≥5%原始細胞>20%而<30%；或幼稚粒細胞出現(xiàn)Auer小體CMML原始細胞<5%，單核細胞絕對值>1×109/L原始細胞5%～20%FAB（1982）MDSClassificationRA:refractoryanemiaRARS:refractoryanemiawithringedsideroblastsRAEB:refractoryanemiawithexcessofblastRAEBT:refractoryanemiawithexcessofblastintransformation

CMML:chronicmyelomonocyticleukemiaWHO分型i

WHO將髓系腫瘤分為4大類：

–

慢性骨髓增殖性腫瘤（MPN）

–

骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤（MDS/MPN）

–

骨髓增生異常綜合征（MDS）

–

急性髓性白血病（AML）WHO（）MDS分型i

難治性貧血（RA）i

環(huán)形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血（RARS）i

難治性血細胞減少伴多系增生異常*（RCMD）

i

難治性血細胞減少伴多系增生異常和環(huán)形鐵粒幼細胞增多*

（RCMD-RS）i

原始細胞增多性難治性貧血1型和2型（RAEB-1&RAEB-2）i

不能分類骨髓增生異常綜合征*

（MDS-U）i

骨髓增生異常綜合征伴單純5q缺失*

（MDS-5q-）*WHO分類新分型WHO（）MDSClassificationiRA:refractoryanemiaiRARS:refractoryanemiawithringedsideroblastsiRCMD:refractorycytopeniawithmultilineagedysplasiaiRCMD-RS:RCMDwithringedsideroblastsiRAEB:refractoryanemiawithexcessofblast（1，2）iMDS-U:myelodysplasticsyndrome,unclassifiediMDS-5q-

:myelodysplasticsyndromewithisolateddel5qWHO（）MDS分型分類血象/骨髓象預(yù)后RCUD1系或2系細胞減少，原始細胞無或少見（<1%）；骨髓中單一系列病態(tài)造血>10%~66月RARS貧血；無原始細胞；骨髓中環(huán)形鐵粒幼>15%；僅有紅系病態(tài)造血50%5年OS5q-貧血；血小板正常或增多；無原始細胞；存在單純5q-染色體~145月RCMD細胞減少；無原始細胞；無Auer小體；單核細胞<1×109/L；骨髓2系病態(tài)造血~30月RAEB1型細胞減少；原始細胞<5%；無Auer小體；單核細胞<1×109/L；有病態(tài)造血；骨髓原始細胞5～9%~30月RAEB2型細胞減少；原始細胞5-19%；+/-Auer小體；單核細胞<1×109/L；有病態(tài)造血；骨髓原始細胞10–19%~12月MDS-U細胞減少（全血細胞減少）；原始細胞<1%或骨髓原始細胞<5%以及病態(tài)造血不明確，有細胞遺傳學(xué)異常~12月TR-MDS符合上述MDS的描述；發(fā)病前有化/放療史；骨髓衰竭<5年OS<10%WHO（）MDSClassificationiRCUD=RefractorycytopeniaswithUnilineagedysplasia難治性細胞減少伴單系病態(tài)造血iRARS=Refractoryanemiawithringsideroblasts難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細胞增多i5q-=MDSassociatedwithisolateddel5q骨髓增生異常綜合征伴單純5q缺失iRCMD=Refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia難治性細胞減少伴多系病態(tài)造血iRAEB=Refractoryanemiawithexcessofblasts（1，2）難治性貧血伴原始細胞增多iMDS-U=Myelodysplasticsyndromeunclassifed不能分類骨髓增生異常綜合征iTR-MDS=TherapyrelatedMDS治療有關(guān)性骨髓增生異常綜合征WHO（）MDS分型闡明

RCUD可見兩系減少，全血減少者應(yīng)診斷為MDS-U

如BM原始細胞<5%，但PB2%到4%，診斷為RAEB-1

如BM原始細胞<5%，但PB為1%，診斷為MDS-U

如BM見Auer小體，原始細胞PB<5%，BM<10%，應(yīng)診斷為RAEB-2。WHO分型與FAB分型的變化①將診斷AML的骨髓原始細胞比例閾值由30%降至20%，將RAEB-t亞型并入AML②增長了難治性血細胞減少伴單系發(fā)育異常的亞型(RCUD)③將CMML劃分入1個新的髓系腫瘤類別MDS/MPN④增長1個5q-為分類特性的亞類：伴有單純5q-的MDS⑤將伴有多系發(fā)育異常的環(huán)形鐵粒幼細胞(RCMD-RS)歸入RCMD⑥根據(jù)外周血和骨髓的原始細胞比例將RAEB分為RAEB-1和RAEB-2WHO分型的進步形態(tài)學(xué)：細化–RA,RCMD,RCUD,MDS-U–RAEB分為1型和2型取消RAEB-T：劃歸多系增生異常的AML細胞遺傳學(xué)：加入分型：5q-，危險度分層臨床有關(guān)性和指導(dǎo)意義增強MDS/MPN分類WHO分類的MDS/MPN是一組髓系疾病，兼具骨髓病態(tài)造血和骨髓增殖的雙重特性。包括：①慢性粒-單核細胞白血?、诓唤?jīng)典慢性髓性白血病③幼年型粒-單核細胞白血?、躌ARS-T（暫命名）RARS-T=血小板增高的難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細胞增多危險度分層MDS危險度分層與治療MDS國際預(yù)后評分系統(tǒng)（IPSS）MDS國際預(yù)后積分系統(tǒng)預(yù)后變量標準積分骨髓原始細胞＜5%05~10%0.511~20%1.521~30%2.0染色體核型良好（正常/-Y/5q-/20q-）0中間（其余異常）0.5不良（復(fù)雜/7號染色體異常）1.0血細胞減少*無或1系減少0≥2系減少0.5*Hgb＜100g/L;ANC＜1.5×109/L;PC＜100×109/LMDS國際預(yù)后評分系統(tǒng)（IPSS）MDSIPSS危險度積分與預(yù)后分組積分中數(shù)生存期（年）低危05.7中危1度0.5或1.03.5中危2度1.5或2.01.2高?！?.50.4MDS國際預(yù)后評分系統(tǒng)（IPSS）MDSIPSS積分與預(yù)后MDS修訂國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS-R）2012預(yù)后變量積分00.511.5234細胞遺傳學(xué)極好好中等差極差骨髓原始細胞%≤2差5-10>10血紅蛋白g/L≥10080-<100<80血小板計數(shù)≥10050-<100<50N絕對值≥0.8<0.8極好：-Y，11q-；好：正常核型，5q-，12p-，20q-，5q-附加另一種異常；中等：7q-，=8,=19，i(17q)，其他1個或2個獨立克隆的染色體異常；差：-7，inv(3)/t(3q)/del(3q)，-7/7q-附加另一種異常，復(fù)雜(≥3個異常)極差：復(fù)雜異常(>3個)WHO分類的預(yù)后評分系統(tǒng)（WPSS）MDSWHO危險度積分系統(tǒng)（2011）變量積分0123WHO分類RCUD,RAS,伴有單純5q-RCMDRAEB-1RAEB-2

核型好中等差?嚴重貧血*無有*男性Hgb＜90g/L/女性Hgb＜80g/L預(yù)后好核型：正常核型，-Y，5q-，20q-；預(yù)后中等核型：其他異常；預(yù)后差核型：復(fù)雜(≥3個異常)或7號染色體異常WHO分類的預(yù)后評分系統(tǒng)（WPSS）WPSS是一種時間持續(xù)性的動態(tài)觀測的評價系統(tǒng)，不僅對診斷時，也可在患者病程中的任何階段對預(yù)后進行評估WPSS危險度分組積分生存率（年）極低危011.3低危15.3中危23.7高危3~41.6極高危5~60.7WPSS變量為輸血與否（定義為RBC1U/8W），因輸血的原則不易統(tǒng)一，而貧血對預(yù)后有明顯影響。故將紅細胞輸注依賴改為貧血，分類評分不變WHO分類的預(yù)后評分系統(tǒng)（WPSS）WHO積分與預(yù)后MDS的治療i治療目的–針對骨髓衰竭及其并發(fā)癥（改善QOL）–制止轉(zhuǎn)白（延長生存期）i治療選擇–支持治療（合用于所有患者）–化療（包括去甲基化）–免疫治療–干細胞移植i選擇治療的原則–適危性治療（IPSS/WPSS）–個體化（年齡/PS等）MDS的治療根據(jù)MDS患者的預(yù)后分組，同步結(jié)合患者年齡、體能狀況、治療依從性等進行綜合分析，選擇治療方案。根據(jù)預(yù)后分組系統(tǒng)分為兩組：相對低危組–IPSS-低危組、中危-1組–IPSS-R-極低危組、低危組和中危組–WPSS-極低危組、低危組和中危組相對高危組–IPSS-中危-2組、高危組–IPSS-R-中危組、高危組和極高危組–WPSS-高危組和極高危組MDS的治療低危MDS（低危/中危1）治療原則i以改善QOL為主旨i以支持治療為主，輔以其他治療–成分輸血–造血生長因子–免疫調(diào)整劑–表觀遺傳學(xué)藥物i一般不推薦化療及造血干細胞移植MDS的治療高危MDS（中危2/高危）治療原則i制止轉(zhuǎn)白，延長生存i宜采用較強的治療–化療–表觀遺傳學(xué)藥物–造血干細胞移植i較高的治療有關(guān)并發(fā)癥和病死率！MDS的治療支持治療：改善癥狀，提高生活質(zhì)量iRBC輸血：–一般指證：Hgb<60g/L，或伴有明顯貧血癥狀–老年/心肺功能不全者應(yīng)合適放寬i促紅細胞生成治療：–EPO指證：低危MDS/輸血依賴者–檢測EPO基線水平–4~6萬單位/周，持續(xù)6周–加用G-CSF可以增長紅系反應(yīng)–待獲得最大療效，逐漸減少EPO/G-CSF劑量–最小的劑量維持，直至失去反應(yīng)MDS的治療支持治療：改善癥狀，提高生活質(zhì)量i血小板輸注：–病情穩(wěn)定者輸注指證：PC10×109/L–出血高危者（發(fā)熱/出血）：PC20×109/Li促中性粒細胞治療（未見明顯促白轉(zhuǎn)作用）：–指證：ANC＜1.0×l09/L–G-CSF（75g遞增至300g/d）–使ANC＞1.0×l09/L（調(diào)整劑量）i不推薦MDS患者常規(guī)使用抗生素防止感染MDS的治療支持治療：改善癥狀，提高生活質(zhì)量祛鐵治療：–MDS患者到達下列狀況，應(yīng)開始祛鐵治療SF到達1.000ng/ml預(yù)期生存期1年–輸血依賴者欲行HSCT者應(yīng)開始祛鐵治療治療目的：SF1.000ng/ml＜500ng/ml且停止輸血時可終止去鐵–祛鐵藥物：去鐵胺（腸道外）/地拉羅司（口服）–對于RBC輸注依賴者，應(yīng)每年監(jiān)測3~4次SFMDS的治療支持治療：改善癥狀，提高生活質(zhì)量祛鐵治療：–祛鐵治療也許獲益最大的MDS患者輸血≥2URBC/月，輸血時限1年限于SF1.000ng/m低危MDS–IPSS低?；蛑形?1–WHO分型：RA,RA,RARS及5q-綜合征MDS的治療免疫治療免疫調(diào)整治療：常用藥物為沙利度胺和來那度胺–沙利度胺適應(yīng)證：低危MDS使用方法：100mg/d，每周增量100mg，直至有效或毒性限制（一般不＞400mg/d）評價：紅系改善為主，療效持久，但Neu和Plt改善罕見，未證明劑量與反應(yīng)率間的關(guān)系，長期應(yīng)用耐受性差MDS的治療免疫治療：免疫調(diào)整治療來那度胺–適應(yīng)證：5q-綜合征伴輸血依賴。提議先使用EPO，無效后再用。治療前及治療中應(yīng)檢測染色體和p53基因–使用方法：10mg/d×21d，28d為1個療程–評價：療效：低危組66%/高危組52%脫離輸血細胞遺傳學(xué)總反應(yīng)率76%，CR率55%–評估：BM克制，孕婦禁用，根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。骨髓原始細胞>5%、IPSS-中危2或高危組、復(fù)雜核型、檢出p53基因突變者，不提議應(yīng)用MDS的治療去甲基化藥物（表觀遺傳學(xué)修飾）：藥物：–5-阿扎胞苷（Azacitidine/Vidaza/維達扎）–5-阿扎-2-脫氧胞苷（Decitabine/地西他濱/達珂）機制：–減少細胞內(nèi)DNA甲基化程度，引起基因體現(xiàn)變化–低劑量去甲基化，高劑量細胞毒–治療方案仍在在優(yōu)化中適應(yīng)證：–高危MDS患者–低危并嚴重血細胞減少/輸血依賴患者MDS的治療化療（表觀遺傳學(xué)修飾）：方案舉例地西他濱–適應(yīng)證：高危/選擇性低危MDS–使用方法：推薦劑量為20mg/m2/d,Iv1h×5d–療程：每4周反復(fù),至少用4療程，CR后鞏固2次–副作用：骨髓克制，多在前2個療程明顯，胃腸道反應(yīng)（＜5%），總體耐受良好，無合計毒性–評價：多數(shù)在第2個療程結(jié)束起效，一般足量應(yīng)用3~4個療程，無效再考慮終止治療MDS的治療化療（表觀遺傳學(xué)修飾）：方案舉例阿扎胞苷–適應(yīng)證：高危/選擇性低危MDS–使用方法：推薦75mg/m2/div/sc.×7d–療程：28d反復(fù)×6個療程–副作用：輕度血小板減少、粒細胞減少非血液毒性少見，如關(guān)節(jié)痛、腹瀉等–評價：60%反應(yīng)率，CR7%,PR16%,改善37%明顯改善QOL，延遲轉(zhuǎn)白MDS的治療化療（細胞毒）：

指證：高危組（尤其是原始細胞增高者）

可采用類似AML的治療（CR40~60%）

CR持續(xù)時間短

個體化原則（年齡/PS等）耐受差

＜65歲/核型正常者化療后5年OS約27%細胞毒化療選擇

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低強度化療

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高強度化療（適應(yīng)人群少）

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臨床試驗MDS的治療化療（細胞毒）：低強度治療舉例CAG及類似方案——預(yù)激方案–適應(yīng)征：老年高危MDS和耐藥AML–使用方法：Ara-C10mg/m2,s.c.q12h,d114Acla14mg/m2/d,iv,d14