口服抗凝藥患者出血管理PART01評(píng)估出血的嚴(yán)重程度PART02出血的管理PART03重啟抗凝治療PART04出血管理決策路徑圖目錄CONTENTSPARTONE評(píng)估出血程度大出血定義關(guān)鍵部位出血血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定收縮壓＜90mmHg；或收縮壓下降40mmHg；或體位性血壓變化（站立時(shí)收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg）；或平均動(dòng)脈壓＜65mmHg；或器官灌注局限性（如尿量＜0.5ml/kg/h）明顯出血血紅蛋白下降≥2g/dl；或需輸注濃縮紅細(xì)胞≥2個(gè)單位顱內(nèi)出血：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、硬膜下出血、硬膜外出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；其他中樞系統(tǒng)出血：眼內(nèi)出血、軸內(nèi)或軸外脊髓出血；心包填塞；氣道出血，包括后鼻出血；血胸、腹腔內(nèi)出血、腹膜后出血；肢體出血，包括肌肉內(nèi)或關(guān)節(jié)內(nèi)出血。大出血的定義中至少具有如下三個(gè)原因之一確定抗凝活性服用維生素拮抗劑的患者服用達(dá)比加群的患者服用利伐沙班、阿哌沙班的患者應(yīng)評(píng)估PT和國(guó)際原則化比值（INR），除非合并凝血缺陷（DIC）需檢查稀釋凝血酶時(shí)間（dTT）、蝰蛇毒凝血時(shí)間（ECT）、蝰蛇毒顯色試驗(yàn)（ECA）；假如不能進(jìn)行上述檢查，可檢查凝血酶時(shí)間（TT）和APTT首選檢查為抗Xa因子顯色檢測(cè)；假如不能行此檢查，服用貝曲西班、依度沙班和利伐沙班的患者可檢查PT。PARTTWO出血的管理患者發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即停用抗凝和抗血小板藥物，并保證氣道暢通和大口徑靜脈通道開放。對(duì)于大多數(shù)大出血患者，提議在有藥的條件下服用OAC逆轉(zhuǎn)劑，且在獲取和使用逆轉(zhuǎn)劑時(shí)不應(yīng)延遲復(fù)蘇和局部止血，提議使用等張晶體液進(jìn)行容量復(fù)蘇（如0.9%NaCl或乳酸林格氏液）。當(dāng)條件容許時(shí)，支持措施應(yīng)包括血制品輸注。提議輸注血制品時(shí)，采用以試驗(yàn)室成果為指導(dǎo)的目的導(dǎo)向復(fù)蘇方略。無(wú)論嚴(yán)重程度如何，應(yīng)采取局部止血措施來(lái)控制出血；非大出血患者，不支持常規(guī)使用抗凝逆轉(zhuǎn)劑。非大出血患者是否暫?？诜鼓委?，取決于患者的個(gè)體特征、出血性質(zhì)和抗凝強(qiáng)度如果患者不需要住院、外科手術(shù)/介入干預(yù)或輸血就可實(shí)現(xiàn)止血，那么可繼續(xù)口服抗凝藥治療；如果患者同時(shí)服用抗血小板藥物，應(yīng)權(quán)衡停用此藥物的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。

非大出血的管理大出血的管理大出血的管理出血管理流程逆轉(zhuǎn)劑給藥指導(dǎo)PARTTHREE重啟抗凝治療重啟抗凝治療的時(shí)機(jī)取決于患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和再出血風(fēng)險(xiǎn)。假如抗凝治療有臨床凈獲益，則重啟抗凝。再出血高風(fēng)險(xiǎn)患者在重啟抗凝治療時(shí)應(yīng)重視個(gè)體化，大部分患者在1～3天的親密監(jiān)控下，可重啟胃腸外抗凝治療；當(dāng)再出血高風(fēng)險(xiǎn)患者合并高血栓風(fēng)險(xiǎn)，且有抗凝治療必要時(shí)，提議靜脈用一般肝素治療。重啟抗凝治療流程及注意如下狀況不適合重啟抗凝治療非瓣膜性房顫患者CHA?DS?

-VASc評(píng)分<2分（男）或<3分（女）3個(gè)月此前初次出現(xiàn)靜脈血栓栓塞臨時(shí)合用OAC（如術(shù)后防止、無(wú)左心室血栓形成的前壁心肌梗死后、左心耳封堵術(shù)后）

3個(gè)月此前行生物人工瓣膜置換術(shù)但無(wú)房顫急性應(yīng)激性心肌病已康復(fù)（如Takotsubo心肌?。┤缦聽顩r應(yīng)盡早重啟抗凝治療并親密監(jiān)測(cè)適應(yīng)證可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者特征機(jī)械瓣膜合并或房顫?rùn)C(jī)械瓣膜加其他血栓形成因素：房顫、心力衰竭，既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)籠球瓣或側(cè)傾蝶瓣6個(gè)月內(nèi)發(fā)生卒中/TIA非瓣膜性房顫房顫合并

CHA?DS?

-VASc評(píng)分

＞4分3個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中/TIA每年卒中風(fēng)險(xiǎn)≥10%瓣膜性房顫（合并中度以上二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣膜）靜脈血栓栓塞3個(gè)月內(nèi)發(fā)生VTE無(wú)故或反復(fù)VTE病史活動(dòng)性癌癥或癌癥相關(guān)VTE病史既往血栓栓塞合并抗凝中斷左心室血栓心肌梗死