住院紙質(zhì)病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)住院紙質(zhì)病歷的管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元以及與住院紙質(zhì)病歷管理相關(guān)的工作人員。（三）管理原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保病歷管理符合要求。2.完整性原則：保證病歷資料的全面、完整，涵蓋患者診療全過(guò)程的信息。3.準(zhǔn)確性原則：病歷記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀，嚴(yán)禁虛假記錄。4.及時(shí)性原則：及時(shí)書(shū)寫(xiě)、整理、歸檔病歷，不得拖延積壓。5.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）基本要求1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。3.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。（二）住院病歷內(nèi)容1.住院病歷首頁(yè)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容準(zhǔn)確填寫(xiě)患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)及操作信息等。2.病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄等。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄包括主治醫(yī)師首次查房記錄、主治醫(yī)師日常查房記錄、主任（副主任）醫(yī)師查房記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主任（副主任）醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院1周內(nèi)完成。疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄等應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，參與討論或會(huì)診的人員應(yīng)簽名。3.體溫單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入液量等信息。4.醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。5.輔助檢查報(bào)告單包括各種檢驗(yàn)、檢查報(bào)告，結(jié)果應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄，并粘貼整齊。6.護(hù)理記錄護(hù)理人員應(yīng)按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，包括病情觀察、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)等。（三）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制1.科室應(yīng)建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量自查制度，定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)量管理組織，定期對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查評(píng)估，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不符合要求的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并督促整改。3.醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)與指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)水平。三、病歷收集與整理（一）收集要求1.患者住院期間，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，并按照規(guī)定的順序整理病歷資料。2.護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)師做好病歷資料的收集工作，確保病歷資料的完整性。3.各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)及時(shí)歸入病歷，不得丟失或遺漏。（二）整理流程1.病歷書(shū)寫(xiě)完成后，由經(jīng)治醫(yī)師按照住院病歷首頁(yè)、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄等順序進(jìn)行整理。2.將整理好的病歷資料交科室質(zhì)量控制員進(jìn)行初步審核，檢查病歷內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)格式是否規(guī)范。3.質(zhì)量控制員審核無(wú)誤后，在病歷封面簽字確認(rèn)，并將病歷送科室護(hù)士長(zhǎng)復(fù)核。4.護(hù)士長(zhǎng)復(fù)核通過(guò)后，將病歷放入科室病歷柜中妥善保管。四、病歷歸檔與保管（一）歸檔時(shí)間患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)將病歷整理歸檔。（二）歸檔流程1.經(jīng)治醫(yī)師將整理好的病歷交科室資料員。2.科室資料員核對(duì)病歷資料無(wú)誤后，在病歷歸檔登記本上登記歸檔信息，并將病歷送至醫(yī)院病案室。3.病案室工作人員接收病歷后，再次核對(duì)病歷內(nèi)容及歸檔信息，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行上架存放。（三）保管要求1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門(mén)的病案室，配備必要的保管設(shè)施，確保病歷存放安全。2.病案室應(yīng)保持適宜的溫度、濕度，做好防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等工作。3.病歷應(yīng)按照年份、科室、病案號(hào)順序排列上架存放，便于查找和管理。4.歸檔后的病歷應(yīng)妥善保管，未經(jīng)允許，任何人不得擅自查閱、復(fù)印、外借病歷。五、病歷查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚喴?guī)定1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任同意后，到病案室查閱。2.查閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得將病歷攜帶出病案室。查閱人員應(yīng)當(dāng)愛(ài)護(hù)病歷，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損。3.涉及患者隱私的內(nèi)容，查閱人員應(yīng)當(dāng)予以保密。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因正當(dāng)理由需要復(fù)印病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)病歷復(fù)印申請(qǐng)表，并提供有效身份證明。2.病案室工作人員應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容為申請(qǐng)人復(fù)印病歷，并在復(fù)印件上加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。3.復(fù)印病歷應(yīng)收取一定的復(fù)印費(fèi)用，具體標(biāo)準(zhǔn)按照物價(jià)部門(mén)核定的價(jià)格執(zhí)行。六、病歷封存與啟封（一）封存條件1.發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方對(duì)病歷資料的真實(shí)性、完整性存在爭(zhēng)議，需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行封存。2.涉及司法案件，司法機(jī)關(guān)要求封存病歷時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以配合。（二）封存流程1.醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下，由醫(yī)院病案室工作人員對(duì)病歷進(jìn)行封存。2.封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件，但應(yīng)當(dāng)保證病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3.封存病歷應(yīng)當(dāng)使用專用的病歷封存袋，在封口處貼上封條，并注明封存日期、病歷內(nèi)容、科室、患者姓名等信息。醫(yī)患雙方在封條上簽字確認(rèn)。（三）啟封規(guī)定1.病歷封存后，需要啟封的，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)，或在雙方認(rèn)可的第三方見(jiàn)證下啟封。2.啟封后的病歷應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按照本制度的要求進(jìn)行保管和使用。七、病歷銷(xiāo)毀（一）銷(xiāo)毀條件病歷的保存期限應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超過(guò)保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，可以進(jìn)行銷(xiāo)毀。（二）銷(xiāo)毀流程1.醫(yī)院病案室制定病歷銷(xiāo)毀計(jì)劃，明確擬銷(xiāo)毀病歷的范圍、數(shù)量、時(shí)間等信息。2.病歷銷(xiāo)毀計(jì)劃報(bào)醫(yī)院病案管理委員會(huì)審批通過(guò)后，由病案室組織實(shí)施銷(xiāo)毀工作。3.銷(xiāo)毀病歷應(yīng)當(dāng)采用粉碎、焚燒等安全可靠的方式進(jìn)行，確保病歷信息無(wú)法恢復(fù)。4.病歷銷(xiāo)毀過(guò)程應(yīng)當(dāng)有專人負(fù)責(zé)監(jiān)督，并做好記錄。記錄內(nèi)容包括銷(xiāo)毀時(shí)間、地點(diǎn)、病歷數(shù)量、銷(xiāo)毀方式等，監(jiān)督人員和操作人員應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)。八、病歷質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)院制定病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，從病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面進(jìn)行考核評(píng)分。2.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。病歷質(zhì)量評(píng)分達(dá)到[X]分及以上為優(yōu)秀，[X]分至[X]分為合格，低于[X]分為不合格。（二）獎(jiǎng)懲措施1.對(duì)于病歷質(zhì)量考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人，醫(yī)院給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、獎(jiǎng)金等。2.對(duì)于病歷質(zhì)量考核不合格的科室和個(gè)人，醫(yī)院視情節(jié)輕重