抗菌素藥物臨床管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)抗菌素藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌素藥物臨床使用行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于公司所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在抗菌素藥物臨床診療活動(dòng)中的管理。3.基本原則抗菌素藥物臨床應(yīng)用應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，嚴(yán)格掌握使用指征，合理選用抗菌素，避免濫用。二、組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.抗菌素管理小組成立由醫(yī)療管理部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)、感染管理部門(mén)等相關(guān)人員組成的抗菌素管理小組，負(fù)責(zé)制定和修訂抗菌素藥物臨床應(yīng)用管理制度，監(jiān)督檢查制度執(zhí)行情況，定期評(píng)估抗菌素藥物臨床應(yīng)用情況等。2.各部門(mén)職責(zé)醫(yī)療管理部門(mén)：負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌素藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，監(jiān)督臨床科室合理使用抗菌素，對(duì)不合理使用抗菌素的行為進(jìn)行糾正和處理。藥學(xué)部門(mén)：負(fù)責(zé)提供抗菌素藥物臨床應(yīng)用的技術(shù)支持，定期公布本機(jī)構(gòu)抗菌素藥物的使用情況，開(kāi)展抗菌素藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和預(yù)警，指導(dǎo)臨床合理用藥。感染管理部門(mén)：負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染情況，對(duì)抗菌素藥物使用與醫(yī)院感染的相關(guān)性進(jìn)行分析，提出預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施和建議。臨床科室：負(fù)責(zé)本科室抗菌素藥物臨床應(yīng)用的管理，嚴(yán)格按照制度規(guī)定使用抗菌素，對(duì)本科室使用的抗菌素藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決不合理用藥問(wèn)題。三、抗菌素藥物采購(gòu)與供應(yīng)管理1.采購(gòu)原則根據(jù)臨床需求和抗菌素藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)結(jié)果，合理制定采購(gòu)計(jì)劃，優(yōu)先采購(gòu)國(guó)家基本藥物目錄中的抗菌素品種，嚴(yán)格控制采購(gòu)非限制使用級(jí)以外的抗菌素藥物。2.采購(gòu)流程臨床科室根據(jù)實(shí)際需要填寫(xiě)抗菌素藥物采購(gòu)申請(qǐng)單，經(jīng)科室主任審核簽字后報(bào)藥學(xué)部門(mén)。藥學(xué)部門(mén)對(duì)采購(gòu)申請(qǐng)進(jìn)行審核，根據(jù)庫(kù)存情況和采購(gòu)計(jì)劃，確定采購(gòu)品種、數(shù)量，報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審批。采購(gòu)部門(mén)按照審批后的采購(gòu)計(jì)劃進(jìn)行采購(gòu)，確保采購(gòu)的抗菌素藥物質(zhì)量合格、供應(yīng)及時(shí)。3.供應(yīng)管理藥學(xué)部門(mén)應(yīng)建立抗菌素藥物庫(kù)存管理制度，定期盤(pán)點(diǎn)庫(kù)存，保證抗菌素藥物的合理儲(chǔ)備，避免積壓或缺貨。對(duì)新上市的抗菌素藥物，藥學(xué)部門(mén)應(yīng)及時(shí)收集相關(guān)信息，評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值和安全性，決定是否引進(jìn)使用。四、抗菌素藥物分級(jí)管理1.分級(jí)原則根據(jù)抗菌素藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌素藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)三級(jí)。非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌素藥物。限制使用級(jí)：與非限制使用級(jí)抗菌素藥物相比，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制使用級(jí)藥物使用的抗菌素藥物。特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌素藥物。2.分級(jí)使用管理非限制使用級(jí)抗菌素藥物：臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和病情開(kāi)具非限制使用級(jí)抗菌素藥物處方。限制使用級(jí)抗菌素藥物：患者病情需要使用限制使用級(jí)抗菌素藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。特殊使用級(jí)抗菌素藥物：患者病情需要使用特殊使用級(jí)抗菌素藥物時(shí)，應(yīng)具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽名。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。3.越級(jí)使用管理因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌素藥物。越級(jí)使用應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。五、抗菌素藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與預(yù)警1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)定期收集、分析本機(jī)構(gòu)抗菌素藥物使用情況，包括使用品種、數(shù)量、金額、使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等。監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原菌種類(lèi)及耐藥情況等。2.監(jiān)測(cè)方法藥學(xué)部門(mén)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等信息技術(shù)手段，定期提取抗菌素藥物使用數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。感染管理部門(mén)通過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，收集醫(yī)院感染相關(guān)信息，進(jìn)行分析和反饋。3.預(yù)警機(jī)制根據(jù)抗菌素藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)結(jié)果，建立預(yù)警機(jī)制。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)出預(yù)警：某一抗菌素藥物使用率、使用強(qiáng)度異常升高。某一病原菌耐藥率超過(guò)規(guī)定閾值。醫(yī)院感染發(fā)病率上升或出現(xiàn)聚集性醫(yī)院感染事件。預(yù)警發(fā)出后，相關(guān)部門(mén)應(yīng)及時(shí)采取措施，如組織專(zhuān)家會(huì)診、調(diào)整用藥方案、加強(qiáng)培訓(xùn)等，以控制不合理用藥情況。六、抗菌素藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)制定年度抗菌素藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容抗菌素藥物臨床應(yīng)用的法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。抗菌素藥物的藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、不良反應(yīng)等。細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)與控制知識(shí)。臨床合理用藥案例分析。3.培訓(xùn)方式定期組織內(nèi)部培訓(xùn)講座，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課。開(kāi)展病例討論、學(xué)術(shù)交流等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的臨床用藥水平。利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、遠(yuǎn)程教育等手段，提供在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。4.培訓(xùn)考核對(duì)參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案，作為職稱(chēng)晉升、崗位聘任等的重要依據(jù)。七、抗菌素藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查抗菌素管理小組定期對(duì)各臨床科室抗菌素藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括：抗菌素藥物使用管理制度的執(zhí)行情況?？咕厮幬锓旨?jí)管理的落實(shí)情況?？咕厮幬锸褂玫暮侠硇裕ㄓ盟幹刚鳌⒂梅ㄓ昧?、聯(lián)合用藥等?？咕厮幬锊涣挤磻?yīng)的監(jiān)測(cè)與報(bào)告情況。檢查可通過(guò)查閱病歷、處方、醫(yī)囑等資料，現(xiàn)場(chǎng)查看患者用藥情況等方式進(jìn)行。2.考核評(píng)價(jià)建立抗菌素藥物臨床應(yīng)用考核評(píng)價(jià)體系，對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己酥笜?biāo)包括抗菌素藥物使用率、使用強(qiáng)度、合理用藥率、細(xì)菌耐藥率控制情況等。考核評(píng)價(jià)結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)合理使用抗菌素藥物成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)不合理使用抗菌素藥物的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。3.處罰措施對(duì)違反本制度規(guī)定，濫用抗菌素藥物的醫(yī)務(wù)人員，視情節(jié)輕重給予警告、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)等處罰。對(duì)因不合理使用抗菌素藥物導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的科室和個(gè)人，依法依規(guī)追究相應(yīng)責(zé)任。八、抗菌素藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.監(jiān)測(cè)職責(zé)臨床科室醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)觀察患者使用抗菌素藥物后的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告。藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)收集、整理和分析抗菌素藥物不良反應(yīng)報(bào)告，定期向抗菌素管理小組匯報(bào)。感染管理部門(mén)協(xié)助開(kāi)展抗菌素藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，分析不良反應(yīng)與醫(yī)院感染的關(guān)系。2.報(bào)告程序醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)抗菌素藥物不良反應(yīng)后，應(yīng)立即填寫(xiě)《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》，向本科室主任報(bào)告?？剖抑魅螌徍撕螅皶r(shí)上報(bào)藥學(xué)部門(mén)。藥學(xué)部門(mén)對(duì)報(bào)告進(jìn)行審核、分析，屬于新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)當(dāng)?shù)厮幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，并同時(shí)報(bào)告本機(jī)構(gòu)主管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)。