社區(qū)慢性病管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)社區(qū)慢性病管理，提高居民健康水平，有效控制慢性病的發(fā)生、發(fā)展，減少并發(fā)癥，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)內(nèi)患有高血壓、糖尿病等慢性病的居民。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：通過健康教育、健康促進(jìn)等手段，引導(dǎo)居民養(yǎng)成健康的生活方式，預(yù)防慢性病的發(fā)生。2.規(guī)范管理原則：對慢性病患者進(jìn)行規(guī)范化的診斷、治療、隨訪和管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.綜合管理原則：綜合運(yùn)用醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)等多學(xué)科手段，為慢性病患者提供全面的健康管理服務(wù)。4.持續(xù)服務(wù)原則：建立慢性病患者長期隨訪機(jī)制，為患者提供持續(xù)的健康指導(dǎo)和醫(yī)療服務(wù)。二、慢性病管理組織與職責(zé)（一）慢性病管理小組成立社區(qū)慢性病管理小組，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等組成。（二）職責(zé)1.制定慢性病管理工作計劃和實施方案。2.組織開展慢性病篩查、診斷和登記工作。3.為慢性病患者建立健康檔案，制定個性化的治療方案和隨訪計劃。4.組織開展慢性病患者的健康教育和健康促進(jìn)活動。5.定期對慢性病管理工作進(jìn)行總結(jié)和評估，不斷改進(jìn)管理質(zhì)量。三、慢性病篩查與診斷（一）篩查對象本社區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民。（二）篩查內(nèi)容1.測量血壓、血糖。2.詢問吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動等生活方式。3.了解家族病史。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。2.糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病癥狀。（四）診斷流程1.篩查出血壓、血糖異常者，告知其到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行進(jìn)一步檢查。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。3.對確診的慢性病患者，填寫慢性病診斷登記表，并建立健康檔案。四、慢性病患者健康檔案管理（一）檔案內(nèi)容1.個人基本信息：包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。2.健康體檢表：包括身高、體重、血壓、血糖、血脂等檢查結(jié)果。3.慢性病診斷登記表：包括慢性病名稱、診斷時間、治療方案等。4.隨訪記錄：包括隨訪時間、癥狀、體征、治療情況、用藥情況等。5.健康教育記錄：包括健康教育內(nèi)容、時間、方式等。（二）檔案建立1.對確診的慢性病患者，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生負(fù)責(zé)建立健康檔案。2.健康檔案應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的基本信息、診斷情況、治療情況和隨訪情況等。（三）檔案更新1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生應(yīng)定期對慢性病患者的健康檔案進(jìn)行更新，及時記錄患者的最新情況。2.患者的健康體檢表、診斷登記表、隨訪記錄等信息應(yīng)及時錄入電子健康檔案系統(tǒng)，實現(xiàn)信息化管理。（四）檔案保管1.健康檔案由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)保管，指定專人負(fù)責(zé)檔案的管理和維護(hù)。2.檔案應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞和泄露。3.檔案的保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、慢性病患者治療與管理（一）治療原則1.遵循慢性病防治指南，根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定個性化的治療方案。2.堅持長期、規(guī)律、個體化治療原則，確保治療效果。3.注重藥物治療與非藥物治療相結(jié)合，提高患者的生活質(zhì)量。（二）治療方案制定1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生根據(jù)慢性病患者的診斷結(jié)果、病情嚴(yán)重程度、身體狀況等因素，制定個性化的治療方案。2.治療方案應(yīng)包括藥物治療、飲食治療、運(yùn)動治療、心理治療等內(nèi)容。3.治療方案應(yīng)告知患者，并取得患者的同意。（三）藥物治療1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體狀況，合理選用藥物，確保藥物治療的安全性和有效性。2.醫(yī)生應(yīng)告知患者藥物的用法、用量、注意事項等，指導(dǎo)患者正確用藥。3.定期對患者的藥物治療效果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案。（四）非藥物治療1.飲食治療：指導(dǎo)患者合理飲食，控制鹽、油、糖的攝入量，增加蔬菜、水果、全谷類食物的攝入。2.運(yùn)動治療：根據(jù)患者的身體狀況和病情，制定個性化的運(yùn)動方案，指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動。3.心理治療：關(guān)注患者的心理健康，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的心理問題，給予心理支持和疏導(dǎo)。（五）隨訪管理1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生應(yīng)定期對慢性病患者進(jìn)行隨訪，了解患者的病情變化、治療情況和生活方式等。2.隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等。3.隨訪內(nèi)容包括測量血壓、血糖、體重等，詢問癥狀、體征、治療情況、用藥情況等，給予健康教育和指導(dǎo)。4.根據(jù)隨訪結(jié)果，對患者的治療方案進(jìn)行調(diào)整，及時處理患者的病情變化和并發(fā)癥。六、慢性病患者健康教育與健康促進(jìn)（一）健康教育內(nèi)容1.慢性病的防治知識：包括慢性病的病因、癥狀、診斷、治療、預(yù)防等。2.健康生活方式：包括合理飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等。3.用藥知識：包括藥物的用法、用量、注意事項等。4.自我管理技能：包括血壓、血糖的自我監(jiān)測方法，病情變化的觀察和處理等。（二）健康教育方式1.舉辦健康講座：定期組織慢性病患者參加健康講座，邀請專家進(jìn)行授課。2.發(fā)放宣傳資料：向慢性病患者發(fā)放宣傳資料，包括宣傳手冊、健康教育處方等。3.個體指導(dǎo)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生在門診或隨訪時，對慢性病患者進(jìn)行個體指導(dǎo)。4.健康咨詢：設(shè)立健康咨詢熱線，為慢性病患者提供健康咨詢服務(wù)。（三）健康促進(jìn)活動1.組織開展慢性病防治宣傳活動：如世界高血壓日、世界糖尿病日等宣傳活動。2.開展健康生活方式行動：如倡導(dǎo)合理飲食、適量運(yùn)動等。3.鼓勵慢性病患者參加社區(qū)組織的文體活動：如太極拳、廣場舞等。七、慢性病管理質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.慢性病患者健康檔案建檔率：≥[X]%。2.慢性病患者規(guī)范管理率：≥[X]%。3.慢性病患者血壓、血糖控制率：≥[X]%。（二）質(zhì)量控制方法1.定期檢查：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期對慢性病管理工作進(jìn)行檢查，包括健康檔案的建立、更新、隨訪記錄等。2.抽查核實：隨機(jī)抽取一定數(shù)量的慢性病患者，核實其健康檔案的真實性和完整性，檢查隨訪記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。3.數(shù)據(jù)分析：對慢性病管理工作的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評估管理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（三）質(zhì)量改進(jìn)措施1.針對質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問題，制定改進(jìn)措施，明確責(zé)任人和整改期限。2.加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)，提高其慢性病管理水平。3.定期對慢性病管理工作進(jìn)行總結(jié)和評估，不斷完善管理制度和工作流程。八、慢性病管理信息系統(tǒng)建設(shè)（一）系統(tǒng)功能1.健康檔案管理：實現(xiàn)慢性病患者健康檔案的電子化管理，包括檔案的建立、更新、查詢、統(tǒng)計等功能。2.隨訪管理：對慢性病患者進(jìn)行隨訪管理，記錄隨訪信息，提醒隨訪時間，生成隨訪報告。3.數(shù)據(jù)分析：對慢性病管理工作的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如患者數(shù)量、發(fā)病率、控制率等，為決策提供依據(jù)。4.信息共享：與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等實現(xiàn)信息共享，方便患者就醫(yī)和醫(yī)保報銷。（二）系統(tǒng)建設(shè)要求1.系統(tǒng)應(yīng)具備安全性、穩(wěn)定性和可靠性，確保數(shù)據(jù)的安全和完整。2.系統(tǒng)應(yīng)操作簡便、界面友好，便于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生和護(hù)士使用。3.系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）系統(tǒng)維護(hù)與管理1.設(shè)立專人負(fù)責(zé)慢性病管理信息系統(tǒng)的維護(hù)與管理，定期對系統(tǒng)進(jìn)行檢查和維護(hù)。2.及時更新系統(tǒng)軟件和數(shù)據(jù)庫，確保系統(tǒng)的功能和性能不斷優(yōu)化。3.加強(qiáng)對系統(tǒng)操作人員的培訓(xùn)，提高其操作技能和安全意識。九、慢性病管理工作考核與獎懲（一）考核內(nèi)容1.慢性病管理工作計劃的執(zhí)行情況。2.慢性病患者健康檔案的建立、更新和管理情況。3.慢性病患者的隨訪管理情況。4.慢性病患者的治療效果和控制情況。5.慢性病管理質(zhì)量控制指標(biāo)的完成情況。6.慢性病管理信息系統(tǒng)的建設(shè)和使用情況。（二）考核方式1.定期考核：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期對慢性病管理工作進(jìn)行考核，每年不少于[X]次。2.不定期抽查：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不定期對慢性病管理工作進(jìn)行抽查，檢查工作