住院電子病歷管理制度一、總則（一）目的為加強住院電子病歷的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定，結(jié)合本醫(yī)院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元及與住院電子病歷管理相關(guān)的所有部門和人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)，確保住院電子病歷管理活動合法合規(guī)。2.真實性原則：住院電子病歷應(yīng)如實反映患者的病情、診斷、治療過程等醫(yī)療信息，不得偽造、篡改。3.完整性原則：保證住院電子病歷內(nèi)容完整，涵蓋患者從入院到出院的各項醫(yī)療記錄。4.保密性原則：妥善保管住院電子病歷，保護患者隱私，防止信息泄露。5.及時性原則：醫(yī)療人員應(yīng)及時完成住院電子病歷的書寫、審核、歸檔等工作。6.規(guī)范性原則：住院電子病歷的格式、內(nèi)容、術(shù)語等應(yīng)符合國家和行業(yè)標準規(guī)范。二、組織管理（一）管理機構(gòu)成立醫(yī)院住院電子病歷管理委員會，由醫(yī)院院長擔任主任，分管副院長擔任副主任，成員包括醫(yī)務(wù)科、信息科、護理部、質(zhì)控辦、各臨床科室主任等。管理委員會負責全面領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)住院電子病歷管理工作，制定相關(guān)政策和制度，審議重大問題。（二）職責分工1.醫(yī)務(wù)科負責監(jiān)督、檢查住院電子病歷的質(zhì)量，組織開展病歷質(zhì)量考核評價工作。協(xié)調(diào)處理住院電子病歷管理過程中的醫(yī)療糾紛和投訴。組織醫(yī)務(wù)人員進行住院電子病歷書寫規(guī)范等相關(guān)培訓(xùn)。2.信息科負責住院電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、維護和升級，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。制定住院電子病歷數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)方案，確保數(shù)據(jù)安全。提供技術(shù)支持，解決住院電子病歷管理過程中的技術(shù)問題。3.護理部負責督導(dǎo)護理人員規(guī)范書寫護理記錄，保證護理記錄與醫(yī)療記錄的一致性。組織護理人員進行住院電子病歷護理相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。4.質(zhì)控辦對住院電子病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控，定期開展病歷質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果進行通報。分析病歷質(zhì)量存在的問題，提出改進措施和建議。5.臨床科室科主任是本科室住院電子病歷質(zhì)量的第一責任人，負責組織本科室人員學(xué)習住院電子病歷管理相關(guān)制度和規(guī)范。督促本科室醫(yī)務(wù)人員及時、準確、完整地書寫住院電子病歷，并對病歷質(zhì)量進行自查。配合醫(yī)院相關(guān)部門開展住院電子病歷管理工作的各項檢查。6.各醫(yī)療人員嚴格按照住院電子病歷書寫規(guī)范和要求，認真書寫、審核本人負責的病歷內(nèi)容。妥善保管和使用本人的數(shù)字證書等身份認證工具，確保操作的合法性和安全性。及時完成病歷的打印、歸檔等工作，并對病歷的真實性、準確性負責。三、電子病歷的創(chuàng)建與錄入（一）患者基本信息錄入1.患者辦理入院手續(xù)時，住院處工作人員應(yīng)準確采集患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、過敏史、家族史等，并及時錄入住院電子病歷系統(tǒng)。2.信息錄入應(yīng)遵循準確、完整、規(guī)范的原則，確?；拘畔⑴c患者實際情況一致。如發(fā)現(xiàn)信息有誤或不完整，應(yīng)及時與患者或相關(guān)部門核實更正。（二）醫(yī)療記錄書寫1.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在患者入院后及時完成首次病程記錄，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。2.病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫，一般患者至少3天記錄一次病程，危重癥患者應(yīng)隨時記錄。病程記錄內(nèi)容應(yīng)詳細、準確，反映患者病情的發(fā)展、變化及診療措施的調(diào)整等。3.護理記錄應(yīng)按照護理文書書寫規(guī)范，及時、準確地記錄患者的護理情況，包括生命體征、出入量、病情觀察、護理措施及效果等。護理記錄應(yīng)與醫(yī)療記錄保持一致。4.手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等。5.麻醉記錄應(yīng)由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后及時完成，記錄麻醉過程、用藥情況、患者生命體征變化等。6.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。（三）輔助檢查結(jié)果錄入1.檢查科室應(yīng)在檢查完成后及時將檢查結(jié)果錄入住院電子病歷系統(tǒng)，并保證結(jié)果準確無誤。2.錄入的檢查結(jié)果應(yīng)包括檢查項目名稱、檢查日期、檢查部位、檢查結(jié)果描述、診斷意見等。對于異常結(jié)果，應(yīng)進行重點標注，并及時通知臨床科室。（四）治療醫(yī)囑錄入1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情開具治療醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準確、清晰，包括藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等。2.醫(yī)囑錄入應(yīng)遵循醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行等流程，確保醫(yī)囑的準確性和安全性。護士應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，并及時在電子病歷系統(tǒng)中進行確認。四、電子病歷的審核與修改（一）自審與互審1.醫(yī)療人員完成病歷書寫后，應(yīng)進行自查，確保病歷內(nèi)容準確、完整、規(guī)范。2.科室內(nèi)部可組織病歷互審，由上級醫(yī)師或經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促修改。（二）上級審核1.主治醫(yī)師應(yīng)在收到下級醫(yī)師提交的病歷后24小時內(nèi)完成審核，并簽署審核意見。審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準確性、邏輯性、診療合理性等。2.科主任應(yīng)對本科室出院病歷進行終末審核，確保病歷質(zhì)量符合要求。審核合格的病歷，科主任應(yīng)簽署審核意見。（三）修改原則1.住院電子病歷原則上不得修改已歸檔的內(nèi)容。如因特殊原因確需修改，應(yīng)嚴格按照規(guī)定的程序進行。2.修改時應(yīng)在原內(nèi)容上進行劃改，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間、修改人及修改理由。修改處應(yīng)由修改人簽名確認。3.涉及診療信息修改的，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師詳細說明修改原因，并經(jīng)上級醫(yī)師審核同意。五、電子病歷的歸檔與存儲（一）歸檔時間1.患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在7個工作日內(nèi)完成病歷的整理、審核，并提交至科室病歷管理員。2.科室病歷管理員應(yīng)在收到病歷后的3個工作日內(nèi)完成病歷的裝訂、歸檔工作，并提交至醫(yī)院病案室。3.醫(yī)院病案室應(yīng)在收到科室提交的病歷后及時進行驗收、登記，并完成歸檔存儲。（二）存儲方式1.住院電子病歷采用電子存儲和紙質(zhì)存儲相結(jié)合的方式。電子病歷數(shù)據(jù)存儲于醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器，并定期進行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同介質(zhì)上，并分別存放于不同地點。2.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序進行打印、裝訂，裝入病歷夾后妥善保存于醫(yī)院病案室。病案室應(yīng)設(shè)置專門的存儲區(qū)域，確保病歷存放安全、有序。（三）存儲期限住院電子病歷和紙質(zhì)病歷的存儲期限應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。對于涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)要求進行長期保存。六、電子病歷的使用與權(quán)限管理（一）使用范圍1.醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療人員因醫(yī)療工作需要可查閱、使用住院電子病歷。查閱時應(yīng)嚴格遵守保密制度，不得泄露患者隱私。2.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部等管理部門可根據(jù)工作需要查閱住院電子病歷，用于醫(yī)療質(zhì)量控制、管理決策等工作。3.涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情況時，按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，相關(guān)部門和人員可查閱、復(fù)印住院電子病歷。（二）權(quán)限設(shè)置1.根據(jù)醫(yī)療人員的崗位職責和工作需求，設(shè)置不同的電子病歷使用權(quán)限。權(quán)限分為瀏覽、書寫、審核、修改、打印等。2.新入職醫(yī)療人員在試用期內(nèi)，一般僅具有病歷瀏覽權(quán)限。試用期結(jié)束后，根據(jù)其崗位和工作能力，由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后授予相應(yīng)的使用權(quán)限。3.高年資醫(yī)師、科室主任等可根據(jù)工作需要授予較高的電子病歷使用權(quán)限，但應(yīng)嚴格控制審核、修改等關(guān)鍵權(quán)限的授予范圍。（三）權(quán)限變更1.醫(yī)療人員崗位發(fā)生變動時，所在科室應(yīng)及時通知信息科，由信息科根據(jù)新的崗位職責調(diào)整其電子病歷使用權(quán)限。2.醫(yī)療人員因離職、退休等原因離開醫(yī)院時，所在科室應(yīng)在辦理相關(guān)手續(xù)前，通知信息科注銷其電子病歷使用權(quán)限。七、電子病歷的安全與保密（一）安全管理1.信息科應(yīng)建立健全住院電子病歷系統(tǒng)安全管理制度，加強系統(tǒng)安全防護，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊、病毒感染等安全事件的發(fā)生。2.定期對住院電子病歷系統(tǒng)進行安全檢查和維護，及時更新系統(tǒng)軟件和安全補丁，確保系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全可靠。3.加強對住院電子病歷數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)的管理，制定詳細的備份計劃，定期進行數(shù)據(jù)備份演練，確保在系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)丟失時能夠及時恢復(fù)數(shù)據(jù)。（二）保密措施1.醫(yī)院全體工作人員應(yīng)嚴格遵守保密制度，妥善保管患者住院電子病歷信息，不得泄露患者隱私。2.在查閱、使用住院電子病歷時，應(yīng)嚴格按照規(guī)定的權(quán)限進行操作，不得越權(quán)訪問。3.對于涉及患者隱私的信息，如個人身份信息、疾病診斷等，應(yīng)采取加密存儲、傳輸?shù)却胧?，防止信息泄露?.嚴禁將住院電子病歷數(shù)據(jù)拷貝到移動存儲設(shè)備或通過網(wǎng)絡(luò)傳輸至外部非授權(quán)機構(gòu)和個人。如因工作需要確需傳輸?shù)?，?yīng)按照醫(yī)院規(guī)定進行審批，并采取加密等安全措施。（三）安全事件處理1.發(fā)現(xiàn)住院電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)安全事件或數(shù)據(jù)異常時，信息科應(yīng)立即采取應(yīng)急措施，如停止系統(tǒng)運行、進行數(shù)據(jù)備份、排查故障原因等，并及時報告醫(yī)院相關(guān)部門。2.對于因安全事件導(dǎo)致的患者信息泄露或病歷數(shù)據(jù)丟失等情況，應(yīng)迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，采取補救措施，如通知相關(guān)患者、加強信息安全防護等，并按照規(guī)定及時向衛(wèi)生行政部門和相關(guān)監(jiān)管機構(gòu)報告。3.對安全事件進行調(diào)查和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。八、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)務(wù)科、信息科等部門應(yīng)定期制定住院電子病歷管理相關(guān)的培訓(xùn)計劃，組織醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括電子病歷書寫規(guī)范、系統(tǒng)操作技能、安全保密知識等。2.根據(jù)不同崗位和層次醫(yī)務(wù)人員的需求，設(shè)計分層分類的培訓(xùn)課程，確保培訓(xùn)的針對性和實效性。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、線上學(xué)習、案例分析、模擬操作等多種培訓(xùn)方式，提高醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習積極性和培訓(xùn)效果。2.定期邀請電子病歷領(lǐng)域的專家進行講座和培訓(xùn)，分享最新的管理理念和技術(shù)方法。3.鼓勵科室內(nèi)部開展電子病歷書寫經(jīng)驗交流和學(xué)習活動，促進醫(yī)務(wù)人員之間的相互學(xué)習和提高。（三）考核評價1.建立住院電子病歷管理考核評價機制，對醫(yī)務(wù)人員的電子病歷書寫質(zhì)量、系統(tǒng)操作技能、安全保密意識等進行考核評價。2.考核方式可采用定期檢查、隨機抽查、問卷調(diào)查等多種形式?？己私Y(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績效、職稱晉升等掛鉤。3.對在住院電子病歷管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個人進行表彰和獎勵，對存在問題的部門和個人進行督促整改，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。九、監(jiān)督與檢查（一）日常監(jiān)督1.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等部門應(yīng)定期對各臨床科室住院電子病歷的書寫質(zhì)量、歸檔情況等進行日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。2.信息科應(yīng)對住院電子病歷系統(tǒng)的運行情況進行實時監(jiān)控，確保系統(tǒng)正常運行，數(shù)據(jù)傳輸準確無誤。（二）專項檢查1.根據(jù)醫(yī)院管理需要，不定期開展住院電子病歷管理專項檢查。專項檢查內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范執(zhí)行情況、系統(tǒng)安全管理、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)等。2.專項檢查可采用現(xiàn)場檢查、病歷抽查、系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對等方式進行，對發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄，并形成專項檢查報告。（三）問題整改1.對于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)部門應(yīng)及時向責任科室和個人反饋