中醫(yī)病歷管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)中醫(yī)病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者隱私，特制定本制度。本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及中醫(yī)病歷書寫、審核、歸檔、保管、查閱、復(fù)印等相關(guān)工作的部門和人員。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動中形成的中醫(yī)病歷，包括門（急）診病歷和住院病歷。中醫(yī)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。3.基本原則中醫(yī)病歷管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。二、病歷書寫規(guī)范1.門（急）診病歷書寫要求門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門（急）診病歷書寫應(yīng)簡潔明了，重點(diǎn)突出。應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的癥狀、體征、診斷、治療措施等內(nèi)容。中醫(yī)診斷應(yīng)當(dāng)包括病名和證型，病名應(yīng)規(guī)范使用中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的名稱，證型應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的中醫(yī)辨證。書寫內(nèi)容初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、中醫(yī)四診、辨證分析、診斷（病名、證型）、治法、方藥（方劑名稱、藥物劑量、用法等）、醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、本次就診前的治療經(jīng)過、現(xiàn)病史、辨證分析、診斷（病名、證型）、治法、方藥（方劑名稱、藥物劑量、用法等）、醫(yī)囑調(diào)整情況、醫(yī)師簽名等。2.住院病歷書寫要求住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，急診患者應(yīng)在入院后即刻完成。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清晰。中醫(yī)住院病歷應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)特色，充分運(yùn)用中醫(yī)理論和方法進(jìn)行辨證論治。書寫內(nèi)容住院病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、診療經(jīng)過、手術(shù)及操作名稱、病理診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。入院記錄應(yīng)包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、中醫(yī)四診、辨證分析、診斷（病名、證型）、治法、方藥（方劑名稱、藥物劑量、用法等）、醫(yī)師簽名等。病程記錄應(yīng)包括患者病情變化、診療措施、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、病例討論記錄等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，一般每天至少記錄一次，對病情變化較快的患者應(yīng)隨時記錄。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，包括手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等內(nèi)容。出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。出院醫(yī)囑應(yīng)包括飲食、休息、用藥、康復(fù)指導(dǎo)等方面的內(nèi)容。三、病歷審核制度1.審核人員成立病歷審核小組，成員包括科室主任、醫(yī)療質(zhì)量管理部門人員、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師等。2.審核內(nèi)容病歷書寫的完整性，包括各項(xiàng)記錄是否齊全，有無漏項(xiàng)。病歷書寫的準(zhǔn)確性，包括診斷、治療措施、用藥等是否正確。病歷書寫的規(guī)范性，包括格式、字體、術(shù)語、簽名等是否符合要求。中醫(yī)辨證論治的合理性，包括辨證是否準(zhǔn)確，治法、方藥是否恰當(dāng)。3.審核流程醫(yī)師完成病歷書寫后，應(yīng)先進(jìn)行自我審核，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。科室主任對本科室醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核病歷的質(zhì)量和診療合理性。醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對全院病歷進(jìn)行抽查審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并督促整改。對于疑難、復(fù)雜病歷或存在爭議的病歷，組織病歷審核小組進(jìn)行集體討論審核，提出審核意見。4.審核記錄與反饋審核人員應(yīng)詳細(xì)記錄病歷審核情況，包括審核時間、審核人員、病歷號、審核內(nèi)容、存在問題及整改建議等。將審核結(jié)果及時反饋給病歷書寫醫(yī)師，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)審核意見及時對病歷進(jìn)行修改完善，并將修改情況反饋給審核人員。四、病歷歸檔制度1.歸檔時間門（急）診病歷由接診科室負(fù)責(zé)收集整理，在患者就診結(jié)束后及時歸檔，歸檔時間不得超過1周。住院病歷在患者出院后3個工作日內(nèi)由所在科室整理完畢，交病案管理部門歸檔。2.歸檔要求病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列整齊，包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。病歷應(yīng)使用專用病歷夾或病歷袋進(jìn)行裝訂，病歷夾或病歷袋應(yīng)標(biāo)明患者姓名、病歷號、科室、住院時間等信息。歸檔病歷應(yīng)保持整潔、完整，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。3.歸檔流程科室整理病歷人員按照歸檔要求對病歷進(jìn)行整理、核對，確保病歷內(nèi)容完整、順序正確。在病歷首頁加蓋“病歷已歸檔”章，并填寫病歷歸檔登記表，注明病歷號、患者姓名、科室、住院時間、歸檔時間等信息。將整理好的病歷交病案管理部門，病案管理部門對病歷進(jìn)行再次核對，無誤后進(jìn)行歸檔保存。五、病歷保管制度1.保管部門病歷由病案管理部門負(fù)責(zé)集中保管。2.保管設(shè)施病案管理部門應(yīng)配備專門的病歷庫房，庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷的安全保存。3.保管期限門（急）診病歷保管期限不得少于15年。住院病歷保管期限不得少于30年。涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷應(yīng)長期保存。4.病歷借閱本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷的，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，借閱期限一般不得超過2周。如需延長借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損、轉(zhuǎn)借他人。5.病歷復(fù)印患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫病歷復(fù)印申請表，提交相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核同意后，到病案管理部門辦理復(fù)印手續(xù)。復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定收取費(fèi)用，復(fù)印內(nèi)容應(yīng)包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。病案管理部門應(yīng)在復(fù)印病歷上加蓋“病歷復(fù)印專用章”，并注明復(fù)印日期、復(fù)印內(nèi)容等信息。六、病歷質(zhì)量考核制度1.考核標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，從病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、中醫(yī)辨證論治合理性等方面進(jìn)行量化考核。2.考核周期每月對醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行一次質(zhì)量考核。3.考核方法醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對全院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分?？剖覂?nèi)部也應(yīng)定期對本科室醫(yī)師病歷質(zhì)量進(jìn)行自查自評，將自查結(jié)果上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理部門。4.考核結(jié)果應(yīng)用將病歷質(zhì)量考核結(jié)果與醫(yī)師的績效獎金、職稱晉升、評優(yōu)評先等掛鉤。對于病歷質(zhì)量考核不合格的醫(yī)師，應(yīng)進(jìn)行誡勉談話，責(zé)令其限期整改。連續(xù)多次病歷質(zhì)量考核不合格的醫(yī)師，應(yīng)暫停其處方權(quán)，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，直至考核合格。七、病歷安全與保密制度1.安全管理病案管理部門應(yīng)加強(qiáng)病歷庫房的安全管理，配備必要的安全設(shè)施，如消防器材、監(jiān)控設(shè)備等，確保病歷庫房安全。嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入病歷庫房，確因工作需要進(jìn)入的，應(yīng)進(jìn)行登記。定期對病歷進(jìn)行清點(diǎn)、核對，確保病歷數(shù)量準(zhǔn)確、完好無損。如發(fā)現(xiàn)病歷丟失、損壞等情況，應(yīng)及時報(bào)告并采取相應(yīng)措施。2.保密措施醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，保護(hù)患者隱私。病歷內(nèi)容屬于患者隱私信息，未經(jīng)患者本