主講人：王世純一、肺炎球菌肺炎1第一頁，共四十二頁。大綱要求1、病因和發(fā)病機(jī)制2、臨床表現(xiàn)3、輔助檢查4、診斷與鑒別診斷5、并發(fā)癥6、治療2第二頁，共四十二頁。一、肺炎概述定義:指由各種病因引起的包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。

細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎3第三頁，共四十二頁。〔一〕解剖分類〔1〕大葉性〔肺泡性〕肺炎(lobarpneumonia)〔2〕小葉性〔支氣管性〕肺炎(lobularpneumonia)〔3〕間質(zhì)性肺炎(interstitialpneumonia)4第四頁，共四十二頁?！捕巢∫蚍诸悺?〕細(xì)菌性肺炎：最常見，其中肺炎球菌最常見〔2〕病毒性肺炎viralpneumonia〔呼吸道合胞病毒易致“喘憋性肺炎〞〕〔3〕支原體肺炎mycoplasmapneumonia〔4〕真菌性肺炎:最常見的深部真菌病?！?〕其他病原體所致肺炎〔6〕非感染因素所致肺炎5第五頁，共四十二頁。(三〕按患病環(huán)境分類是目前應(yīng)用最多的分類法1、社區(qū)獲得性肺炎〔CAP)常見致病菌：肺炎鏈球菌〔約占90%〕流感嗜血桿菌〔最常見陰性菌〕克雷伯桿菌非典型病原體6第六頁，共四十二頁。2、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)定義：指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時(shí)后在醫(yī)院〔包括老年護(hù)理院、康復(fù)院〕內(nèi)發(fā)生的肺炎。(三〕按患病環(huán)境分類7第七頁，共四十二頁。醫(yī)院獲得性肺炎常見致病菌：以前肺炎克雷白桿菌最常見！〔1〕無感染高危因素患者：常見病原體依次是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，金葡菌、大腸桿菌等?！?〕有感染高危因素患者：為金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等。8第八頁，共四十二頁。二、肺炎球菌肺炎9第九頁，共四十二頁。肺炎球菌肺炎概念由肺炎球菌〔或稱肺炎鏈球菌〕引起的肺段或肺葉的急性炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。10第十頁，共四十二頁。病原學(xué)肺炎球菌肺炎鏈球菌11第十一頁，共四十二頁?！惨弧巢∫蚝桶l(fā)病機(jī)制1、肺炎球菌為G+球菌，多成雙或短鏈排列。2、機(jī)體免疫功能正常時(shí)，寄居在上呼吸道。機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎球菌入侵人體而致病。3、其致病力是由于多糖莢膜對(duì)組織的侵襲作用。4、肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞，葉間分界清楚。5、肺組織結(jié)構(gòu)可完全恢復(fù)正常。

12第十二頁，共四十二頁?！捕撑R床表現(xiàn)主要易感人群：健康的青壯年，老年、嬰幼兒〔病情重〕誘因：常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史起病急驟自然病程1-2周13第十三頁，共四十二頁。1、病癥〔1〕典型病癥五聯(lián)征1、寒顫、高熱〔體溫常>39℃，呈稽留熱〕2、咳嗽胸痛3、鐵銹色痰或血痰〔二〕臨床表現(xiàn)14第十四頁，共四十二頁?！捕撑R床表現(xiàn)2、體征典型體征：肺實(shí)變體征

面紅、紫紺、高熱后出現(xiàn)口唇皰疹15第十五頁，共四十二頁。視：呼吸動(dòng)度減弱觸：語顫增強(qiáng)叩：濁音聽：支氣管呼吸音、濕啰音肺實(shí)變體征〔二〕臨床表現(xiàn)16第十六頁，共四十二頁?！踩齿o助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查〔1〕血常規(guī)：白細(xì)胞升高,多在(10~20)×109/L,中性粒細(xì)胞在80%以上,可能有核左移或中毒顆粒?！?〕痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌〔3〕痰培養(yǎng)：最有價(jià)值(4)聚合酶璉反響PCR提高病原學(xué)診斷率17第十七頁，共四十二頁。〔三〕輔助檢查2、X線檢查早期：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。實(shí)變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)那么的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞〞征。18第十八頁，共四十二頁。支氣管充氣征19第十九頁，共四十二頁。20第二十頁，共四十二頁。21第二十一頁，共四十二頁。右上大葉性肺炎〔正位、側(cè)位〕22第二十二頁，共四十二頁。右肺中葉大葉性肺炎〔正位、側(cè)位〕23第二十三頁，共四十二頁。

24第二十四頁，共四十二頁。〔四〕診斷與鑒別診斷癥狀高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征口唇皰疹肺實(shí)變等典型肺部X線片金標(biāo)準(zhǔn)：病原學(xué)診斷年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。25第二十五頁，共四十二頁。常見肺炎的鑒別診斷26第二十六頁，共四十二頁。27第二十七頁，共四十二頁。2、肺膿腫起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱等病癥，病程10—14天患者有大量膿臭痰，Χ線顯示空腔和液平。28第二十八頁，共四十二頁。3、支氣管肺癌：多發(fā)生于４０歲以上的男性吸煙患者，中毒病癥不明顯，痰量較少，局部淋巴結(jié)可腫大，經(jīng)X線、纖支鏡、病理學(xué)檢查可確診。29第二十九頁，共四十二頁。胸腔積液是本病最常見的并發(fā)癥重癥可并發(fā)感染性休克、心肌炎、心包炎、腦膜炎等〔五〕并發(fā)癥30第三十頁，共四十二頁?！擦持委熆咕委熤С种委煵l(fā)癥的處理31第三十一頁，共四十二頁。1、抗菌藥物治療〔1〕首選青霉素〔2〕耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類〔3〕多重耐藥菌株者可選用萬古霉素〔4〕青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類〔5〕療程一般5-7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)天?！擦持委?2第三十二頁，共四十二頁。2、支持療法〔1〕臥床休息，補(bǔ)充足夠蛋白、熱量、維生素?！?〕密切監(jiān)測(cè)病情，注意防止休克。〔3〕劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，防止出汗、脫水及干擾熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤?！?〕鼓勵(lì)飲水1--2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L?！擦持委?3第三十三頁，共四十二頁?！?〕中等或重癥患者〔PaO2<60mmHg或發(fā)紺)應(yīng)吸氧?！?〕腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣?！?〕有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)?！?〕煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥〔六〕治療34第三十四頁，共四十二頁。肺炎穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)1體溫37.8以下，2心率100次以下，3呼吸頻率24次以下，4血壓收縮壓大于905血氧飽和度大于90或氧分壓大于606能口服進(jìn)食7精神狀態(tài)正常35第三十五頁，共四十二頁。

肺炎抗生素療程1一般3--5天，大多數(shù)7--10天或更長(zhǎng)2體溫正常超過24--48小時(shí)，3無任何一項(xiàng)肺炎臨床部穩(wěn)定征象4具備以上條件可停用抗生素

36第三十六頁，共四十二頁。3.以下哪項(xiàng)對(duì)肺炎球菌肺炎的診斷最有價(jià)值A(chǔ).高熱、咳鐵銹色痰B.白細(xì)胞升高，核左移，胞漿有中毒顆粒C.胸片大片均勻致密影呈肺葉或肺段分布D.肺部濕性啰音E.痰培養(yǎng)肺炎球菌陽性37第三十七頁，共四十二頁。4.女性，30歲，5天前淋雨后發(fā)冷發(fā)熱胸痛，咳嗽，氣短，既往有結(jié)核病史。查體：左肺下部叩濁，可聞水泡音，痰結(jié)核菌集菌陰性，白細(xì)胞32×109／L，胸片左肺下葉大片狀致密陰影，考慮診斷為A.浸潤(rùn)型肺結(jié)核B.阻塞性肺炎C.肺膿腫

D.肺炎球菌肺炎E.病毒性肺炎38第三十八頁，共四十二頁。5.女性，32歲，一周前足部有過癤腫，前天開始發(fā)熱，頭痛伴有高熱，寒戰(zhàn)，咳膿痰，痰中帶血絲，胸痛，聽診兩肺呼吸音增強(qiáng)，偶有少量濕羅音，WBC.21×109／L，中性90％，胸片兩肺散在密度較淡的圓形病變，其中局部病灶有空洞伴液平，應(yīng)考慮為A.支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染B.多發(fā)性肺囊腫伴感染C.肺炎球