第五章急診診斷、鑒別診斷與處理第一節(jié)急診診斷

急性診斷

出血性腦血管病和缺血性腦血管病是急診臨床常見的疾病，由于腦組織對缺血非常敏感，患者通常病情危重，早期就容易出現(xiàn)并發(fā)癥等特點(diǎn)，應(yīng)該盡快完成必要的檢查、作出正確診斷、及時(shí)進(jìn)行治療。

第一頁，共三十五頁。(一)：病史采集和體格檢查：1、盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗。2、臨床病史仍然是診斷最重要的依據(jù)。注意發(fā)病形式，發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、低血糖、癲癇等臨床表現(xiàn)可能與卒中相混淆的疾病病史。3、卒中主要依靠臨床診斷，在大多第二頁，共三十五頁。數(shù)情況下，臨床診斷比較容易，也比較可靠。但是對于年輕人，病史不太清楚，或者臨床表現(xiàn)不太典型時(shí)，比方幾天內(nèi)漸進(jìn)起病，不明原因的發(fā)熱，嚴(yán)重的頭痛或者有顱內(nèi)壓高的病癥和體征，診斷應(yīng)該慎重。(二)對急診患者的診斷首先要明確：1、是卒中還是其它疾病引起患者的病癥；第三頁，共三十五頁。2、是那一類型的卒中，是出血性還是缺血性卒中3、缺血性卒中者是否有溶栓治療指征。(三)神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)該要明確腦受累部位；(四)卒中是否引起軀體或者神經(jīng)系統(tǒng)其它并發(fā)癥；

(五)鑒別診斷要注意排除：腦外第四頁，共三十五頁。外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥、腦靜脈系統(tǒng)疾病、功能性疾病，以及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的腦局部病變。(六)所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦的影像學(xué)(CT／MRl)檢查，觀察有無腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，排除其它原因引起的卒中綜合癥，第五頁，共三十五頁。除非有其他原因不能檢查或者患者條件不允許搬動(dòng)；〔七〕如有下情況，應(yīng)該緊急進(jìn)行腦的影像學(xué)(CT／MRl)檢查：1、意識(shí)水平下降；2、不明原因的病癥加重或者波動(dòng)；3、視乳頭水腫，頸項(xiàng)強(qiáng)直，或者發(fā)熱；4、起病時(shí)有嚴(yán)重的頭痛；第六頁，共三十五頁。5、起病前有外傷史；6、溶栓或者早期抗凝指征；7、有抗凝史或者能看出的出血傾向。(八)腦梗死患者進(jìn)行抗凝、溶栓之前或者腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療之前必須要進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)(CT／MRl)檢查。(九)建立常規(guī)的上級(jí)醫(yī)生巡視制度，由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和卒中知識(shí)的醫(yī)第七頁，共三十五頁。生核查診斷。(十)應(yīng)該注意檢查患者的心血管狀態(tài)。(十一)胸部X線檢查不必作為入院的常規(guī)檢查工程，除非有特別的指征。(十二)要是CT正常，卒中診斷不肯定，在有條件的地方應(yīng)該進(jìn)行MRI檢查。尤其是患者有腦干、小腦病癥或者需要排除陳舊出血時(shí)，建議檢第八頁，共三十五頁。檢查MRI。(十三)有大腦半球TIA的患者也要進(jìn)行腦的影像學(xué)(CT／MRl)檢查，以排除動(dòng)靜脈畸形、硬膜下血腫或者腫瘤等其它病因。卒中患者急診分流：(一)診斷卒中后應(yīng)該盡快將患者送到卒中單元、由專門治療腦卒中的病房或者醫(yī)生治療。第九頁，共三十五頁。(二)缺血性卒中發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于3小時(shí)，確實(shí)排除了腦出血后，可以考慮組織纖溶酶元激活物(tPA)或者尿激靜脈溶栓治療，但是要在有一定經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的中心進(jìn)行。(三)大面積腦出血、，蛛網(wǎng)膜下腔出血可以考慮外科或者介入治療。第二節(jié)急診處理腦卒中是急癥概念應(yīng)當(dāng)引起各方面第十頁，共三十五頁。的重視，有關(guān)的醫(yī)生、護(hù)士、放射科、檢驗(yàn)室和藥房工作人員應(yīng)該快速行動(dòng)，一方面進(jìn)行診斷安排和評(píng)價(jià)，一方面搶救生命和做好溶任及其他治療準(zhǔn)備。一、急診處理原那么：(一)盡快完成急診CT，診斷明確后病情允許著盡快分送卒中單元、神經(jīng)內(nèi)科、外科或介入病房。第十一頁，共三十五頁。(二)發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)的缺血性腦卒中患者無禁忌者，應(yīng)盡快靜脈僮用rt-PA溶栓(方法見第6章)。無rt-PA時(shí)可考慮靜脈使用尿激酶，應(yīng)限于有條件的單位并嚴(yán)格掌握指征。(三)對發(fā)病3小時(shí)后、6小時(shí)內(nèi)無禁忌癥的缺血性腦卒中患者可考慮靜脈使用尿激酶，假設(shè)為大腦中動(dòng)脈阻塞，有條件的單位可考慮進(jìn)行前尿第十二頁，共三十五頁。激酶動(dòng)脈溶栓(方法見第6章)(四)病情嚴(yán)重、生命體征不穩(wěn)定、不能轉(zhuǎn)運(yùn)者應(yīng)在急診室搶救，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入病房。二、急診處理措施：卒中的并發(fā)癥雖可發(fā)生在病程的任何階段，但研究發(fā)現(xiàn)最常風(fēng)于病后第一個(gè)24小時(shí)-48小時(shí)。病情嚴(yán)重患者在院前和急診室的緊急處理措施第十三頁，共三十五頁。如下：(各類型腦卒中的治療請參見第六章，并發(fā)癥的處理請參見第七章)(一)氣道和呼吸根本的生命支持是腦卒中患者急診處理關(guān)鍵的第一步。l、確?；颊叩臍獾劳〞扯鄶?shù)情況不需氣管插管或機(jī)械通氣，但大面積腦損傷所致意識(shí)障礙或腦第十四頁，共三十五頁。卒中引起的嚴(yán)重延髓功能障礙及繼發(fā)于急性腦卒中的癲癇友作，需要考慮氣合插管以保障通氣。2、顱內(nèi)出血、腦干或小腦梗死常有嘔吐或上消化道出血，應(yīng)及時(shí)吸出哎吐物，保持氣道通暢，預(yù)防吸入性肺炎。3.對缺氧者應(yīng)提供氧氣吸入,但血氧飽和度正常者不必吸氧。必要時(shí)應(yīng)第十五頁，共三十五頁。輔以機(jī)械通氣。(二)顱內(nèi)壓增高及占位效應(yīng)多葉梗死或顱內(nèi)大量出血是嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的高危患者。高顱壓通過降低腦血流血流和腦灌注壓加重腦缺血。大面積半球梗死患者顱內(nèi)高壓的開展時(shí)間為2-4天。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及視乳頭水腫，一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散第十六頁，共三十五頁。大。腦影像學(xué)檢查(CT／MRl)可以幫助發(fā)現(xiàn)腦卒中所致的占位效應(yīng)或腦積水。由于這些檢查有助于治療決策，如腦室引流的選用，應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行。腦卒中后顱內(nèi)高壓的處理主要包括預(yù)防和緊急治療兩個(gè)方面。1、預(yù)防性措施(1)適當(dāng)拾高床頭和升高患者以利于第十七頁，共三十五頁。加快靜脈回流；(2)適當(dāng)限制液體量(約1.5～2.0L/d)；(3)防止使用低滲溶液，如5％葡萄糖；(4)處理發(fā)燒、低氧和高碳酸血癥。(5)止吐、止痛、鎮(zhèn)靜、控制焦慮和不安。2、緊急治療性措施(1)20％甘露醇0.5g／Kg靜脈滴注，20-30分鐘滴完。必要時(shí)0.25g/kg每隔4-6第十八頁，共三十五頁。小時(shí)一次。通常每日最大量是2g/kg，注意補(bǔ)液。(2)靜脈給予速尿20-40mg。(3)監(jiān)測顱內(nèi)壓。(4)氣管插管以保持氣道通暢和實(shí)施過度通氣，降低動(dòng)脈血PaC02，目標(biāo)水平是25-30mmHg。(5)對繼發(fā)性腦積水者，可在腦室內(nèi)放置導(dǎo)管引流腦脊液。第十九頁，共三十五頁。(6)不推薦使用皮質(zhì)類固醇激素(地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍)。(7)外科手術(shù)：請外科會(huì)診，對有適應(yīng)癥者可行相應(yīng)的血腫去除術(shù)；梗死腦組織切除；大骨瓣減壓術(shù)等。(三)心臟并發(fā)癥(包括心律失常)所有疑為腦卒中患者的初期觀察均包括心電監(jiān)護(hù)。如果觀察到嚴(yán)重的心律失常飛病理性Q波、R波缺失、第二十頁，共三十五頁。ST段抬高或下壓、QT間期延長、負(fù)性T波、異常U波、竇性心動(dòng)過緩、室上性心動(dòng)過速、室上性期前收縮、心房纖顫、竇房阻滯、房室別離廠室性心律；單或多灶性室早、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)或顫抖等)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理，請心臟科醫(yī)師會(huì)診〔詳見第七章)。(四)高血壓或低血壓第二十一頁，共三十五頁。1、高血壓

多數(shù)患者腦卒中發(fā)生后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓升高。原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)。高血壓可能是腦保持足夠灌注壓的一種代償機(jī)制。突然的血壓降低可能使神經(jīng)體征惡化。急性腦卒中的血壓在什么程度為“過第二十二頁，共三十五頁。高〞尚缺乏研究依據(jù)，用什么措施處理血壓變化效果最好也無依據(jù)。血壓處理原那么的共識(shí)性意見為：(1)降血壓不應(yīng)太急、頻繁監(jiān)測血壓更加重要。一般來說，腦卒中發(fā)生幾小時(shí)后動(dòng)脈血壓會(huì)自動(dòng)下降。對持續(xù)性升高的動(dòng)脈血壓應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)處理。(2)缺血性卒中需立即降壓的指征是第二十三頁，共三十五頁。收縮壓>220mmHg，或平均動(dòng)脈壓>130mmHg。需要緊急降血壓的其他情況有急性心肌梗死、急性腎功能衰竭、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。溶栓者血壓的處理應(yīng)較積極。(3)由于嚴(yán)重的高血壓可能使顱內(nèi)出血惡化，對出血性腦卒中血壓的處理通常比對缺血性腦卒中更積極。(4)需要藥物降壓時(shí)，最好口服用藥，第二十四頁，共三十五頁。重新使用腦卒中發(fā)生前已經(jīng)使用的降壓藥。藥物應(yīng)該起效快，半衰期短。以便當(dāng)血壓下降引起神經(jīng)病癥和體征惡化時(shí)藥物的降壓作用可以很快消失。建議：(1)密切監(jiān)測血壓。(2)處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐，鎮(zhèn)靜、止痛、止吐。

第二十五頁，共三十五頁。(3)處理增高的顱內(nèi)壓。(4)經(jīng)2、3項(xiàng)處理后血壓仍持續(xù)升高者可考慮降壓，但不宜過快過低，需慎重進(jìn)行，緩慢逐漸降壓。(5)應(yīng)盡可能口服用藥，重新服用卒中前有效的降壓藥。目標(biāo)是卒中后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎降壓約15％。緊急情況下應(yīng)使用非腸道給藥。(6)防止使用強(qiáng)作用的長效降壓藥物第二十六頁，共三十五頁。(如舌下含服硝苯地平)。

(7)腦出血的血壓處理參見(8)。(8)適合溶栓治療者,可使用拉貝洛爾降血壓，方法如下：如果患者正在接受溶栓治療，應(yīng)密切監(jiān)測血壓。當(dāng)收縮壓在180-230mndlg或舒張壓在105-120mmHg時(shí)靜脈推注拉貝洛爾10mg(不少于1-2分鐘)，10-20分鐘第二十七頁，共三十五頁。后可重復(fù)或加倍給藥，最大劑量150mg；當(dāng)收縮壓>230mmHg，或舒張壓在12l-140mmHg時(shí)，用拉貝洛爾同上，假設(shè)無效，可靜脈滴注硝普鈉0.5-20ug/Kg/min；當(dāng)舒張壓>140mmHg時(shí)，靜脈滴注硝普鈉。2、低血壓首先要補(bǔ)充血容量，可用等滲鹽水或第二十八頁，共三十五頁。膠體補(bǔ)液。如果血容量缺乏得到糾正后，血壓仍低，尤其收縮壓<90mmhg，可用升壓藥，如：多巴胺、去甲腎上腺素或去氧腎上腺素等。(五)上消化道出血大量腦出血的患者常因下丘腦受累致急性胃粘膜病變而出現(xiàn)上消化道出血，預(yù)示病情嚴(yán)重，其嘔吐物可影響呼吸道的通暢而引起窒息。第二十九頁，共三十五頁。主要表現(xiàn)為嘔吐咖啡色液體，或柏油樣大便，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血壓和血紅蛋白下降。建議：1、側(cè)臥位以便嘔吐物流出，吸出嘔吐物防止窒息。2、止血：靜脈注射或滴注洛賽克40mg：也可靜脈滴注雷尼替丁或法莫替丁。第三十頁，共三十五頁。3、必要時(shí)輸血。(六)低血糖和高血糖顯著增高的血糖預(yù)示著急性腦卒中結(jié)局不良。高血糖可能是隱匿型糖尿病的表現(xiàn)或繼發(fā)性應(yīng)激反響。對血糖增高超過兒11.1mmol/L(200mg/dl)者，可給胰島素(詳見第七章)。低血糖可表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)病癥，如肢體癱瘓而誤診為腦卒中，可給以補(bǔ)充血糖治療。第三十一頁，共三十五頁。(七)癲癇發(fā)作5％的腦卒中并發(fā)癲癇，最常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血或繼發(fā)于栓塞的皮層梗死。對癲癇頻繁發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)者應(yīng)給予苯二氮卓類，如靜脈使用安定。(詳見第七章)。(八)發(fā)熱發(fā)熱常提示有并發(fā)癥(如吸入性肺炎)或?yàn)楦腥拘阅X卒中(如心內(nèi)膜炎)。顱第三十二頁，共三十五頁。內(nèi)出血者常因繼發(fā)于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受